《2022 ASPC预防动脉粥样硬化性心血管疾病临床实践饮食声明》解读

王 静,朱海燕,吴 洋,孔令旗,杨青澍,常佩芬

全球新型冠状病毒感染(COVID-19)流行期间,心血管疾病(CVD)是全球人口的主要死因[1]。尽管加强对吸烟、高脂血症等危险因素的控制可一定程度减少CVD发病,但肥胖、糖尿病及高血压不断增长的趋势导致了CVD持续处于高发病率状态。不良的生活方式与饮食模式是目前公认的危险因素,极大程度影响了CVD的发病率和死亡率。

据2013—2016年NHANES数据显示,美国仅有不到10%的成年人达到美国农业部推荐的每日膳食指南[1]要求。分析原因可能是目前的食品环境使得病人较难在饮食质量方面进行调整。尽管影响动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病因素较多,但改善生活方式和饮食模式对预防ASCVD及其危险因素仍是有效的。因此,通过对《2022美国预防心脏病学会(ASPC)预防动脉粥样硬化性心血管疾病临床实践饮食声明》[2]进行解读,概述预防ASCVD的饮食模式,针对不同人群的风险因素提出具体办法,以期为临床饮食指导提供参考。

1 ASCVD的一级和二级营养预防

全球90%的CVD风险因素可归因于吸烟、饮酒、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、社会心理因素、水果蔬菜摄入及锻炼太少[3]。由此可见,预防ASCVD的关键是保持健康的生活方式。INTERHEART研究显示,水果蔬菜摄入不足是与心肌梗死相关的可改变因素之一[4]。PURE研究观察到进食足量水果、蔬菜和豆类的成年人全因死亡率降低[5]。对CVD病人,2019年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)心血管疾病初级预防指南及2021年欧洲心脏病学会(ESC)心血管疾病预防临床实践指南以植物类为主饮食列为Ⅰ类推荐[6-7]。对ASCVD的一级和二级预防,ASPC建议采用类似的饮食模式改善心血管健康。

1.1 地中海饮食

地中海饮食是受意大利、希腊等地中海沿岸国家的传统饮食习惯启发形成的,证实对CVD的一级和二级预防均有效,可降低疾病发生率和死亡率[8]。该饮食模式强调多食用绿色蔬菜、水果、坚果、豆类、全谷物、特级初榨橄榄油、鱼和海鲜,适量食用家禽、鸡蛋和奶制品,限制摄入红肉和甜食。

7国研究最早提出地中海饮食有益于心脏健康,该研究发现,应用地中海饮食模式的国家与非地中海饮食模式的国家相比,冠心病发病率低,生存率最高[9]。一项包含15 482例稳定型冠心病病人的队列研究平均随访了3.7年,结果显示,坚持地中海饮食模式可减少5%的心血管事件发生率[10]。一项来自希腊的大型队列研究,通过对22 043名成年人进行平均44个月的随访,结果显示,坚持地中海饮食模式的人群全因死亡率降低了25%,冠心病死亡率降低了33%,癌症死亡率降低了24%[11]。

除上述观察性研究外,多项随机对照试验(RCT)验证了地中海饮食对预防CVD的好处。通过RCT评估地中海饮食与“谨慎饮食”对首次心肌梗死病人复发率的影响,在4年的随访时间里,心肌梗死后坚持地中海饮食病人非致命性心肌梗死复发率降低了72%,死亡率降低了56%[12]。PREDIMED研究招募了7 447名CVD高患病风险的受试者,随机接受3种饮食模式(富含特级初榨橄榄油的地中海饮食、富含坚果的地中海饮食、低脂饮食)之一,分别随访4.8年,与低脂饮食相比,富含特级初榨橄榄油的地中海饮食模式、富含坚果的地中海饮食模式均可降低复合心血管终点事件(心肌梗死、脑卒中或死亡)的风险[8]。

1.2 大型高血压防治计划(dietary approaches to stop hypertension,DASH)饮食

DASH饮食是美国国立卫生研究院在一项大型高血压防治计划中提出的,该防治计划指出摄食足够的蔬菜、水果、低脂(或脱脂)奶,保证机体钾、镁、钙等离子平衡,减少饮食中的油脂量可有效降低血压。

DASH饮食模式除了可改善高血压病人血压外,证实还可降低糖尿病、心力衰竭等疾病发病率[13]。一项包含92例非阻塞性冠状动脉疾病病人的RCT发现,在最佳药物治疗基础上接受DASH饮食的受试者较单纯接受最佳药物治疗的受试者非钙化斑块更少,动脉粥样硬化进展缓慢[14]。

1.3 素食和植物性饮食(PBD)

素食是指摄入蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果及种子,使用豆制品或其他植物性蛋白质代替肉类、海鲜和家禽等来源的蛋白质,而PBD排除了所有来源于动物的食品,如动物奶制品、鸡蛋等。

一项包含131 869名成年健康受试者的Meta分析结果显示,与非素食者相比,素食者的缺血性心脏病死亡率可降低30%[15]。Satija等[16]比较了健康食品(水果、蔬菜、坚果、豆类、全谷物和植物油等)与非健康食品(果汁、含糖饮料、精制谷物、土豆和糖果等)组成的PBD对人体健康的影响,结果显示,坚持健康食品的PBD降低了25%的冠心病发病率,反之,坚持非健康食品的PBD增加了32%的冠心病风险。与地中海饮食模式相比,低脂PBD导致更多的卡路里缺乏,对体重、血脂和胰岛素敏感性改善更好[17]。由此可知,并非所有的素食都是有益的,素食是否有益于健康取决于摄入什么种类素食品。

1.4 低碳水化合物和生酮饮食

低碳水化合物饮食是指膳食中碳水化合物能量占总能量摄入的10%～25%,生酮饮食是指将碳水化合物的能量限制在≤10%总能量摄入,同时限制蛋白质摄取。因此,在这些营养因素的限制下,低碳水化合物和生酮饮食模式可能包含各种各样的食品种类,如植物和动物制品、非淀粉类蔬菜、坚果、低碳水化合物水果等。

与高碳水化合物的饮食模式相比,低碳水化合物和生酮饮食模式不仅可减重,还可辅助控制血糖。然而,碳水化合物饮食模式是否有益于降低CVD的风险,取决于其中非碳水化合物提供的热量来源于植物还是动物。换言之,植物来源的非碳水化合物饮食与低心血管疾病风险有关,动物来源的非碳水化合物饮食与较高的心血管疾病风险有关[18]。有研究显示,来源于动物产品为基础的生酮饮食可能导致低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高[19]。以高纤维植物为主的低碳水化合物饮食和低饱和脂肪含量对CVD的预防有益。因此,指南不建议以高饱和脂肪和动物产品为基础的生酮饮食作为CVD的一级预防。

1.5 间歇性能量限制(IER)

IER包括间歇性禁食(即禁食16～48 h)和限时进食(TRE,即每日限制在特定的时间段内进食,如8～10 h或更少的时间内)。IER推荐作为一种减肥和维持体重的策略,还可改善代谢,促进心脏健康。因此,该饮食模式有助于CVD的一级预防。

基础实验和临床研究支持IER有助于CVD的一级预防这个观点。有研究显示,IER在减重和心脏健康方面未显示出较持续性能量限制(CER)更好的获益[20]。究其原因,可能是CER长期试验的依从性较差,削弱了上述结论的可靠性。一项比较间歇性禁食和CER的Meta分析显示,两组病人均出现了体重减轻,但体重减轻差值比较差异无统计学意义,各种心脏健康参数的差异较小[20]。另一项关于TRE和CER对体重及心脏健康影响的研究中,未发现两组体重减轻或心脏健康参数的差异[21]。总之,尽管IER对减重有一定的作用,但与CER比较,对心脏健康及心血管疾病的影响仍需进一步研究。

2 ASCVD危险因素的营养预防

2.1 高脂血症

在住院病人的饮食研究中验证了宏量营养素对血脂和脂蛋白水平的影响[22]。宏量营养素细分为碳水化合物、蛋白质、饱和脂肪酸(SFA)、顺式单元不饱和脂肪酸(MUFAs)、顺式多元不饱和脂肪酸(PUFAs)及海洋来源的ω-3-亚麻酸等。有研究显示,饱和脂肪酸的摄入量与脂蛋白B和载脂蛋白A存在线性关系,且对血脂和脂蛋白的影响是相近的[22];与其他宏量营养素相比,常以SFA(如椰子油、鸡蛋、肉类、脂肪乳制品)为食的饮食模式,更易增加人体总胆固醇和LDL-C;碳水化合物对胆固醇和LDL-C的影响不显著,若同时摄入膳食纤维,可降低两者的浓度;MUFAs对总胆固醇和LDL-C的影响,与碳水化合物相近或略多;PUFAs降低总胆固醇和LDL-C的幅度较大,若使用PUFAs取代SFA,对总胆固醇和LDL-C浓度降低达到最大效果。由此可知,MUFAs和PUFAs替代SFA时,均能适度降低三酰甘油,而替代碳水化合物时,降低幅度更大。在宏量营养素中,海洋来源的ω-3-亚麻酸对血脂的影响较小[23]。

虽然对脂蛋白影响最大的物质是宏量营养素,实际上,日常饮食中的其他物质可能产生一定的影响。因此,除宏量营养素外,许多RCT评估了其他食物成分与血脂的关系,如膳食胆固醇、膳食纤维、植物甾醇/甾醇及多酚亚类等。与脂肪酸相比,膳食胆固醇对LDL-C的影响较小,并且可能是非线性的[24]。相关研究显示,每日摄入约2 g的植物甾醇/甾醇可降低LDL-C[25]。可溶性膳食纤维对总胆固醇和LDL-C的影响较小,不可溶性膳食纤维(如魔芋根、木耳)影响较大[26]。膳食多酚对降低胆固醇和LDL-C也有一定的影响[25]。

2.2 高血压

饮食调整对高血压的预防和治疗极其重要。小样本RCT显示,素食较杂食降低血压的效果更显著[27]。Sacks等[28]研究显示,与普通人群相比,素食者血压更低。基于此,DASH饮食模式得以提出,DASH饮食包含大量蔬菜、水果、豆类、坚果、纤维、鱼类和低脂奶制品及少量的加工红肉、饱和脂肪和糖果。该饮食模式含有动物类食品,因此非素食者也能食用。有研究将西方传统饮食与DASH饮食进行比较,发现DASH饮食降低普通人收缩压、舒张压的幅度分别较西方传统饮食高5.5、3.0 mmHg,较高血压病人高11.4/5.5 mmHg[29]。大型队列研究验证了大量摄入水果和蔬菜对血压的有益影响这一论点,同时证实了大量的红肉和加工肉摄入与高血压存在的关系[30]。

钠盐对高血压有影响。相关研究显示,膳食钠与盐敏感性高血压有直接的因果关系[31]。鉴于饮食中钠盐对血压的影响,一项RCT观察了DASH饮食模式中不同剂量钠盐(低钠、中钠、高钠)对血压的影响,结果显示,低钠DASH饮食组血压下降幅度最大,该结果验证了低钠饮食可降低血压的结论[32]。饮食中的硝酸盐对血压也有一定的影响。一项包含53 150名受试者的23年随访结果表明,减少硝酸盐的摄入量可降低血压;每日摄入约60 mg的硝酸盐可降低15%的CVD风险[33]。大型RCT发现,与常规食盐相比,高钾盐在中位数为4.7年的随访期内降低了有中风病史病人再次中风、心血管事件的发生率和死亡率[34]。

基于上述证据,FDA在2021年发布了关于钠盐摄入量的食品行业指导意见,提出为改善国民健康,鼓励在未来2.5年内实现自愿减盐的目标。ASPC与ACC、AHA、国际高血压学会一致建议食用大量水果、蔬菜和低钠DASH饮食模式预防和治疗高血压。

2.3 肥胖和2型糖尿病

肥胖和2型糖尿病均是CVD发生和进展的危险因素,有效、可持续的饮食建议对预防和治疗肥胖及糖尿病十分重要,多项研究验证了饮食对肥胖和2型糖尿病预防的重要性。

体重的缓慢增加与薯片、油炸物、精制谷物、加工肉类、未加工红肉和含糖饮料的摄入量增加密不可分。饮食中主要营养成分的来源不同可能影响体重变化。动物来源(非蔬菜来源)的脂肪中期、长期带来的热量与体重增加相关,增加反式脂肪和饱和脂肪以消耗碳水化合物中的热量,导致体重逐渐增加。高热量的加工食品易导致能量摄入过量,从而导致体重增加。增加酸奶、水果(非果汁)、全谷类、豆类、鱼类和坚果的摄入量可降低体重增加的风险,降低肥胖症的患病风险;奶酪、牛奶和人工甜味饮料,与体重长期缓慢增加无明显关系[35]。

全球范围内24.7%的糖尿病死亡和34.9%的糖尿病残疾归因于不良饮食模式[36],表明饮食因素、饮食模式与2型糖尿病风险密切相关。PREDIMED试验在CVD的一级预防研究中,观察到无2型糖尿病病史、随机接受地中海饮食或低脂饮食的受试者2型糖尿病患病风险降低超过了50%[37]。有研究验证接受其他合理的饮食模式可降低2型糖尿病患病风险,如低碳水化合物植物性饮食[38]。无论哪种饮食模式,重点强调进食蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果和红肉,不鼓励含糖饮料、红肉及加工肉等摄入。

3 关于膳食补充剂的临床营养建议

膳食补充剂的使用在生活中普遍,病人对膳食补充剂(维生素、矿物质、中药及其他物质)是否具备改变CVD患病风险的潜力十分感兴趣。由于膳食补充剂种类繁多,缺乏结构化的临床研究评估其安全性或疗效,导致目前几乎所有的专业协会、指南小组和临床医生不推荐特定的膳食补充剂用于CVD的一般预防和治疗。

较多病人认为无需处方即可购买的膳食补充剂是无害的。实际上,目前可见的膳食补充剂推荐多依赖有限的临床数据和尚未明确的作用机制。RCT和前瞻性队列证据表明,补充多种维生素和多种矿物质不能给普通人群带来CVD的获益[39]。甚至一些膳食补充剂与CVD的风险增加有关,如抗氧化剂混合物和烟酸[40]。高剂量和不含维生素D的钙补充剂与心血管事件风险增加有关[41]。

目前,膳食补充剂在疾病预防和补充剂本身风险方面的临床疗效具有不确定性,因此,对有兴趣进一步讨论膳食补充剂或怀疑可能需要使用补充剂的病人,考虑推荐病人咨询具有专业知识的从业者(如注册营养师、门诊药剂师等)。

4 儿童人群预防ASCVD的营养方法

虽然不良心血管事件通常在中年才出现,但ASCVD风险因素发生在儿童和青少年时期,因此,ASCVD的初级预防应尽早开始。识别可改变的早期风险因素(如体重、血脂水平、血压、饮食模式)对降低心血管事件高发病率和死亡率是必要的。

有研究表明,儿童时期存在的危险因素导致CVD发生[42]。家族性高胆固醇血症导致儿童LDL-C水平升高,进而增加中年心血管事件风险,同时降低预期寿命[43]。PDAY研究显示,动脉粥样硬化与年轻人非HDL-C和高血糖之间存在着密切的联系[44]。目前已确定的风险因素中,从童年到成年,体重与心血管事件的相关性较强[43]。若一个儿童或青少年患有肥胖症,且伴有高血压和高胆固醇血症,将这些危险因素带入成年期的概率大于健康儿童[45]。因此,儿童人群中的ASCVD预防不可忽视。儿童饮食建议如下: 1)关注ASCVD风险的临床指标(如血脂、血压、血糖),而非体重。在儿童中开减肥处方可能增加饮食失调的风险,因此,应关注临床指标,以提供全面的心脏代谢风险评估。2)按照指南建议,关注营养丰富的食品和饮料,营养丰富的饮食模式可降低将来患CVD的风险。饮食建议强调水果、蔬菜、全谷物和各种蛋白质食物(如豆类、坚果、种子、海鲜)的摄入。3)关注饮食行为的微小变化,以促进营养丰富的饮食模式。与儿童一起制定具有可行性的营养目标,每实现一个小目标,对儿童予以奖励,以达到坚持健康饮食模式的目的。4)根据饮食文化和个人偏好制定饮食模式,鼓励儿童提高自我调节摄入量的能力。根据饮食文化和饮食习惯,嘱家长为儿童创造适宜的饮食环境,提供营养丰富的食物,由儿童决定是否吃和吃多少。5)建议托儿所、幼儿园、学校和课外活动中心为儿童提供食物选择,鼓励托儿所、幼儿园、学校和课外活动中心选用营养丰富的食物(如水果、水果杯、蒸/烤蔬菜、沙拉)。6)让儿童参与讨论自己的健康状况和护理计划。根据儿童年龄、理解能力和食物自主性选择,与儿童讨论健康饮食行为的益处,并鼓励其参与个人饮食的护理计划。不同年龄阶段儿童摄入的宏量营养素参考见表1。

5 老年人群预防ASCVD的营养方法

预防ASCVD的营养建议原则上是个体化的,但对老年人(>65岁)的特殊体质,需要特别强调。针对老年人危险因素(即血压、血脂)的营养治疗意义更大。实施特定的心脏保护饮食模式应考虑老年个体随着年龄增长而出现的独特营养代谢和其他实际共患病,若老年人患低蛋白血症和微量营养素缺乏症(维生素B12)的风险增加。口腔牙齿健康和神经功能退变可能影响咀嚼功能、吞咽功能和味觉。因此,在特殊情况下,对老年人预防ASCVD的营养方法需要个体化,才能真正达到摄入保护性饮食以促进心脏健康的目的。

6 小 结

1)ASCVD的一级和二级预防:由水果、蔬菜、豆类、坚果、种子、植物蛋白和脂肪鱼组成的饮食是预防ASCVD的理想饮食模式。2)高脂血症:应用不饱和脂肪替代饱和脂肪减少膳食胆固醇的摄入,增加富含纤维的食物摄入,可降低LDL-C和载脂蛋白B。3)高血压:建议食用低钠DASH饮食,从水果、蔬菜中摄入钾盐,预防和治疗高血压。4)肥胖:饮食管理对预防体重增加和肥胖的重要性已得到验证,不良的饮食模式在中年体重逐渐增加中发挥着主要作用。5)2型糖尿病:预防体重增加和肥胖是预防糖尿病的关键。因此,有效的减肥策略有助于减缓糖尿病的进展。6)维生素补充:维生素补充不是预防ASCVD的常规建议,但在临床指标明确需补充的情况下,遵循个体化的推荐。7)儿童:ASCVD的初级预防应尽早开始,强调儿童饮食行为的每次小进步的重要性,以促进开展儿童营养丰富的饮食模式。8)老年人:营养治疗对老年人极其重要,包括有疾病负担的老年人。针对老年人特殊体质的特殊营养需求,建议降低心血管风险的饮食模式。