龙胆泻肝汤联合甲强龙冲击治疗球后视神经炎的效果和安全性观察

朱建军，艾衍良，贺俊

（成武县人民医院眼科，山东菏泽 274200）

球后视神经炎属眼部病变，多因球后眶内段中央部位的视盘黄斑束纤维、鞘膜及周围神经纤维束被侵犯所致，可引起色觉障碍、视野受损、眼痛、视物模糊不清等症状，严重影响患者的日常生活[1]。药物是临床治疗球后视神经炎的最常用手段，既往西医多使用糖皮质激素药甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠），虽可取得一定疗效，但同时也会产生较多副作用，且停药后远期复发风险较高，需与其他治疗手段联合，达到标本兼治的目的[2]。 祖国医学根据球后视神经炎症状表现，将其归为“暴盲”“青盲”等范畴，认为该病是因为肝失疏泄，肝气郁久化热，侵犯肝经所致，临床治疗应当遵循清热泻火、清利肝经之原则。 龙胆泻肝汤属清热中药制剂，具有清泻肝胆实火的功效[3]。 基于此，本研究选取成武县人民医院2020 年10 月—2022 年9 月收治的108 例球后视神经炎患者为对象，探究龙胆泻肝汤联合甲强龙冲击治疗的效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取成武县人民医院眼科收治的球后视神经炎患者108 例为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（n=54）及观察组（n=54）。 对照组中男28 例，女26 例；年龄28～53 岁，平均年龄（41.26±7.17）岁；病程5～32 d，平均病程（15.46±2.23）d；左眼30 例，右眼24 例。观察组中男29 例，女25 例；年龄29～55 岁，平均年龄（41.43±7.22）岁；病程3～35 d，平均病程（15.47±2.25）d；左眼29 例，右眼25 例。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经院医学伦理委员会审批通过。

诊断标准：西医诊断标准参照2014 年版《视神经炎诊断和治疗专家共识》[4]，结合视功能检查、眼底及视野检查、影像学检查确诊；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]， 辨证分型为肝火亢盛证型，苔黄，舌质红，脉弦数。

纳入标准：与中西医诊断标准相符；无过敏史；单侧患病； 患者对本研究内容知情同意并签署知情同意书。

排除标准：严重眼底病变；糖尿病、高血压；免疫缺陷；眼部外伤史、手术史；肝、肾功能不全；良恶性肿瘤；怀孕女性与哺乳者；精神病。

1.2 方法

对照组采用甲强龙冲击治疗。给予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV，国药准字HJ20170199，规格：500 mg）500 mg，与0.9%氯化钠溶液500 mL 混合均匀后静脉滴注，1 次/d。7 d后给予患者甲泼尼龙片（天津金耀药业有限公司，国药准字H20020224，规格：4 mg/片）口服，20 mg/次，3 次/d；第7～14 天递减用药量至16 mg/次，3 次/d； 第15～21天递减至12 mg/次，3 次/d；第22～28 天递减至8 mg/次，3 次/d；第29～36 天递减至4 mg/次，2 次/d；第35～60 天递减至4 mg/次，1 次/d。 共治疗2 个月，期间根据患者需要补钾、补钙、补充维生素、补充能量合剂、应用胃黏膜保护剂、抗感染、止痛等。

观察组在对照组基础上采用龙胆泻肝汤治疗。组方：当归12 g、车前子12 g、柴胡12 g、生地10 g、栀子9 g、泽泻9 g、黄芩9 g、龙胆草6 g、生甘草6 g。 随证加减：目赤疼痛，加赤芍10 g、丹皮9 g；排便不畅、口苦咽干，加大黄10 g；眼部分泌物多，加蒲公英10 g、败酱草10 g、连翘9 g。 1 剂/d，全方用清水浸泡30 min后大火煮沸，再转文火慢熬1～2 h，早晚温服，150 mL/次，共服用2 个月。

1.3 观察指标

（1）视功能恢复优良率。 治疗后，患者眼部异物感、流泪、发红等症状消失，无分泌物，视力≥1.0 或较治疗前升高≥4 行，视为优；患者眼部症状缓解，分泌物减少，视力较治疗前升高2～3 行，视为良；患者眼部症状无变化，视力未升高或升高1 行、或继续加重，视为差[6]。 优良率=（优+良）/总例数×100%。

（2）中医证候评分。 包括目赤肿痛、头晕眼花、视物不清、畏光流泪等主要症状，各项症状根据Likert 4级评分法，从轻到重赋予0 分（症状消失）、1 分（症状略轻）、2 分（症状略重但不影响生活）、3 分（症状严重且影响生活）。

（3）视野、视力。 治疗前后，采用光学相干断层扫描仪测定患者的视盘水肿高度、 视神经纤维层厚度；采用全自动视野仪测定患者的视野缺损；采用国际标准视力表，检查患者的最佳矫正视力。

（4）血清学指标。治疗前后，抽取患者3 mL 空腹肘部静脉血，以转速3 500 r、半径5 cm 常规离心15 min，留取血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定干扰素γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；采用全自动生化仪检测血清补体C3、补体C4水平。

（5）不良反应。 观察患者用药期间干呕、呃逆、食欲下降、心律失常、失眠不良反应的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 视功能恢复优良率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；中医证候评分等计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组视功能恢复优良率对比

观察组的视功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组球后视神经炎患者视功能恢复优良率对比[n(%)]

2.2 两组中医证候评分对比

治疗前，两组的各项中医证候评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的各项中医证候评分均较治疗前降低， 且观察组的目赤肿痛、头晕眼花、视物不清、畏光流泪评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组球后视神经炎患者中医证候评分对比[（±s），分]

表2 两组球后视神经炎患者中医证候评分对比[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别目赤肿痛治疗前 治疗后头晕眼花治疗前 治疗后视物不清治疗前 治疗后畏光流泪治疗前 治疗后观察组（n=54）对照组（n=54）t 值P 值2.72±0.18 2.68±0.19 1.123 0.263 0.54±0.03*1.01±0.24*14.279 0.000 2.41±0.37 2.44±0.35 0.432 0.666 0.66±0.28*1.05±0.33*6.622 0.000 2.63±0.35 2.62±0.31 0.157 0.875 0.57±0.16*1.12±0.13*19.604 0.000 2.55±0.15 2.53±0.19 0.607 0.545 0.68±0.14*1.11±0.15*15.400 0.000

2.3 两组视野、视力对比

治疗前，两组的视野、视力水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的各项视野、视力指标水平均较治疗前改善， 且观察组的视盘水肿高度、视野缺损均低于对照组，最佳矫正视力高于对照组，视神经纤维层厚度厚于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组球后视神经炎患者视野、视力对比（±s）

表3 两组球后视神经炎患者视野、视力对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别视盘水肿高度（μm）治疗前 治疗后视野缺损（dB）治疗前 治疗后最佳矫正视力治疗前 治疗后视神经纤维层厚度（μm）治疗前 治疗后观察组（n=54）对照组（n=54）t 值P 值945.55±158.22 941.56±160.35 0.130 0.896 263.75±51.56*328.94±50.95*6.608 0.000 3.53±1.42 3.51±1.45 0.072 0.942 0.49±0.13*1.02±0.46*8.147 0.000 0.38±0.12 0.39±0.11 0.451 0.652 0.72±0.15*0.55±0.16*5.696 0.000 80.22±5.76 80.28±5.74 0.054 0.956 109.47±18.36*86.73±15.24*7.003 0.000

2.4 两组血清学指标对比

治疗前，两组的各项血清学指标水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的各项血清学指标水平均较治疗前改善， 且观察组的IFN-γ、TNF-α 水平均低于对照组，血清补体C3、血清补体C4水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组球后视神经炎患者血清学指标对比（±s）

表4 两组球后视神经炎患者血清学指标对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别IFN-γ（pg/mL）治疗前 治疗后TNF-α（ng/mL）治疗前 治疗后补体C3（mg/dL）治疗前 治疗后补体C4（mg/dL）治疗前 治疗后观察组（n=54）对照组（n=54）t 值P 值104.62±9.18 104.66±9.22 0.022 0.982 60.13±6.58*67.98±6.43*6.270 0.000 3.63±0.48 3.61±0.45 0.223 0.823 1.08±0.23*2.22±0.25*24.660 0.000 89.76±9.57 89.77±9.85 0.005 0.995 111.45±16.38*95.44±15.67*5.190 0.000 20.09±1.56 20.11±1.53 0.067 0.946 28.57±2.25*24.32±2.21*9.902 0.000

2.5 两组不良反应对比

两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表5。

表5 两组球后视神经炎患者不良反应对比[n(%)]

3 讨 论

球后视神经炎对患者的视功能具有重大危害，需要临床尽快给予其有效治疗，早日帮助患者摆脱疾病困扰，以促进疾病转归，改善预后[7]。 激素冲击治疗是现代临床治疗球后视神经炎的常用方法，以甲泼尼龙琥珀酸钠为常用药物，具有抗炎、抗过敏及较强的免疫抑制作用，能迅速缓解病症，但长时间单一使用可能会产生较多的不良反应[8]。

祖国医学认为，球后视神经炎属于“视瞻昏渺”眼病范畴，《诸病源候论》称“目暗不明候”“目青盲候”；《神农本草经》称“青盲”，眼部无异，黑白瞳孔分明，却不见物尔。 该病与情志不畅、不良饮食、吸烟饮酒有关，因肝失疏泄，肝肾不足，致使肝气郁久化火、生热，无法濡养目系所致，多为本虚标实之证，中医辨证分型以肝火亢盛为主。本研究根据球后视神经炎的病理特征，给予患者具有清泻肝胆实火、清脏腑热之功效的龙胆泻肝汤，研究结果显示，观察组的视功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明龙胆泻肝汤联合激素冲击治疗能增加临床获益，提高临床疗效。这可能与龙胆泻肝汤切中病机有关。本研究结果显示，观察组的目赤肿痛、头晕眼花、视物不清、畏光流泪评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 究其原因：龙胆泻肝汤主治肝胆实火上炎证，对肝火亢盛引起的头痛目赤、大便干结、口苦咽干、胁痛等症状具有确切疗效，可发挥清肝泻火之功效，与激素冲击疗法联用，二者协同增效，可迅速减缓疾病发展，减轻患者临床症状。

本研究结果显示，观察组的视盘水肿高度、视野缺损均低于对照组，最佳矫正视力高于对照组，视神经纤维层厚度厚于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明龙胆泻肝汤联合激素冲击治疗可改善患者的视功能。 究其原因：甲强龙冲击治疗虽能在一定程度上改善患者的视功能，但该药为纯阳辛温伤阴之糖皮质激素药， 在减轻病症同时容易抑制气阴，甚至因为攻伐太过伤及脾肾，进而内生湿热并蕴结于肝经。而龙胆泻肝汤能清利肝经湿热、泻火除湿，方中当归可调经活血止痛；车前子可通淋止泻、清热渗湿；柴胡可疏肝、助阳；生地可滋阴清热生津、养阴润燥、润肠通便；栀子可利湿、泻火；泽泻可清除湿热、利水渗湿；黄芩可解毒泻火、清热燥湿；龙胆草可泻肝胆火、泄热除湿；最后用甘草调和药性，共奏清热利水渗湿、养阴生津润燥、通淋、疏肝之功效[9]。 由于龙胆泻肝汤与球后视神经炎的治疗原则相符，故可显著降低视野缺损，提高患者视力。

球后视神经炎的发病与自身免疫、 病灶感染、炎症损伤有关。 由于自身免疫障碍，以致炎性介质大量释放，进而破坏视神经屏障，阻碍视神经传导，久之造成视神经纤维萎缩，使视力下降。本研究结果显示，观察组的IFN-γ、TNF-α 水平均低于对照组， 血清补体C3、血清补体C4水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明龙胆泻肝汤联合甲强龙冲击治疗能调节患者的免疫功能，减轻炎性损伤。究其原因：现代药理学研究发现龙胆泻肝汤不仅能改善毛细血管，降低其通透性，还可改善免疫应答，增强抗炎作用；同时，根据患者治疗需要及当前病症病机随证加减，对症下药，增加清热泻火生津、解毒的中药材，符合中医辨证论治思想，可标本兼治，弥补单一治疗的不足，协同提升疗效[10]。本研究结果还显示，两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明联合治疗的安全性较高，患者可耐受。

综上所述，采用龙胆泻肝汤联合甲强龙冲击治疗球后视神经炎患者可显著改善其视功能， 缓解病症，减轻炎性损伤，且不良反应少，有一定安全保障，值得借鉴。