从“络病理论”探讨微血管性心绞痛中医病机及辨治思路

李阜哲,张 妮,姜钧文

微血管性心绞痛是一种由多种危险因素或其他疾病引起冠状动脉微血管结构和(或)功能异常,导致劳力性心绞痛或客观心肌缺血的临床综合征,根据病因及临床表现等综合因素分为原发性微血管性心绞痛、合并阻塞性冠状动脉疾病的微血管性心绞痛及其他类型的微血管性心绞痛[1]。微血管性心绞痛临床表现为典型的劳力性心绞痛,归属于中医学“胸痹”范畴。多项研究显示,微血管性心绞痛病人主要心血管事件发生率和全因死亡率显著升高,局限于相关临床研究及治疗证据不足,我国临床医师对该病的诊断、治疗、预后等认识局限,缺乏相关的临床研究及治疗证据[1-2]。基于吴以岭院士提出的“脉络-血管系统统一性”的概念[3],为心血管疾病的中医诊疗开辟了新的领域。以“络病理论”为指导,探讨中医在微血管性心绞痛的诊疗思路,以期为中医临床辨证诊断治疗提供思路。

1 脉络学说简述

脉络学说是中医理论体系的组成部分,最早可溯源到《黄帝内经》,是论治血管病变思想理论中的重要组成部分,其思想组分为脉络自身功能结构损伤和致病因素及继发性脏腑组织病理改变两部分[4],与目前对微血管性心绞痛的认识一致。回顾络病理论的发展历程,从《黄帝内经》提出“久病者,邪气入深”这一理论,到《伤寒杂病论》阐述络病的传变途径“经络受邪,入于脏腑”,再到清代叶天士发掘络病本质“阴络即脏腑隶下之络”,直至吴以岭院士系统总结整理,最终形成了现代中医络病学学科体系。

2 微血管性心绞痛从络论治的理论探讨

脉络病变有广义、狭义之分,其中广义的脉络病变指多种疾病的临床发病基础;狭义的脉络病变主要指脉络自身功能及(或)结构异常导致的疾病,包括导致脉络病变的危险因素及脉络病变导致的脏腑组织的病理改变。现代医学研究显示,西医学中“血管”在解剖形态及功能方面与中医学中的“脉”大体相同,从“脉”生出,作为脉络系统最下层组织结构的孙络与西医学中小血管、微血管包括微循环功能及解剖形态方面高度相似[5]。现代研究认为,微血管性心绞痛的发病机制可能与各种动脉粥样硬化相关的危险因素及女性围绝经期雌激素缺乏导致的内皮功能异常、与冠状动脉狭窄同时出现的冠状微动脉病变、冠状动脉斑块破裂后导致的远端微血管收缩、经皮冠状动脉介入(PCI)术后的远端微栓塞等原因相关[1]。叶天士在《临证指南医案》中指出:“久病血瘀”“久病入络,久痛入络”,认为“络以通为用”;清代唐容川提出:“血与气本不相离,内有瘀血,故气不通”。病理上,微血管性心绞痛为瘀阻脉络不通,并兼有气滞,微血管性心绞痛的中医治疗以“行气活血、化瘀通络”为主要治则,针对不同病因导致的微血管性心绞痛辅以其他治法。

3 微血管性心绞痛从络论治的病机探讨

“脉”为奇恒之腑,《黄帝内经》提出:“夫脉者,血之府也”“诸血者,皆属于心”“心主身之血脉”,可见脉络病变当归属于心。《黄帝内经》又云:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛” “心痹者,脉不通”。《诸病源候论》指出:“久心痛者,是心之支别络脉,为风邪冷热所乘痛也”,《医学入门》明确提出:“厥心痛,因内外邪犯心之包络,或他脏犯心之支络”,由此可见,冠心病病位在心之络脉,病机为因内生或外感邪气导致的心脉痹阻。

吴以岭院士认为冠心病病位在心之络脉,冠心病不仅由心之络脉瘀阻引起,同时可由心之络脉绌急造成[3],与西医学中微血管性心绞痛由冠状动脉粥样硬化和(或)内皮功能异常导致有高度的相关性。

3.1 从络论治冠状动脉微血管粥样硬化

现代医学认为内皮损伤后脂质沉积于血管内膜,从而形成粥样斑块,中医论证当属“内毒损伤脉络”,应从“实”论治,从“瘀、痰、毒”论治[6]。《脉经》有云:气实则心痛,虚则烦心,遂由冠状动脉及微血管粥样硬化为主引起的微血管性心绞痛,当以活血化瘀、理气化痰、解毒通络为主要治则。现代医学认为动脉粥样硬化进程主要与内皮损伤、炎症介导及脂质蓄积相关[7]。当归芍药散源自《金匮要略》,刘梅将其应用于胸痹治疗以除湿化瘀,取得较好疗效[8],以当归芍药散合柴胡疏肝散增减可增强理气功效,其中当归芍药散体现了张仲景“血水同治”的思想,辅以柴胡疏肝散增强理气活血之功效,两方中均含有川芎,川芎为血中之气药,长于入络通络[9]。两方合用共奏活血化瘀、理气通络之效。现代医学认为,活血化瘀类中药通过抑制过度的炎性因子表达等,延缓动脉粥样硬化进程[10]。方中川芎中的川芎嗪通过调节脂质代谢、保护血管内皮及抑制血管平滑肌细胞过度增殖发挥抗动脉粥样硬化的作用。赤芍中的赤芍苷抑制平滑肌细胞增殖,当归中的当归挥发油及甘草中甘草酸通过抗炎及调节脂质代谢发挥抗动脉粥样硬化的作用,且甘草中的甘草次酸通过抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞的途径发挥抗动脉粥样硬化的作用[11]。枳壳及陈皮中的陈皮素具有抗炎、抗氧化的作用[12-13]。泽泻、白术通过影响相关蛋白酶及信号通路,抑制脂质沉积,减轻局部炎症反应[7]。方中柴胡所含柴胡皂苷可影响脂质代谢,发挥抗动脉粥样硬化的作用[14]。除上述原方中药物外,活血化瘀药物牛膝中的黄连素及汉黄芩素具有抗炎作用[15]。燥湿解毒功效的穿心莲中所含的穿心莲内酯具有抗炎、抑制氧化应激等多种药理作用[16]。具有行气祛痰功效的瓜蒌、薤白和半夏中所含的槲皮素、黄芩素、豆甾醇、β-谷甾醇等化学物质通过调节脂质代谢、抗炎等延缓动脉粥样硬化进程[17]。擅长通行经络的地龙中的有效成分(蚯蚓纤溶酶、蚓激酶和蚓胶质酶等)具有调节脂质代谢、修复血管内皮损伤和抗炎等作用[18]。由冠状动脉及冠状动脉微血管粥样硬化导致的微血管性心绞痛以当归芍药散合柴胡疏肝散为主方加减治疗,加瓜蒌、薤白、半夏以祛痰散结,辅以地龙通行经络,可酌情加入其他活血化瘀药物,逐瘀化痰以祛毒,其余药物随症加减,共奏活血化瘀、理气化痰、解毒通络之效。痰瘀既除,邪去络通,气血通畅,血管内皮损伤得以修复、血脂异常改善、炎症反应被抑制,动脉粥样硬化病变减少,微血管性心绞痛的心血管风险极大降低。

3.2 从络论治冠状动脉微血管内皮功能异常

从现代医学角度来看,血管内皮功能异常的原因除血脂异常及血管内皮损伤外,还包括一氧化氮(NO)的产生、释放异常和(或)血管活性物质刺激血管平滑肌细胞导致的血管舒张异常或痉挛[1]。微血管的高紧张状态、血管痉挛在中医学归属孙络绌急,从中医角度论证当属络气郁滞及孙络绌急,应从“本虚标实”论治[5-6],遂以血管内皮功能异常为主,斑块负荷较轻导致的微血管性心绞痛以益气活血、通络解痉为主要治则。王清任在《医林改错》中记载的补阳还五汤是益气活血的代表方,方中重用黄芪大补元气为君,臣以当归活血通络,赤芍、川芎、桃仁、红花佐助当归活血祛瘀,地龙为佐使,搜风通络以解痉;全方共奏益气活血通络之效。现代药理学研究显示,内皮型一氧化氮合酶(eNOS)是诱导合成NO的限速酶,黄芪-当归药对通过促进eNOS表达及蛋白激酶B磷酸化,促进NO释放,舒张血管,从而保护血管内皮[19]。方中桃仁的提取物通过抗炎、调节脂质代谢及保护内皮多方面发挥抗动脉粥样硬化作用,从而改善内皮功能[20]。含有皂苷成分的中药如太子参、山药等通过调节血管内皮功能指标的表达,从而改善血管内皮功能[19]。补虚药中王不留行和红景天中的有效化学成分通过影响对eNOS/NO信号通路有调节作用的信号途径改善血管内皮功能[20-21]。以冠状动脉微血管内皮功能异常为主导致的微血管性心绞痛是以经典方剂补阳还五汤为主方加减,随证适量增加补虚药如太子参、红景天、王不留行等,若以血管痉挛为主要病因可适量增加地龙用量,共奏益气活血、通络解痉之效,达到气旺血行、补而不滞的目的。

4 验案举隅

病人,男性,73岁,2019年12月4日就诊,主诉:胸闷痛反复发作3年,加重2 h。现病史:病人3年前无明显诱因出现胸闷痛,位于心前区,每次发作持续时间3～5 min,行冠状动脉造影显示左冠状动脉正常,左前降支动脉硬化改变,心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流3级,左回旋支中远段可见95%狭窄,TIMI血流2级,右冠状动脉硬化改变,近段狭窄约30%,干预左回旋支,置入支架1枚,无残余狭窄,TIMI血流2级;此后上述症状时有发作,多于劳累后诱发。于当日18:00病人无明显诱因再发胸闷,伴汗出,持续不缓解,遂来诊;查心电图示:窦性心动过缓,V4、V5导联T波倒置;次日复查心电图示:窦性心律,大致正常心电图;肌钙蛋白<0.01 ng/mL;心脏彩超示:左室舒张期顺应性减低,射血分数为55%;复查冠状动脉造影示:左冠状动脉正常,左前降支动脉硬化改变,中段狭窄约30%,TIMI血流3级,左回旋支内支架畅通无狭窄,TIMI血流2级,右冠状动脉动脉硬化改变,近段狭窄约30%;既往高血压病史17年。

刻下症:胸闷痛,时作时止,伴汗出,四肢倦怠乏力,纳寐可,二便调。查体:血压135/90 mmHg,体温36.5 ℃,心率59次/min,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双侧呼吸音清晰,两肺未闻及干湿啰音;舌暗、舌下络脉迂曲,苔白腻,脉缓弦滑。根据COVADIS国际研究组提出的微血管性心绞痛的4条诊断标准[22]考虑该病人西医诊断为微血管性心绞痛。中医诊断:胸痹心痛病(痰瘀互结证)。治以益气活血、化痰通络之法。组方:炙黄芪20 g,太子参20 g,白术15 g,茯苓15 g,桃仁10 g,红花6 g,瓜蒌10 g,半夏6 g,地龙5 g,7剂,水煎,每日1剂,分3次温服。西医予以常规抗血小板及他汀类药物治疗。二诊(2019年12月13日):病人胸闷痛症状较前缓解,汗出、四肢倦怠乏力症状改善明显,舌暗红、舌下络脉迂曲,苔白,脉弦,治以活血化瘀、理气化痰之法,处方当归芍药散合柴胡疏肝散加减,组方:柴胡20 g,当归15 g,赤芍15 g,川芎15 g,牛膝15 g,白术15 g,枳壳15 g,生地15 g,桔梗10 g,泽泻10 g,桃仁10 g,红花10 g,甘草10 g,14剂,水煎,每日1剂,分3次温服,西医继续予以常规抗血小板及他汀类药物治疗;6 d后病人自觉症状明显好转,胸痛频率及疼痛程度较前减轻,准予出院。

按语:本例病人有冠心病及高血压病史,结合相关症状、常规理化检查及冠状动脉造影,四诊合参,西医诊断为微血管性心绞痛,中医诊断为胸痹心痛,证属痰瘀互结证。初诊考虑病人为本虚标实、痰瘀互结,故见胸闷痛,正气亏虚,脾失健运,聚湿生痰,从而出现自汗、乏力倦怠等症,初诊治以益气祛痰以补本虚;二诊时症状虽减轻,仍有痰瘀互结之象,故方选当归芍药散合柴胡疏肝散加减以活血化瘀、理气化痰、解毒通络,辅以牛膝、桃仁、红花以增强活血化瘀之效。

5 小 结

微血管性心绞痛的辨证论治可从络脉入手,以冠状动脉及微血管动脉粥样硬化进程分类结合病人相关症状及舌脉进行论治,冠状动脉造影排除急性冠脉综合征后,若病人兼有自汗或乏力倦怠,可见脉缓等心脾气虚表现者,应从“本虚标实”论治,以补阳还五汤加减为治疗方剂。气虚症状缓解后,冠状动脉造影提示病人以血管内皮功能异常为主,斑块负荷较轻,继续以益气活血、通络解痉为主要治则,随证加减补阳还五汤;若冠状动脉造影提示病人以冠状动脉及微血管粥样硬化为主引起的微血管性心绞痛,继而“从实论治”,以气血瘀滞,痰毒壅阻于络为病机,以活血化瘀、理气化痰、解毒通络为主要治则,选取血府逐瘀汤加减为治疗方剂。通过对微血管性心绞痛的不同致病主因病机进行分析,对不同类型的微血管性心绞痛治疗方剂的组方原理进行探讨,从而总结不同类型的微血管性心绞痛不同阶段采用方药的不同。目前中医对冠状动脉微血管方面的论治指南及专家共识聚焦于PCI术后无复流防治及再灌注方面[23-24]。基于络病学说理论结合现代医学,分析不同类型的微血管性心绞痛病机及治疗原则,系统阐述以络论治微血管性心绞痛的组方原理,进一步拓展了络病理论的应用范围,并可为微血管性心绞痛的中西医结合治疗提供新的思考角度。