环肺静脉隔离联合左心房顶部线性消融治疗阵发性心房颤动的有效性和安全性分析

秦 菘,陈 静,张海强,余美群,胡 玲

心房颤动属于临床持续性心律失常的一种,病人患病后较易引起机体心功能下降、血栓栓塞等不良情况,严重影响病人生存质量[1]。心房颤动发生原因为心房压力升高,导致心房结构改变,心房肥大、纤维化进而发生心房颤动,导致病人出现脑血栓或心力衰竭。随着病人病程的延长以及疾病复杂性的增加,病情发生频率也相应增加,对病人心脏排血量造成严重影响[2]。有研究显示,临床治疗心房颤动主要采用受体阻滞剂等,效果较理想,但存在安全性低的问题[3]。临床对病情严重的阵发性心房颤动病人常采用环肺静脉隔离治疗,可以消除肺静脉触发灶,但难以达到理想效果[4]。研究表明,左心房顶部是心房颤动折返环关键的部分,对心房颤动发生具有关键作用[4]。而左心房顶部消融术可促进病人心房进行逆重构,使心房肌恢复正常功能,心脏负荷减轻[5]。因此,本研究观察环肺静脉隔离联合左心房顶部线性消融治疗阵发性心房颤动的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年4月—2022年9月收治的90例阵发性心房颤动病人作为研究对象。纳入标准:1)符合心房颤动诊断标准[6];2)属于阵发性心房颤动;3)年龄45～68岁。排除标准:1)精神疾病病人;2)免疫功能异常者;3)凝血功能异常者;4)麻醉禁忌证者;5)中途退出研究者;6)伴冠心病;7)伴心脏瓣膜病;8)存在左心室血栓形成者。按照随机数字表法分为观察组与对照组,各45例。观察组,男26例,女19例;年龄45～68(56.22±8.03)岁;基础疾病:高血糖15例,高血脂12例,高血压18例;心房颤动病程0.6～11.0(6.51±1.12)年。对照组,男27例,女18例;年龄45～68(56.65±8.12)岁;基础疾病:高血糖14例,高血脂16例,高血压15例;心房颤动病程0.6～11.0(6.43±1.08)年。两组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

采用环肺静脉隔离治疗。手术过程:经病人右侧颈内的静脉置入冠状窦电极,经病人右侧股静脉置入鞘管穿刺房间隔后予以肝素100 U/kg进行抗凝处理,15 min后床旁活化全血凝固时间(ACT)监测,必要时追加肝素,ACT值在250～350 s,采用三维电解剖标测系统CARTO3进行手术指导,采用环肺静脉标测导管来构建电解剖图,病人消融参数设置为温度<43 ℃、功率35 W、冷盐水流速在17～25 mL/min,消融环靶点在肺静脉前庭6～9 mm,逐点消融各20～30 s,隔离后5 min再次确认完全隔离情况。

1.2.2 观察组

行环肺静脉隔离术与左心房顶部线性消融术。环肺静脉隔离手术过程同对照组,再行左心房顶部线消融,5 min后确认顶部线阻滞情况。

1.2.3 术前用药

病人均已停用胺碘酮3个月以上。所有病人给予利代沙班进行抗凝治疗。

1.2.4 术后检查及用药

所有病人于术后第2天进行动态心电图检查。完成后经心电图室医师进行信息处理、分析回放并进行人工校正。术后若无禁忌,继续服用新型口服抗凝药抗凝治疗至少持续3个月。所有病人无禁忌可常规服用胺碘酮(200 mg/d)3个月。

1.3 观察指标

1)围术期指标:包括X线下曝光时间、手术时间、消融成功率、消融时间;未发生>30 s的心房扑动、心房颤动和房性心动过速,则定义为消融成功[7]。2)血清热休克蛋白27(HSP27)、成纤维细胞生长因子-21(FGF-21)水平:分别于治疗前和治疗后采集静脉血5 mL,采用酶联免疫吸附法检测血清HSP27和FGF-21水平,试剂盒购自默沙克生物有限公司。3)左心房结构:在治疗前、治疗1个月后使用超声心动图测量左房最大容积(LAV)、左房射血力(LAF)。4)左室同步性:在治疗前、治疗1个月后使用超声心动图测量心房舒张期心房应变达峰时间标准差(SDa)、心室收缩期心房应变达峰时间标准差(SDs)。5)两组术后房性期前收缩负荷量:统计24 h房性期前收缩负荷量。6)并发症情况:同时统计脑梗死、股动脉静脉瘘、心包压塞等并发症情况。7)随访期间复发情况:复发是指持续时间≥30 s的心房颤动、心房扑动或者房性心动过速等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

观察组手术时间与消融时间长于对照组(P<0.05),消融成功率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组血清HSP27和FGF-21水平比较

治疗后,观察组血清HSP27和FGF-21水平均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清HSP27和FGF-21水平比较

2.3 两组左心房结构比较

治疗后,观察组LAV低于对照组,LAF高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组左心房结构比较

2.4 两组左室同步性比较

治疗后,观察组SDa、SDs均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组左室同步性比较 单位:%

2.5 两组术后房性期前收缩负荷量比较

治疗后,观察组房性期前收缩负荷量为221(38,1 287)个,低于对照组的1 327(169,5 508)个,差异有统计学意义(Z=2.346,P<0.05)。

2.6 两组并发症比较

治疗后,观察组脑梗死、股动脉静脉瘘、心包压塞等总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组并发症比较 单位:例(%)

2.7 两组随访期间复发情况比较

随访期间,观察组病人无复发病例,对照组复发5例(11.11%),两组复发率比较差异有统计学意义(χ2=5.294,P<0.05)。

3 讨 论

阵发性心房颤动是指发作持续时间<7 d,一般可自行终止的心房颤动。心房颤动是多种机制共同作用的结果,高血压、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进、心包炎等均可以引起心房颤动。其主要表现为心悸、胸闷,发病时左心耳出现血栓,栓塞脱落导致体循环靶器官出现栓塞症状,因而出现脑梗死、心肌梗死、眼底血管栓塞、肠系膜动脉栓塞等。阵发性心房颤动的病人可采用药物治疗,主要应用改变心室的药物(如胺碘酮)及减缓心率的药物(如美托洛尔),同时还要联合应用抗凝药物(如华法林、低分子肝素、利伐沙班等)防止血栓形成,但对于病情较为严重者效果不够理想。而环肺静脉隔离可以用来针对性消除肺静脉触发灶,其可一定程度缓解心房颤动,但随着病情进展,心房颤动机制复杂性逐渐增加,故需优化术式[8]。左心房顶部消融术可促进病人心房逆重构,促进心房肌能力的提升,减轻心脏负荷,改善心功能。本研究观察环肺静脉隔离联合左心房顶部消融术治疗阵发性心房颤动的有效性和安全性,以期为阵发性心房颤动病人找到一种更为有效的治疗方法。

本研究结果显示,观察组手术时间与消融时间明显长于对照组,消融成功率高于对照组,治疗后观察组SDa、SDs、LAV低于对照组,LAF高于对照组,提示环肺静脉隔离联合左心房顶部消融术的消融成功率高,可以有效改善病人心功能与心房结构。其原因在于二尖瓣峡部线位置的大折返是心房颤动复发的主要原因之一。环肺静脉隔离术能够切断心房颤动波传导的必经路线,防止心房颤动持续的发生,从而阻断潜在的心房大折返环,能够消除非肺静脉起源的触发灶,提高心房颤动消融有效性,对于心房逆重构具有重要作用,促进病人心功能改善。同时左心房顶部线性消融术增加了左心房3条径线消融,其能够在较大程度上降低消融术后左房房速的发生,改善心房结构。

本研究结果显示,治疗后观察组血清HSP27和FGF-21水平均低于对照组,提示环肺静脉隔离联合左心房顶部消融术治疗能减轻心肌细胞应激反应。病人心肌细胞在重构变化所引起的应激压力条件下可启动热休克反应,热休克蛋白可保护心脏以免受应激因素损伤。由于环肺静脉隔离可使病人心房进行逆重构,进而减轻心肌细胞在重构变化所引起的应激压力时的应激程度,出现热休克蛋白使FGF-21、HSP27水平降低。同时在行左心房顶部线性消融术时,对肺静脉进行了完全隔离,使左心房顶部线达到了完全双向阻滞,减轻了心肌细胞的应激反应。阵发性心房颤动是临床常见的心律失常。一些触发机制在其发生发展中至关重要,其触发因素较多,房性期前收缩最为常见。大部分房性期前收缩起源于左心房肺静脉,目前心房颤动消融基石是肺静脉前庭隔离。本研究结果显示,观察组房性期前收缩负荷量低于对照组,提示环肺静脉隔离联合左心房顶部消融术治疗能降低房室期前收缩负荷。下腔静脉-三尖瓣环峡部线以及二尖瓣峡部线依赖的大折返是术后心房颤动复发原因之一。而线性消融是临床最常见的射频消融术式,其可以阻断折返路径、延长激动周期等,有利于降低心房颤动负荷。同时环肺静脉隔离能够逐点消融,直至双侧肺静脉完全隔离,便于降低心房颤动负荷。

本研究结果显示,治疗后观察组病人的脑梗死、股动脉静脉瘘、心包压塞等并发症总发生率低于对照组,提示环肺静脉隔离联合左心房顶部消融术治疗能降低并发症发生率。其原因为二者联合时,完全隔离了肺静脉,做到左心房顶部线的完全双向阻滞,防止因存在漏点而使术后消融线相关的并发症发生率的上升。观察组随访期间复发率低于对照组,提示环肺静脉隔离联合左心房顶部线性消融治疗阵发性心房颤动病人能够降低复发。其原因为环肺静脉隔离联合左心房顶部线性消融联合可加快心房逆重构,减少术后心房颤动负荷,降低术后复发率。

综上所述,环肺静脉隔离联合左心房顶部线性消融治疗阵发性心房颤动病人消融成功率高,能减轻应激反应,降低房室期前收缩负荷量,有效改善心功能,且能降低并发症发生率与复发率。