桂枝汤类方在儿科中的应用举隅 *

任 琳 王明月 施会山 赵 雪

（1.山东中医药大学硕士研究生2019级，山东 济南 250000；2.山东中医药大学第二附属医院儿科，山东 济南 250000；3.山东中医药大学研究生处学位办，山东 济南 250000；4.山东中医药大学博士研究生2022级，山东 济南 250000）

《伤寒论》出自医圣张仲景，被后世誉为“方书之祖”。其中的桂枝汤临床应用广泛，仅在《伤寒论》中出现的由其变化而来的类方就有20余首，被柯韵伯称为“仲景群方之冠”。桂枝汤类方是调和营卫阴阳的基础方剂，其应用病机是营卫阴阳失和。

关于营卫失和，姜佐景在《经方实验录》中提到：“一言以蔽之，胃肠虚寒，血运不畅而已”。脾胃为后天之本，运化水谷精微而成营卫二气，又为气血生成之源，同时也是四脏之气升降之枢纽。然于小儿，受其脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足等生理特点影响，邪气易影响脾胃，导致脾胃化源不足，更易出现营卫失和的症状。因此历代医家治小儿疾病多注意顾护脾胃，例如傅延龄教授认为小儿患病常与肺、脾、肾三脏不足有关，并以脾为中心。同时傅延龄教授注重桂枝汤在儿科的应用，认为桂枝汤恰合小儿病本虚标实之特点，故桂枝汤类方在儿科临床中有广泛的应用［1］。现代药理学研究［2］表明，桂枝汤对实验动物的汗腺分泌、体温、免疫功能、胃肠蠕动及血压有双向调节作用，同时还具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏、镇痛、降血糖及保护心血管等药理作用。

1 桂枝汤的应用

方见《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

原文中讲述了桂枝汤证的病机和证候特点，其中“阳浮而阴弱”是本条重点，既是说太阳中风证的脉象特点，也点明了病机，即营卫失调。故桂枝汤除了作为治疗外感风寒表虚证的基础方之外，还是调和营卫、阴阳的代表方，这就奠定了它变化多端、治疗广泛的基础。柯韵伯评价桂枝汤为“乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。原方为桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。方中君以味辛甘性温之桂枝，助阳通脉，解肌发表；臣以酸收之芍药，益阴敛营；二者等量相伍，为调和营卫之基础构架。姜佐景在《经方实验录·桂枝汤证》中讲“收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意，发散更非不复之谓”。佐以辛温之生姜、味甘温性之大枣，补脾和胃，亦可调和营卫。炙甘草调和诸药，又与桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营。

1.1 反复外感江育仁教授认为反复外感的病机“不在邪多，而在正虚”，并提出了以调和营卫为主的基本治则［3］。而调和营卫的基础方剂就是桂枝汤。任勤教授曾治一名2岁体虚感冒男童，该患儿体虚易感，4个月内反复感冒，就诊时症见咳嗽痰多，无发热，无鼻塞流涕，多汗，纳可，大便偏干，2 日一行；舌红苔白，指纹紫。施以桂枝汤加味治疗，方药：桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁10 g，厚朴10 g，桔梗10 g，前胡10 g，枳壳10 g，紫苏叶10 g，黄芩片10 g，瓜蒌10 g，川贝母10 g，炙甘草6 g。4 剂，水煎取汁200 mL，早、中、晚分服。4 剂尽，症状明显好转，咳嗽减轻，痰少，出汗较前减少，大便稍干，1日一行。同方再服3剂，患儿痊愈［4］。

1.2 长期发热小儿生理特点为脏腑娇嫩，形气未充。王文兰［5］认为小儿有病于内，必形于外，即内脏功能失和必多表现于外，因此一旦发病，常表现为营卫失和、阴阳失调之发热症状。在临床中多应用桂枝汤治疗多种发热，如疳积发热、哮喘发热、乳蛾发热、乳积发热等，往往应验，效果显著。陈蓓华等［6］认为长期低热的诸多原因中，多见气虚而致营卫失和；认为其多与“小儿脾常不足”的生理特性相关，故在辨明病机后，用桂枝汤治疗长期低热得心应手。

1.3 过敏性相关疾病

1.3.1 过敏性咳嗽阮凤等［7］将过敏性咳嗽患儿随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组予以加味桂枝汤治疗，对照组予以硫酸沙丁胺醇片和酮替芬治疗。1个疗程后，治疗组的总有效率为96.67%，对照组为86.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），得出结论，加味桂枝汤治疗过敏性咳嗽有确切效果。陆青［8］临床应用桂枝汤合玉屏风散治疗过敏性咳嗽50 例，其中年龄最小者9 岁；显效38例，好转8例，无效4例；总有效率为92%，效果满意。

1.3.2 过敏性鼻炎刘学［9］将过敏性鼻炎患儿随机分为观察组和对照组，各55 例。对照组口服开瑞坦糖浆，观察组口服开瑞坦糖浆联合加味桂枝汤。1 个疗程后，结果显示，应用加味桂枝汤的观察组效果明显高于对照组，复发率显著低于对照组。

1.3.3 风疹张士卿［10］受其老师于己百老先生的影响，认为“古方治今病，必须师其意，循其法，而不泥其方”。曾治疗一名5岁风疹女童，症见突发全身瘙痒，起风团疙瘩，色不深红，痒甚则心烦难寐，纳眠二便尚可；舌淡红、苔薄白，脉浮稍数，曾服马来酸氯苯那敏片不效。施以桂枝汤加味，方药：桂枝6 g，炒白芍10 g，生姜3 片，大枣5 枚，炙甘草6 g，蝉蜕6 g。3 剂尽，诸症尽除。张士卿教授认为，本案病机系营卫不和，故用桂枝汤调和营卫，为“随证治之”。

1.3.4 瘾疹郑启仲教授曾治疗一名10岁女童，患儿于阴雨天始发瘾疹，症见面白少华，全身风团累累，色淡红，多于遇冷时加重，得暖则减，舌淡红、苔白，脉缓，大便3 日一行。曾用抗过敏药与中药治疗，始终未愈。施以桂枝汤加味，方药：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大枣5 枚，甘草6 g，何首乌15 g，当归15 g，胡麻仁30 g，地肤子15 g，防风10 g，石菖蒲10 g，远志10 g。水煎服，3 剂尽，风团尽消，后又尽3 剂，效佳，续减量服7 剂，未再复发。郑启仲教授认为，患儿经久不愈，非因风之过，而责于营卫不和［11］。

1.4 哮喘许灶林［12］将58 例咳嗽变异性哮喘患儿随机平分为干预组和常规组，常规组予以常规治疗，干预组在常规组的基础上联合桂枝汤加减治疗。结果显示，干预组的总有效率显著高于常规组（P＜0.05），症状改善程度亦显著高于常规组（P＜0.05）。任勤教授亦有治疗哮喘的相关病案，辨证符合营卫失和，即用桂枝汤加减［4］。

1.5 腹泻郑德明［13］认为小儿脾常不足，外感、饮食不节等均易损伤脾胃而致泄泻，法宜化气和阴阳，宜服桂枝汤。曾治疗一名6 岁男孩，于感冒后饮食不节而损伤脾胃，症见腹泻，每天2～3次，乏力，纳差；苔白微腻，脉缓弱，少增饮食则腹泻加重。施以桂枝汤加白术，方药：桂枝6 g，白芍6 g，白术6 g，生姜6 g，大枣10 g，炙甘草3 g。服4剂而愈。

1.6 厌食症因小儿脾常不足，营卫不和，易引起厌食症，投桂枝汤亦有良效。刘晓红［14］用桂枝汤治疗小儿厌食症往往验效，她认为小儿厌食症多责之于脾胃虚弱或食滞肠胃，易出现营卫不和。

2 桂枝加葛根汤方的应用

方见第14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出无风者，桂枝加葛根汤主之”。

张锡纯《医学衷中参西录》言：“是以太阳之病兼有阳明者，此乃太阳入阳明之渐也，桂枝加葛根汤所主之病是也”“桂枝加葛根汤是治太阳兼阳明之有汗者”。桂枝加葛根汤系太阳中风证兼见项背强紧之加减方，以桂枝汤解肌调营卫，以葛根宣通经络之气，兼之可鼓舞胃中津液以止消渴。

2.1 感冒胥丹桂［15］曾治疗一名4岁女童，典型的桂枝加葛根汤方证，症见恶寒，头痛，颈部紧痛，微汗；舌淡红、苔薄白，脉浮紧。方药：桂枝5 g，白芍10 g，炙甘草5 g，生姜2片，大枣10 g。1剂轻，3剂而愈，效甚。

2.2 泄泻廖芳菊［16］认为，脾为营卫化生之源，小儿脾常不足，是故卫表不固者相对较多，故临床中太阳中风较之太阳伤寒更为多见。因此，当风寒邪气侵袭，脾胃运化失常，脾不升清，则出现泄泻；中风为主者，则应用桂枝加葛根汤以调和营卫、解表散寒，兼之葛根有升阳生津之功，升举清阳之气以止泻，生津以顾护损伤的津液。此法应用于临床效果极佳。

3 桂枝加厚朴杏子汤方的应用

方见《伤寒论》第43 条和第18 条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之”“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”。

此方乃桂枝汤加厚朴、杏仁而成，系在桂枝汤证的基础上出现喘证而作，黄元御在《伤寒悬解》中讲：“平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加朴、杏，降逆而破壅也”。

王有鹏认为第18 条为急则治其标的权宜之计，因此，临床对于外感风寒，或营卫不和，或正气不足而兼有咳喘，有汗，脉浮缓而无明显热象者，均可用桂枝加厚朴杏子汤。该方于儿科中常用于太阳中风兼咳喘、自汗（虚汗）兼咳喘、心悸兼咳喘者，往往应验［17］。

4 桂枝加附子汤方的应用

方见第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。

太阳病本应发汗，但发汗太过，则漏汗不止，故加用附子以固之。

徐世军等［18］认为，汗证常见于5 岁以下的小儿，因小儿形气未充，体质不强，易于表腠开泄、汗出过多而伤及津液。曾治疗一名5 岁男儿，体虚易感，患流感而经西药抗菌消炎后，症见体温37.2 ℃，自觉发热，恶风畏寒，心中不适，汗漏不止，头汗尤多；精神欠佳，纳呆，鼻微塞，无咳；舌淡红，脉浮大无力。施以桂枝加附子汤加味，方药：桂枝9 g，炒白芍9 g，生姜3 片，大枣10 g，炙甘草4 g，盐附片6 g，藿香梗6 g，川厚朴4 g。进2剂则诸症大减，再2剂而痊愈。

5 柴胡桂枝汤方的应用

方见第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。

本条可分为2部分，即“发热、微恶寒、支节烦疼、外证未去”之太阳证，和“心下支结”之少阳证，故此方为桂枝汤与小柴胡汤之合剂。

5.1 急性上感李燕宁曾治疗一名7 岁患儿，受凉后发热，自服感冒清热颗粒，热退复升；症见低热，午后热潮，如疟状，无寒战，微汗出，偶咳少痰，鼻塞流涕，头晕微痛；舌淡红、苔薄白，咽淡红，脉弦细。施以柴胡桂枝汤加减，方药：柴胡24 g，黄芩、党参各15 g，清半夏、桂枝、白芍、僵蚕、蝉蜕、牛蒡子各9 g，甘草6 g。水煎服，尽4剂而愈［19］。本案谨守柴胡桂枝汤的病机，典型的太少两感于寒。

5.2 咳嗽农志飞认为小儿因其生理特点，外邪侵袭时，“太阳受病，极易传变于半表半里，或外邪直中少阳，故小儿感受外邪，病位易在少阳，居半表半里”［20］。故而常用柴胡桂枝汤治疗小儿病证，往往临床效果极佳。曾治疗一名5 岁女孩，患儿症见咳嗽，有痰不易咳出，每于凌晨1 点咳嗽加重，喉间痰鸣，咳甚呕吐，鼻塞流清涕，纳差，眠不安；舌红、苔薄黄，脉浮弦。施以柴胡桂枝汤加减，方药：柴胡8 g，黄芩5 g，清半夏5 g，五味子5 g，干姜5 g，炙甘草5 g，细辛3 g，茯苓10 g，桂枝5 g，白芍5 g，桑白皮5 g，陈皮3 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g。尽5剂而愈。

5.3 腹痛陈华［21］认为小儿脾胃薄弱，邪气易伤及脾胃，而出现胃脘痛兼见外感表证，恰与柴胡桂枝汤证相合，此类胃脘痛运用柴胡桂枝汤疏解表邪，理气和胃，疗效良好。

5.4 荨麻疹盛丽先教授认为小儿阴阳两气均不足，感邪后易虚实寒热错杂，常需用和法，而柴胡桂枝汤是和法的代表方剂之一，故在临床中广泛应用本方，而不拘于太少两感。曾治疗一名4 岁儿童，患儿反复出现荨麻疹2 个月，症见动辄出汗，反复出现全身风团块状或条索状、红色斑片状皮疹，瘙痒明显，遇风加重，经抗过敏西药治疗后皮疹有所消退，然停药后即出；舌黯红、苔薄白，脉细。施以柴胡桂枝汤加味：柴胡、黄芩、桂枝、甘草、蝉蜕各5 g，白芍、太子参、防风、荆芥、当归、蒺藜各6 g，大枣9 g，姜半夏3 g。尽7剂皮疹消退，后随症加减治疗2周，未再复发［22］。

6 小结

董延瑶曾言：“我们在读仲景书时，首先要透其艺术精神，熟谙其方药运用之妙，然后才能娴其精奥，应机知变。以桂枝汤来说，其变化之多，应用之广，确非深入细味，狠下功夫，实难望其项背”［23］，深刻地说明了桂枝汤的深奥多变，亦说明桂枝是可以用“活”的。目前临床对桂枝汤类方的应用还有很大的研究空间，桂枝汤既能够解肌发表，作为解表剂，又能调和营卫，作为和解剂，其中的现代病理、药理原理尚未完全研究清楚；桂枝汤类方在成人中的应用更为广泛，在儿科是否有更多的应用未被发掘？现今对桂枝汤类方的应用大多或遵循对症治疗，或遵循方病对应，反而去《伤寒论》中六经辨证远已，是否运用桂枝汤类方时回归六经辨证更加准确，方以更加广泛？这些问题都需要后续的研究证明。