髋关节置换术后再损伤致残等级鉴定一例

刘亚楠 剪宏伟 吴 鹏 王 华

1．安徽中和司法鉴定中心，安徽 合肥 230000；2．北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100079；3．内蒙古医科大学基础医学院机能学实验室，内蒙古 呼和浩特 010100；4．新疆医科大学基础医学院法医教研室，新疆 乌鲁木齐 830054

一、案例资料

（一）案情及病史摘要

被鉴定人高某，男，64 岁，2020 年3 月17 日驾驶电动三轮车时与小型普通客车相撞，伤后入A 医院治疗，入院后专科情况记录：左髋部疼痛明显，压痛叩击痛，伴活动受限。X 线检查：左侧全髋关节置换术后假体脱落，骨盆骨折。2020年3 月24 日行左侧全髋关节置换术后假体脱落翻修术，手术记录记载：显露并切开关节囊，取出股骨头假体，见脱位髋臼假体，取出髋臼假体，髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，打入合适的髋臼假体。

经审查，高某于2019 年2 月左右因左侧股骨头坏死于当地B 医院行“左侧全髋关节置换术”。因高某接受置换术距此次伤残鉴定的时间较长，当事人未能妥善保存此次治疗的影像学资料，经与委托人联系，未能补充提供高某原左侧髋关节置换术的治疗病历及影像学资料。因此，委托人同意依据现有材料进行鉴定。

（二）法医临床检查

被鉴定人高某拄单拐自行步入检查室，神志清，精神可，发育正常，营养中等。左髋部见16．0 cm×（0．3 ～0．7）cm 条状瘢痕（新旧瘢痕交叠），左髋关节活动受限。经查体测算，其左髋关节较右侧功能丧失达23%（未达25%）。四肢肌力5 级，肌张力正常。

（三）复阅影像学资料

2020 年3 月11 日X 线片显示：左侧全髋关节置换术后假体脱落（见图1）。2020 年10 月23 日X线片显示：左侧全髋关节修复术后表现（见图2）。

图1 2020 年3 月11 日X 线片

图2 2020 年10 月23 日X 线片

（四）分析说明及鉴定意见

依据《人体损伤致残程度分级》6．6 条之规定及相关适用指南规定的内容，赋予了永久性植入式人工假体与正常身体组织器官基本相同的“权利”。被鉴定人左侧全髋关节置换术后假体脱落，于2020 年3 月24 日行假体脱落翻修术治疗，其手术记录中有“取出髋臼假体”“打入合适的髋臼假体”等内容，结合本次手术中置入假体材料的相关资料，故可认为本次手术符合再次行左侧髋关节假体置换术治疗。依据《人体损伤致残程度分级》5．9．6．5 条、6．6 条之规定，其损伤致残程度可鉴定为九级。结合现有材料中记载的受伤经过及治疗情况，被鉴定人左侧全髋关节置换术后假体脱落符合本次交通事故所致后果的表现，考虑到被鉴定人2019 年2 月左右因左侧股骨头坏死，已进行“左侧全髋关节置换术”的既往病史。综合分析认为，本次交通事故损伤是导致被鉴定人左侧全髋关节置换术后假体脱落的主要作用因素。

二、讨论

（一）髋关节翻修的伤残等级评定

人工关节假体置换术经过近百年的发展，目前在临床上已广泛开展，能有效恢复关节功能、提高患者生活质量，被认为是最成功的外科手术之一［1］。我国开展人工关节置换术已近50 年，原卫生部为加强人工关节置换技术的管理，先后制定下发了《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》《人工膝关节置换技术管理规范（2012 年版）》《关于人工关节置换技术管理的补充通知》等文件。

髋关节置换术分为股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节表面置换术［2］。股骨头置换术的适应证为股骨头颈粉碎性骨折、骨折愈合不良、缺血性坏死Ficat Ⅲ～Ⅳ期、大于60 岁老年人股骨颈骨折Garden Ⅲ～Ⅳ型等，且髋臼状态尚好。而髋关节表面置换术适应证为青年或中年人，病变限于软骨和软骨下骨，大部分软骨下骨尚完整。不适宜进行上述置换术的严重髋关节障碍者，可行全髋关节置换术。全身状况差或有严重伴发病难以耐受较大手术者，以及髋关节或其他部位存在活动性感染者，是髋关节置换手术的绝对禁忌证。

2006 年全国关节外科学组将小切口和不切断肌肉的髋关节置换都归于微创关节置换，目前我国各大医院主要针对体型偏瘦的初次髋关节置换患者运用该手术方式进行治疗［3］。

植入式假体是指需要手术或类似手术的侵入式治疗方法植入于人体的人工替代物，一般具有一经植入可长期（通常可达数年及至数十年）发挥功能、无须经常更换的特点，人工关节假体属于此种类型［4］。髋、膝关节翻修术是各种原因导致初次髋、膝关节置换术后失败或关节脱位、假体断裂等，对髋、膝关节出现疼痛且功能障碍的治疗措施［2］。已行关节假体置换术后的患者如再次遇到意外损伤时，因关节假体脱位、断裂等须行关节翻修术治疗。

法医临床鉴定中，对于《人体损伤致残程度分级》5．9．6．5 条规定的“四肢任一大关节行关节假体置换术后”的情况，可鉴定为九级残疾。因股骨头缺血性坏死具有髋关节假体置换的手术适应证，但因各种客观原因无法或难以进行手术治疗的，可依据《人体损伤致残程度分级》5．8．6．4 条规定，鉴定为八级残疾。《人体损伤致残程度分级》6．6 条规定的“永久性植入式假体（如颅骨修补材料、种植牙、人体支架等）损坏引起的功能障碍，可参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定”，赋予永久性植入式人工假体与正常身体组织器官基本相同的“权利”［5］。

本案中，被鉴定人既往因股骨头坏死行左侧全髋关节置换术，2020 年3 月17 日因骑电动三轮车发生交通事故，致左髋置换假体脱落，与骑跨损伤致股骨头脱位损伤机制相仿。同年3 月24日行假体脱落翻修术治疗，其手术记录有“取出髋臼假体”“打入合适的髋臼假体”等，结合本次手术中置入假体材料的相关资料，故可认为本次手术符合再次行左侧髋关节假体置换术治疗。依据《人体损伤致残程度分级》5．9．6．5 条、6．6条之规定，其损伤致残程度可鉴定为九级。

（二）伤病关系

人工髋关节置换术后仍存在翻修的可能性［6］，李儒军等人通过对405 例人工髋关节翻修术患者进行研究［7］发现，因假体松动的占69．14%，因感染的占16．30%，因关节不稳致脱位的占3．7%，衬垫磨损的点3．46%，髋臼磨损的和假体周围骨折的均占2．72%，假体断裂的占1．48%，其他原因（主要为复位失败、反复脱位）为0．49%。由此可见，人工髋关节翻修术中最主要的两大原因是假体松动和感染（总占比85．44%），加之人工髋关节使用平均寿命为12．73±5．48 年，因此在遇有此类案件时，应结合具体案件情况，考虑伤病关系的分析。

在上述原因中，无论置换术后是否发生外伤，均可以导致假体松动、断裂、假体周围骨折。因此，遇有此类案件时，应当充分了解案情，包括被鉴定人，外力作用大小、方向和作用位置等综合分析判断。

本案中，交通事故发生于被鉴定人行髋关节假体置换术后1 年左右，结合影像学资料及手术记录可以排除磨损因素。其是在驾驶电动三轮车时发生交通事故，损伤情况符合骑跨伤表征，分析认为其受伤时髋关节处于前屈、外展状态，影像学资料显示假体脱位明显，可说明髋部受到了较大外力作用。考虑到其髋部仅有假体脱位而未见骨折或假体断裂，尚不能认定外伤作用力足够巨大。经查阅影像学资料及手术记录，未查见其髋关节假体存在感染的情况，伤病关系认定中可排除此因素。由于委托方未能提供其原置换术后早期的影像学资料，以及原置换术后对髋关节假体多次复查的影像学资料，特别是在本次交通事故前对髋关节假体复查的影像学资料，鉴定人难以对其在本次伤前是否存在因假体安置不良导致松动的情况进行明确排除。依据现有材料，鉴定人认为，认定外伤在本次交通事故损害后果中的原因力大小为主要因素为宜。

（三）赔偿思考

由于髋关节假体具有使用寿命周期，即假体达到使用寿命后须再行置换。外伤导致髋关节损伤行假体置换后，在一些省份出台的相关文件中，一般会考虑再给予一次假体置换的后续治疗费用，如《湖南省法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》。而对于髋关节置换术后再损伤的后续治疗费用如何由各方当事人承担，虽然不属于法医学鉴定的思考范畴，但也值得法学界提供一定的参考建议。

三、结语

髋关节置换术后再损伤可依据《人体损伤致残程度分级》6．6 条之规定及相关适用指南的内容，将其视为正常髋关节的解剖结构，而后依据《人体损伤致残程度分级》中的相关条款进行鉴定，鉴定过程并不复杂。而此类鉴定的疑难、复杂之处在于对伤病关系的分析上，特别是一些由于原置换术治疗过程中产生的病历资料、影像学资料等未能妥善保存的情况下，在进行鉴定时无法向鉴定人充分提供；以及在争议事故造成损伤前，因当事人近期未进行相关临床检查，使鉴定人无法通过对比明确此事故对其置换假体造成的具体损害。

综上所述，笔者认为，在受理此类案件时，应当充分审查鉴定资料，需补充鉴定材料的，通过书面形式向委托方列明需要补充的具体资料。如无法补充提供相关材料，但又需依据现有材料进行鉴定的，应征得委托方同意，并告知委托方和当事人鉴定意见可能因材料不足而可能影响结论。鉴定工作中，在对于伤后影像学检查示假体脱位不明显，或有明确假体感染、磨损证据的，以及在事故外伤前已处于髋关节假体使用寿命末期的案件时，笔者认为，应先分析被鉴定人在本次事故前是否已具备行假体翻修术的手术必要指征或潜在因素，而后将其作为既往疾病与本次外伤一并纳入伤病关系分析中，必要时需聘请相关临床医学专家参与，全面审查鉴定材料，避免误鉴。在鉴定意见分析中，应作出充足分析论证，特别是对既往髋关节假体情况和本次事故损伤情况的判断，伤病关系原因力大小和参考度判定可依据《人体损伤致残程度分级》4．3 条、《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）8．2 条及其附录A 的相关内容进行确定。