古医籍疫病舌象临床用药规律探析∗

张 平，刘雪峰，吕文亮，陈 炜，潘广涛

1 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061； 2 广西中医药大学，广西 南宁 530299；3 南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224000

新型冠状病毒感染属中医“疫病”范畴［1-2］，古医籍中记载和凝结了历代医家治疗疫病的丰富临床经验。舌诊是中医学最具特色的诊断技术方法之一，是疾病诊断、疗效评价的重要参考依据［3-4］。中医认为，舌为脾胃之外候，苔为胃气所蒸化，被称为“五脏六腑之外候”［5］，吴又可对疫病的相关论述中认为“又发热之为表、为里、为半表半里、为实、为虚，症状明显有据者，自易施治。若脉证夹杂模糊，难于分辨者，须以舌苔为据。”“凡头痛见证混杂，难分表里者，总以舌苔辨之。”舌象能客观反映机体正气盛衰、病邪深浅、邪气性质和疾病的转归与预后。在疾病初期、中期、重症期、恢复期，随病程不同也会发生相应变化。本研究以古医籍中涉及“疫病”的文献文本为研究对象，通过对该文本中涉及舌象相关信息的录入与校对，采用文本挖掘与关联网络构建方法，以舌象变化为主线，系统整理和挖掘疫病临床表现、治疗思路、方药，总结分析古医籍涉及疫病的临床用药经验。

1 资料与方法

1.1 文献来源资料来源为历代现存古医家关于疫病的医籍和《中医药数据库》古籍全文检索的资料，在《中医药数据库》中输入关键词，搜索中医古籍中相关内容，逐条下载历代医家古籍原文，包括古籍朝代、作者、书名、卷数、正文内容。整理历代中医古籍中以论述“疫”“瘟疫”“疫厉”“时气”“天行”为内容的医著。

1.2 纳入标准用数据挖掘方法整理和分析古医籍疫病中涉及“舌”“舌苔”“苔”等内容，分类细化“疫病”范畴中有舌象文本涉及的相关病因、病机、临床表现及分类、处方、用药、宜忌调摄等诊疗思路和方案。

1.3 排除标准近现代文献、医著和不涉及疫病的古医籍。

1.4 文本数据处理用文本数据处理软件将录入校对后的文本信息转化为平面文件（TXT）。根据文本中的舌象描述，主要包括舌苔黄、舌苔黑、舌干、绛舌、舌红、舌燥、芒刺、舌白、苔腻、粉苔等进行人工分词及词频分析，统计高频词，生成高频词表；分析关联词，统计各舌象相关信息间的关联关系。

1.5 关联网络构建舌为脾之外候，舌苔是“胃气”的反映［3］，因不同体质、疾病的不同阶段、不同证型舌象的临床表现相对复杂。在网络（network）中以舌象-方药等高频词作网络中的节点（node），以舌象、方药间关联关系作网络中的边（edge），用Cytoscape 2.7软件进行可视化处理。

2 结果

2.1 各代医著古医籍中涉及瘟疫相关条文的著作有100 余部，其中清代71 部，明代24 部，元代2 部，晋代1 部，金代1 部，宋代5 部，隋唐代2 部。其中涉及疫病“舌象”者有39 部，晋代1 部、唐代2部、宋代2部、元代1部、明代10部、清代25部。这些医著从不同角度记载了疫病的舌象及其对应的症状、病因病机、病案、方药等内容，多部医著单独立疫病舌诊专篇，并进行了详尽论述，涉及的疫病舌象频次共692 次。主要有晋《肘后备急方·治瘴气疫疠温毒诸方第十五》；唐《千金翼方·卷第九伤寒上》《外台秘要》天行病方七首、天行瘥后禁忌方二首、天行咳嗽方五首、天行病发汗等方四十二首；宋代《仁斋直指方论（附补遗）·附：瘟疫》《三因极一病证方论·四季疫证治》；元《医述·疫》；明代《古今医统大全》的瘟疫门、治法、药方，《医方考·瘟疫门第六》《医方考》普济消毒饮子、漏芦汤，《寿世保元·瘟疫》《景岳全书·瘟疫》《医学正传·瘟疫》《医效秘传·瘟疫附》《广瘟疫论·二辨色》《仁术便览·普济消毒饮》《孙文垣医案》程内眷新寡七日染疫适值梦泄神昏谵语。清代《松峰说疫》中小儿瘟疫、瘟疫、瘟疫统治八法、瘟疫六经治法、瘟疫杂症简方、避瘟方、辨瘟邪止在三阳经等，《医效秘传·瘟疫附》《医学集成·瘟疫》《辨证录·瘟疫门（一则）》《银海指南·瘟疫兼目疾论》《伤寒指掌·瘟疫（合参）》《金匮翼》瘟疫大法、大头痛，《三指禅·瘟疫脉论》《医学三字经·伤寒瘟疫第二十二》《温热暑疫全书》卷四·疫病方论、软脚瘟，《医碥·瘟疫病论》《古今医案·瘟疫》《疫疹一得》《奇方类编·犀角清毒饮》《续名医类案·疫疠》《奇方类编》伤寒门、犀角清毒饮《温热经纬》仲景疫病篇、疫证条辨、论疫疹之脉不能表下，《医门补要》时疫捷法、久旱疫、久雨疫，《温热逢源·辨证吴又可温疫论各条》《顾松园医镜·辨证大纲》《麻科活人全书·中恶第九十六》疫，《疡医大全·痧疹门（二）》《类证治裁·疫症论治》《温热论·舌苔》等医著。

2.2 舌药关联

2.2.1 舌象与方药使用频度 在疫病舌象文本中舌象对应舌干49 个，舌燥37 个，无苔（舌干无苔、舌燥无苔、无苔、无苔而润、舌黑无苔，舌赤无苔）24 个、舌黑（苔黑、黑燥、黑滑而胖）44 个，舌黄黑燥22 个、黄黑芒刺19 个，舌干芒刺23 个，舌黄（舌黄滑、黄润、黄燥，黄薄干、黄浓燥芒刺、中黄边白、中黄尖白、舌淡苔黄、黄白）68 个，舌白10 个、舌绛（沉香色、酱色）17 个，舌赤（舌红、舌紫、舌赤紫，舌赤无苔，淡红）19 个，舌干生疮（舌燥裂、舌破、舌裂、舌本烂）29 个，舌苔厚腻（如积粉、黄腻、黏腻、白腻）31 个，舌强18 个，舌卷短或枯而缩20个、舌苔白（苔白浓、苔白微黄、薄白、白滑、白浓燥）40个。

治疗疫病使用方药频度从高到低依次是承气汤81 次，达原饮37 次，再为白虎汤、至宝丹、生脉散、六味地黄汤。药物依次为大黄51 次，石膏48次，犀角41 次，再为连翘、生地黄、黄连、黄芩、甘草、柴胡、知母、玄参、花粉、麦冬、葛根、桔梗、薄荷，其紧密度见表1。

表1 疫病舌象与方药节点紧密度

2.2.2 舌象与方药相关性 用Cytoscape 2.7以古医籍疫病各舌象与方药之间的关联关系构建网络，对数据进行可视化分析［6］。选取节点在6以上与舌象关联的方药，节点频度10 次以上是石膏、连翘。其次为玄参、知母、黄芩、黄连、大黄、生地黄、犀角、甘草，再为牡丹皮；节点频度为7 次有花粉、银花、赤芍、麦冬、柴胡、牛蒡子和凉膈散、达原饮；节点频度为6 次有贝母、石菖蒲、桔梗、天花粉和白虎汤。疫病使用频度最高的方药中石膏和凉膈散主要针对的是上中焦热盛证。结合疫病发病特点，《温热论》云：“烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热。”《广瘟疫论》云：“舌苔白，或无苔，有热无结也，犀角、黄连、石膏为主。”《伤寒指掌》云：“目赤唇焦，舌黄燥刺，大热烦渴，汗出津津，此阳明血热火盛，切忌风药升散，宜凉膈散加石膏。”见图1。

图1 舌象与方药之间的关联关系网络

2.2.3 不同舌象方药使用频度 舌苔伴见的相关里证让用药选方更有针对性，在各舌象方药的使用频度中，舌苔黄配承气汤、舌苔黄配大黄；芒刺舌配承气汤，芒刺舌配大黄、连翘；舌苔黑配承气汤，舌苔黑配犀角、连翘、生地黄；舌燥配承气汤，舌燥配犀角、大黄；舌干配柴胡；舌苔白配达原饮，舌苔白配石膏；舌绛配犀角，舌绛配至宝丹；粉腻苔配达原饮，粉腻苔配大黄。见表2。

3 讨论

中医有“伤寒重脉，温病重舌”的论述，人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化都能客观反映于舌象上［4］，舌诊能比较客观反映病情的变化，并能在疾病的发展过程中随病情变化而及时显现。吴又可认为“初起舌苔薄白，或无苔而润，属在表。白苔而浓，或兼微黄，或中黄边白，中黄尖白，或二、三色，属在半表半里。黄苔、酱色苔、黑苔属里。舌苔燥则不论何色皆属里证。屡经汗、下后，舌苔润而发热者，属阳虚；无苔而燥者，属阴虚。”医家大多认为热毒疫邪是新型冠状病毒感染的主要病因，初期热毒疫邪伤及太阳，中期少阳、阳明合病，危重期痰热壅肺，后期肺脾亏虚。疫病舌象的病位传变出现由轻到重，由表入里，由实转虚的病机演变规律，元代《医述·疫》认识到“风寒在表，舌多无苔，即有白苔，亦薄而滑，渐传入里，方由白而黄，由黄而燥，由燥而黑”。

3.1 初期邪在膜原-苔白腻薄黄-宣郁透解初期湿热蕴阻膜原是疫病常见病因，舌象为重要的辨证要素之一，从国家颁发的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（简称诊疗方案）中医治疗方案的各证候分型中舌象的临床表现亦如此。轻型新型冠状病毒感染寒湿郁肺证的舌淡胖，苔腐腻或白腻，而湿热蕴肺证为舌淡红，苔白厚腻或薄黄，舌质暗红，舌红略胖，苔白腻或厚或黄。《瘟疫论》云：“邪在膜原，舌上白苔；邪在胃家，舌上黄苔”。治疗多采用宣郁通达无形之邪原则，多以达原饮为主解表宣散。本研究显示古医籍疫病舌象中，达原饮使用37 次，与相关舌象的节点度为7，舌苔白配达原饮频度11 次，舌苔黄配达原饮频度7 次，粉腻苔配达原饮频度11 次。《瘟疫论》云：“白苔滑泽，邪在膜原，倘别有下证，宜达原饮加大黄。”在药物选用上多用轻辛上扬之连翘、黄芩、柴胡、银花、桔梗、薄荷。其中连翘节点度10以上，使用频度36 次，舌苔黄配连翘频度8 次，舌干配柴胡频度8 次。故此阶段以宣郁透解为治则，《广瘟疫论》云：“阳气为邪所郁而不通，以通郁为主，达原饮、大柴胡汤、三承气汤选用，使里气通而郁阳发。”

3.2 中期肺闭腑实-黄腻燥刺-清泄通郁新型冠状病毒感染的发病特点为疫毒之邪攻击人体，从口鼻、肌表侵入人体，首先攻击肺卫之气，肺失宣降，出现发热、咳嗽、乏力等症状［8］。若肺卫之气不敌，则疫邪长驱直入［9］。“肺与大肠相表里”，肺主行水与大肠传导功能相关。疫毒邪气循经而行，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、传入阳明，形成阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深［10］。《广瘟疫论》云：“时疫舌燥，由火炎土燥，中宫堵截”疫毒陷肺致肠胃积热，表里同病。《诊疗方案》中中型湿毒郁肺证舌红或暗，苔腻；寒湿阻肺证舌苔白或白腻；重型疫毒闭肺证舌红，苔黄腻。此阶段治疗离不开通郁清泄之法。《广瘟疫论》云：“黄苔而燥，疫邪传胃，小承气、小陷胸、大柴胡选用。酱色苔而燥，疫邪入胃，深及中、下二焦，调胃承气汤。黑苔而燥，疫邪入胃至深，伤及下焦，大承气汤。燥成块裂，或生芒刺，热更甚也，大承气倍其分两，大黄须两许方妙。”“若舌多黄苔，虽满而不痛，为邪已传胃，宜小承气汤下之。”清代医家戴天章提出“温病下不嫌早”，以通腑泄热宣肺定喘的代表方承气汤类，祛除肠胃积热，使肺胃之气得和，气机相接其承气之功皆在于大黄。

本研究结果显示承气汤的使用频度最高，达81 次。“舌芒刺，热伤津液，此疫毒之最重者，急当下”，舌芒刺配承气汤频度26 次。“邪毒在胃，熏腾于上，而生黑苔”，舌苔黑配承气汤频度16 次。舌燥配承气汤13 次，舌苔黄配承气汤26 次。单独论及大黄51次，舌苔黄配大黄21次，其次石膏48次，知母25次。目前临床各类承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤）以攻下热结之效主要用于急诊、危症、热症等。《广瘟疫论》云：“传里舌黄、谵妄而自利者，按其心下至少腹有硬痛处，与大承气汤；无硬痛处，小承气、小陷胸、大柴胡选用。此在下其热，不必以结为主，故虽无硬痛，亦主大黄”“有胃热蒸心而谵语者脉滑实大，舌黄、及黑、及燥、及芒刺，腹满拒按者是，三承气汤选用。”

肺受外邪，气机不畅，宣发肃降失调，津液输布受阻，致大肠传导障碍出现胃肠症状；腑气不通又致肺气上逆，出现咳喘等症状。承气汤在呼吸系统疾病尤其是呼吸系统感染性疾病中应用广泛［8］。有研究表明，承气汤能够缓解肺损伤，减轻肺部水肿渗出，从而改善患者肺功能［1，9］。承气汤能通过肠道菌群抑制Th17/Treg 值，从而减轻模型小鼠肺部炎症［10］，而且能抑制TLR4/NF-κB 信号通路，抑制炎性反应［11-15］。《广瘟疫论》述：“舌苔，邪在膜原故白，在胃则黄，苔老则沉香色，白者不可下，黄者下，黑者急下，下后苔不脱，舌刺舌裂，舌短舌硬舌卷，白沙苔，黑硬苔，皆当下。”疫病应用宣郁通达之法以祛除无形有形之邪，“阳气为邪所郁而不通，以通郁为主，达原饮、大柴胡汤、三承气汤选用，使里气通而郁阳发。”

3.3 重型气营两燔-绛燥舌-凉血透热叶天士在《温热论·察舌》绛舌篇里论述，“其热传营，舌色必绛”，开创了针对初传舌绛色中兼黄白色者泄卫透营；舌纯绛鲜泽者清泄；舌绛而干燥者凉血清血；舌心独绛而干者清胃清心。舌色绛而上有粘腻似苔非苔者芳香逐之；绛而不鲜，干枯而痿者补肾滋阴等灵活多变的治疗方法。叶天士在《温热论》述：“初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也；纯绛鲜泽者，包络受邪也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。”《诊疗方案》中气营两燔证舌象主要为舌绛少苔或无苔，推荐处方为生石膏（先煎）30～60 g，知母30 g，生地黄30～60 g，水牛角30 g，赤芍30 g，玄参30 g，连翘15 g，牡丹皮（先煎）15 g，黄连6 g，竹叶12 g，草房子15 g，生甘草6 g。《温热论》云：“绛而干燥者，火邪劫营，凉血清血为要。色绛而舌心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。”本研究结果显示方药使用频度依次为石膏48 次、犀角（先多水牛角替代）41 次，连翘36次等。

3.4 恢复期气阴两伤-少津而干-滋润轻清疫病瘥后大邪已去，余邪未尽，元气虚损，其病因病机主要是疫病初愈，在内为气血不足，津液未复，或思虑伤神，或静养不够，或过度劳作，均可导致虚热内扰出现诸多不适症状。恢复期主要以肺脾气虚证和气阴两虚证为主［7］。肺脾气虚证多见舌淡胖，苔白腻，《温热论》认为“舌苔白浓而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意”。吴又可认为舌苔燥不论何色皆属里证，无苔而燥者，属阴虚。恢复期气阴两虚证多见舌干少津。滋阴药生地黄频度35 次，知母25 次，玄参19次，花粉14 次，舌燥配生脉散6 次，舌燥配六味地黄汤6 次。“薄白而干者，肺液伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也”“舌若淡红无色，或干而色不荣者，乃是胃津伤而气无化液也”。健脾补气，滋阴润肺多用麦冬、知母、玄参、花粉。

4 结语

舌象反映的临床信息是指导中医临床辨证必不可少的诊断依据之一。根据人体外在体征变化“司外揣内”来分析机体内部变化是中医的经典思维模式和临床手段，尤其舌诊在温病学中应用尤为广泛。舌象客观而且可以作为影像资料很好留存。舌诊对疫病的用药、发展、转归、预后有客观判断意义，可以探索疫病的演变规律，深化对疫病的认识，积累宝贵的诊疗经验，更好构建成熟的中医辨证论证的诊疗策略。