恶性血液病患者PICC相关性血栓风险管理模式构建

——张同同 赵宛露 赵雯雯 李秋环

1 主题选定

全体圈员根据重要性、迫切性、圈能力、上级重视度、达成性5个评价维度确定权重,结合“5-3-1”评分法,对所有备选主题进行打分,同时引入圈外专家参与机制,最终确定本期活动主题为“恶性血液病患者PICC相关性血栓风险管理模式构建”。经QC-Story判定,本期活动主题为课题研究型。

名词定义:(1)经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)即利用导管从外周手臂静脉进行穿刺,导管直达靠近心脏的大静脉,避免化疗药物与手臂静脉直接接触,大静脉血流速度较快,可以迅速稀释化疗药物,防止药物对血管的刺激。(2)PICC相关性血栓(PICC-Related Venous Thrombus,PICC-RVT)是指在导管置入体内后,由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者自身状态等原因,使导管所在血管和导管壁形成血栓凝块的过程[1]。

选题背景:恶性血液病是一组恶性程度高、治疗困难的造血系统疾病,且发病率呈逐年上升趋势[2]。目前,恶性血液病的治疗手段以化疗为主,PICC是恶性血液病患者治疗常用血管通路。PICC因操作简便、留置时间长、减少药物对血管刺激等特点,临床使用率呈逐年上升趋势。但PICC也可导致并发症发生风险,PICC-RVT是常见并发症之一,一旦形成会严重影响患者预后和生活质量[3]。有研究[4]指出,肿瘤患者PICC-RVT发生风险是正常人的4倍～7倍,在血液肿瘤患者中风险更高,且PICC-RVT诊断存在局限性。目前,虽有PICC-RVT风险预测模型的研究[5],但未见外部验证与临床实践。因此,构建恶性血液病患者PICC-RVT风险管理模式具有重要意义。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2021年7月-2022年6月,圈员依据PDCA循环理念[6],采用甘特图拟订活动计划表并严格执行,其中:P阶段时长占总时长的25%,D阶段时长占总时长的55%,C阶段时长占总时长的15%,A阶段时长占总时长的5%。

3 课题明确化

首先,圈员按照PICC置管环节(置管前、置管中、置管后、延续护理)对人员、设备、方法、信息、制度进行现状水平分析。其次,针对现状水平分析结果,圈员召开头脑风暴会议,提出期望水平、望差值,并挖掘攻坚点。再次,从消除望差的可能性、患者期望、圈能力3方面,采用“5-3-1”评分法对候选攻坚点进行打分,根据80/20原则,总分≥168分判定为攻坚点,共计选出34项攻坚点,见表1。最后,圈员对选定攻坚点进行整合,确定5大攻坚点:(1)提高患者PICC相关知识水平;(2)提高患者防栓措施依从性;(3)优化PICC-RVT风险评估与随访方案;(4)提高PICC-RVT高危患者检出率;(5)构建医护患沟通渠道。

4 目标设定

结合望差值与攻坚点,通过标杆水平分析,设定活动目标如下:PICC-RVT发生率降低为2%[7],PICC-RVT高危患者检出率提高至91.7%[8],PICC一次穿刺成功率提高至96.9%[9],导管尖端最佳位置比例提高至95%[10],导管异位调整率降低为5%[11],护士PICC相关知识掌握情况理论考核平均分提高至96分[12],护士对患者全面评估率提高至100%[10],患者PICC-RVT干预措施落实率提高至60%[13],患者PICC相关知识知晓率提高至80%[10],患者PICC随访满意度提高至100%[14],患者PICC活动依从率提高至80%[15],患者PICC维护依从率提高至95%[16]。

5 方策拟定

圈员召开头脑风暴会议,针对5大攻坚点广泛拟订方策,并根据80/20原则选取21项方策,见表2。

表2 恶性血液病患者PICC-RVT风险管理模式构建方策拟定

6 最适方策追究

为保障各项方策顺利实施,圈员对各方策实施时可能出现的障碍和副作用进行分析,并提出消除障碍措施,汇总整理后形成3大方策群组,见表3。同时,利用PDPC法预测方策群组实施过程中可能面临的障碍,设计系列对策措施,并进行合理的时间安排。最终实施方策群组为:(1)构建PICC-RVT精准风险预测体系;(2)制订“3+N”防栓策略;(3)建立基于人工智能随访系统的风险管理模式。

表3 恶性血液病患者PICC-RVT风险管理模式构建最适方策追究

7 方策实施与检讨

方策群组一:构建PICC-RVT精准风险预测体系

方策实施:(1)构建PICC-RVT风险预测模型。根据技术路线图(图1)进行文献回顾[17-18],采用自制PICC-RVT风险因素调查表,应用回顾性研究和前瞻性研究进行调查。应用回顾性研究查阅该院血液科近5年PICC带管患者病例共2 047例,应用前瞻性研究追踪调查3个月内血液科PICC置管患者690例,均将其分为非血栓组和血栓组,汇总结果表明,性别、糖尿病、血栓史、D-二聚体升高、导管尖端位置、使用重组人粒细胞刺激因子、活动方式(活动时间<0.5 h/d)、活化部分凝血酶原时间缩短、血红蛋白水平低、甘油三酯升高、总胆固醇升高为影响恶性血液病患者发生PICC-RVT的风险因素。将11个风险因素作为自变量,将PICC-RVT作为因变量,带入Logistic回归方程,得出性别、使用重组人粒细胞刺激因子、糖尿病、D-二聚体升高、血栓史、活动方式(活动时间<0.5 h/d)、导管尖端位置、甘油三酯升高、活化部分凝血酶原时间缩短为PICC-RVT重要影响因素,据此建立PICC-RVT风险预测模型为:P=ex/(1+ex),其中:X=-0.836+0.901×性别(女)+0.112 ×使用重组人粒细胞刺激因子+0.100×糖尿病+0.032×D-二聚体升高+0.131×血栓史+0.012×活动方式(活动时间<0.5 h/d )+1.011 ×导管尖端位置(非最佳)+0.047 × 甘油三酯升高+0.003×活化部分凝血酶原时间缩短。以Logistic回归模型为基础,利用R软件模拟二项分布函数方法生成对应的随机数据集,利用模拟数据进行预测,确定模型低、中、高危风险等级划分节点(图2)。

图2 PICC-RVT风险预测模型风险等级划分

(2)采用多种方式加强宣教,宣教方式有一对一讲授、发放宣教手册以及播放宣教视频、病区内集中时段指导患者练习PICC手指操等,宣教内容包括置管前准备、置管流程、置管后及居家带管患者活动、饮食和导管自我观察等,利用teach-back模式巩固宣教效果。(3)由PICC专科培训老师带教,并对所有培训人员进行同质化考核。(4)在原有评估流程基础上,经全体医护人员头脑风暴及血管通路专家指导,形成置管前后评估处置流程(图3)。

图3 置管前后评估处置流程

效果:护士PICC相关知识掌握情况理论考核平均分提高至97.5分,患者PICC相关知识知晓率提高至82.5%,护士对患者全面评估率提高到92%,PICC-RVT发生率降低到3.6%,PICC-RVT高危患者检出率提高到78%,患者PICC-RVT干预措施落实率提高到62%,导管异位调整率降低到3.8%,导管尖端最佳位置比例提高到96.1%,PICC一次穿刺成功率提高到97.2%,患者PICC维护依从率提高到88%,活动依从率提高到72%,随访满意度提高到91%。

方策群组二:制订“3+N”防栓策略

方策实施:(1)组建多学科协作团队,成立血管通路护理工作委员会,成员包括静疗护理专家以及药学部、血管外科、介入科、超声科、医院感染管理处等部门人员。静疗护理专家负责留置PICC导管前的全面评估、PICC导管留置及维护以及处理患者PICC带管期间出现的各种问题。每季度召开MDT会议,讨论PICC-RVT疑难问题,明确处理措施。(2)制订“3+N”抑栓策略,采用SBAR沟通模式[19]助力三阶梯预防方案实施。①一阶梯预防。针对所有PICC带管患者行基础预防,包括戒烟戒酒,制订每日饮水目标,清淡饮食,预防血管病变,每日手护操锻炼,促进血液循环等;②二阶梯预防。对筛查后的高危患者行二阶梯预防,在基础预防基础上给予抗凝药物干预;③三阶梯预防。对伴有异常情况的高危患者,由PICC多学科协作团队制订个体化预防策略,并定期组织多样化抑栓活动,如俱乐部、患教会、廊课堂、户外趴等。(3)定期组织开展血管通路学组会议,加强培训,定期考核。(4)PICC采取专职化管理,科室PICC相关工作均由PICC专科护士专人负责,所有置管行超声引导+心电定位。

效果:护士PICC相关知识掌握情况理论考核平均分提高至98.3分,患者PICC相关知识知晓率提高至85.7%,护士对患者全面评估率提高到98%,PICC-RVT发生率降低到1.9%,PICC-RVT高危患者检出率提高到86%,患者PICC-RVT干预措施落实率提高到78%,导管异位调整率降低到3.1%,导管尖端最佳位置比例提高到97.5%,PICC一次穿刺成功率提高到98%,患者PICC维护依从率提高到94%,活动依从率提高到84%,随访满意度提高到97%。

方策群组三:建立基于人工智能随访系统的风险管理模式

方策实施:(1)研发血液病人工智能随访系统(图4),设计随访系统初步构想图(图5),通过专家函询形成运行流程(图6),同时将PICC-RVT风险预测模型植入系统。(2)对接院内评估系统,自动抓取风险模型中的相关数据,根据风险等级进行提醒、督促、警示。(3)在人工智能随访系统植入PICC-RVT依从性调查表,包括活动依从性、饮食依从性、服药依从性、维护依从性,对患者进行实时评估。(4)结合依从性评估结果制订个体化随访计划,并对患者进行答疑。(5)定期推送PICC-RVT相关知识。(6)提供“建议”功能模块,完善人工智能随访系统服务内容。

图4 血液病人工智能随访系统平台架构图

图5 血液病人工智能随访系统初步构想图

图6 血液病人工智能随访系统运行流程

效果:护士PICC相关知识掌握情况理论考核平均分提高至99分,患者PICC相关知识知晓率提高至88%,护士对患者全面评估率提高到100%,PICC-RVT发生率降低到1.6%,PICC-RVT高危患者检出率提高到94%,患者PICC-RVT干预措施落实率提高到84%,导管异位调整率降低到2.5%,导管尖端最佳位置比例提高到98.9%,PICC一次穿刺成功率提高到98.5%,患者PICC维护依从率提高到97.2%,活动依从率提高到92%,随访满意度提高到100%。

8 效果确认

(1)有形成果。所设活动目标均如期达成,目标达成率均超过100%。

(2)无形成果。患者满意度大幅度提升,得到了患者及家属的认可。同时,圈员个人积极性、责任感、愉悦感、团队凝聚力、和谐程度、沟通配合能力、解决问题能力等均得以提高,对品管圈手法应用更加熟练。

9 标准化

本次活动共形成标准化作业书13个,分别为:PICC-RVT风险管理模式、PICC相关知识规范化培训、PICC-RVT风险筛查流程、PICC-RVT干预流程、PICC健康宣教流程、PICC置管室工作制度、PICC置管前处置流程、PICC置管后处置流程、PICC-RVT出院指导流程、PICC带管患者延续护理流程、出院患者随访流程、人工智能随访系统维护制度、PICC-RVT防控工作流程,并在全院推广。

10 检讨与改进

回顾本次活动,有收获也有不足,活动检讨与改进见表4。

表4 恶性血液病患者PICC-RVT风险预测模型构建品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题:基于5G+恶性血液病患者全程健康管理模式构建。