血液透析患者中心静脉导管相关感染预防的最佳证据总结

何万巧 陶艳玲 钟馨 董敏 钟春梅 李新霞 孙冬尼

(1.成都市中西医结合医院,四川 成都 610095;2.广州中医药大学深圳临床医学院,广东 深圳 518116;3.深圳市龙岗中心医院,广东 深圳 518116;4.遵义医科大学,广东 珠海 563000)

血液透析是目前最常见的一种肾脏替代疗法,约占所有透析疗法的89%[1-2]。血管通路的建立是血液透析的前提,几种主要的血管通路包括(临时或长期)中心静脉导管(central venous catheter,CVC)、自体动静脉内瘘和移植物内瘘[3]。据美国肾脏数据报告,80%的血液透析患者首次透析治疗会选择CVC,1年后仍然在使用CVC的患者占21%[4]。使用CVC进行透析的主要并发症之一是导管相关血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI),这不仅会严重降低CVC的使用寿命,还与患者的全身感染、住院和死亡密切相关[5-6]。有研究[7-8]发现,将CVC作为血液透析的血管通路时CRBSI发生率是动静脉内瘘的8倍,并且随着导管使用时间延长,感染发生率会逐渐上升。因此,亟需采取有效措施预防血液透析患者的CRBSI。尽管国内外已有透析用CVC相关感染预防的指南和专家共识,但各个指南和共识的证据分散、重点不一,未能很好地形成系统、规范和有效的临床指导方案。本研究运用循证方法,系统检索相关文献,并进行科学的质量评价,最终提取和总结出透析用CVC相关感染预防的最佳证据总结,为血液透析相关工作人员的临床护理实践提供系统、规范和可靠的指导。

1 资料与方法

1.1问题的确立 根据PIPOST模式[9]确立循证问题,P(population)指证据应用对象:使用CVC透析治疗的成人患者;I(intervention)指干预措施:预防透析患者发生CRBSI的干预措施;P(professional)指运用证据的专业人员:以护士为主导;O(outcome)指结局指标:血液透析患者CRBSI的发生率;S(setting)指证据应用场所:使用CVC行透析治疗的场所;T(type of evidence)指证据类型:指南、临床决策、证据总结、系统评价/Meta分析、专家共识。

1.2检索策略 本研究以“血液透析/血液净化/肾透析/血透/”和“导管/中心静脉导管/置管/血管通路”为中文检索词,以“Renal Dialysis/Dialysis/Renal replacement therapy/Dialyses,Renal/Hemodialysis/Haemodialysis/Dialysis,Extracorporeal”和“Catheter/Central venous catheter/Catheter-Related Blood Stream Infection/CRBSI/Vascular access”为英文检索词。根据“6S”证据金字塔模型[10],依次检索BMJ最佳临床实践、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for and Clinical Excellence,NICE)网站、UpToDate、美国国家指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI(OVID)、加拿大安大略注册护士协会网站会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、医脉通、中国临床指南文库、Cochrane Library (Wiley)、美国国家肾脏病基金会网站、感染控制和流行病学专业人员协会(The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)、PubMed/MEDLINE、Embase(OVID)、Web of Science、中国知网、万方医学库、维普期刊数据库、中国生物医学文献服务网。检索时限为建库至2022年11月24日。

1.3文献纳入和排除标准 纳入标准:研究对象为使用CVC行透析治疗的成人血液透析患者;研究类型为指南(近10年)、临床决策、证据总结、系统评价/Meta分析、专家共识;结局指标为血液透析患者CRBSI的发生率;研究内容包含以护士为主导的血液透析患者CVC的感染预防。排除标准:重复发表或直接由外文版本翻译的指南;无法获取全文;文献质量评价级别较低;未采用英文或中文发表的文献。

1.4文献质量评价 指南采用最新的临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[11]进行质量评价。包含6个质量评价维度,23个条目,条目均以7分划分等级(1很不同意,7很同意),各维度最高可能得分=7分×评价人数×条目数,最低可能得分=1分×评价人数×条目数。每个维度得分为该维度中每一个条目分数的总和,总分标准化得分=[(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。指南根据6个维度得分分为3个推荐级别:A级(强推荐),6个维度得分均≥60%;B级(推荐),维度得分在30%～60%的≥3个;C级(不推荐),得分<30%的维度≥3个。采用SPSS 21.0软件计算组内相关系数(ICC),检验各评价人员对指南质量评价的一致性。证据总结的质量评价应追溯到证据涉及的原始文献,并按照原始文献类型进行相应质量评价;临床决策目前缺乏公认的质量评价工具,当证据有文献来源时,应追溯到证据涉及的原始文献进行评价,无文献来源的按专家意见评价;专家共识应用JBI循证卫生保健中心(2016)相应的评价标准进行质量评价[12]。

1.5文献质量评价过程 组建文献质量评价小组,由4名经循证培训的专业人员和1名循证专家组成。纳入的指南由4人独立进行质量评价,其余文献由2人独立进行,若遇到不能解决的问题或评价结果存在分歧时,由循证专家进行评判,决定文献的纳入或剔除。评价过程中若多条证据结论之间存在冲突时,应遵高质量证据优先、循证证据优先、最新发表的权威证据优先的原则[13]。

1.6证据提取及汇总 由2名研究者提取纳入文献的相关信息,提取的内容包括文献的发表日期、作者、主题、证据的来源及性质、推荐的级别及证据强度,以及参考文献等。纳入的文献由2名研究者进行逐篇阅读,并逐条提取证据内容。形成证据内容初稿后,通过研究小组讨论,最终再归纳主题形成终稿。证据汇总的原则[14]:多条证据内容互补时,可直接或者根据语句逻辑合并;当多条证据内容基本一致,选用清晰、凝练、语言简洁和独立的推荐意见;当证据内容存在冲突时,需追溯到各条证据的来源,遵循高等级、高质量、新发表的证据优先,必要时需重新制定系统评价;证据内容独立时,保留证据的原始表述。

1.7证据分级 由2名研究者运用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[15]对形成的证据进行分级判定,纳入的文献根据其研究类型划分为1～5级。经过本研究的临床专家团队(共4人,1名副高级血透室医生、1名正高级血透护士、1名副高级血透专科护士和1名中级血透专科护士,工作年限10～30年)的专家会议讨论,对2名研究者所提取证据进行审核,并判断对证据的分级是否得当。最终对汇总的透析用CVC相关感染预防的证据进行推荐意见标注。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 检索到的文献经查重剔除、阅读题目及摘要初筛、阅读全文复筛及文献质量评价之后,最终纳入1篇临床决策[16]、1篇专家共识[17]、2篇证据总结[18-19]和6篇指南[20-25],共10篇文献。文献检索筛选流程图,见图1,纳入文献的一般情况,见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1临床决策的质量评价结果 本研究共纳入1篇临床决策[16]和2篇证据总结[18-19],从中提取的证据来自5篇指南[26-30]和1篇专家共识[31]。其中,专家共识的质量评价结果为:6个条目评价结果均为“是”,文献质量评价合格,推荐纳入。指南的评价结果:5篇指南的6个领域标准化得分均≥60%,定量分析后,得出ICC为0.784～0.970,表示指南评价的一致性较高。

2.2.2指南的质量评价结果 本文纳入了6篇指南[20-25],其中标准化得分≥3个领域在30%～60%的有3篇[23-25];标准化得分≥3个领域在60%以上的有3篇[20-22]。最终评价结果6篇为B级推荐(推荐)。指南的评价结果,见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.3专家共识的质量评价结果 本研究纳入了1篇专家共识[17],文献质量评价条目中“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”的评价结果为“否”,其余条目评价结果均为“是”,文献质量评价合格并推荐纳入。

2.3最佳证据总结 本研究从10篇纳入的文献中初步提取了70条证据,经过整理、合并,最终从导管置管时护理、导管置管处及周围皮肤护理、导管体及接头维护、导管腔维护、感染预防、患者健康教育和质量改进7个维度汇总了证据,共获得36条最佳证据。见表3。

表3 血液透析患者中心静脉导管相关感染预防的最佳证据总结

3 讨论

3.1加强对无菌技术和消毒规范的重视 严格的无菌操作和合理应用消毒液消毒能有效预防CRBSI的发生[32]。本研究证据多次强调应用无菌操作技术。研究[33]指出,CVC置管时如未严格遵循无菌操作技术,相关操作人员及患者皮肤表面的细菌易经皮下隧道入血导致感染,患者CRBSI发病率会增加6倍。调查[34]显示,大多数医院置管时置管相关人员能够严格遵循无菌操作原则,但仍有少部分未严格执行。无菌操作是预防感染的关键,各医院应保持对无菌技术操作的监督并加强培训。有研究[32,35]表明:有效的消毒可降低血液透析患者CRBSI的发生率。该证据对血液透析患者置管处皮肤及导管的消毒范围、时间和方式等给出了具体的建议。但临床护理人员可能对最佳证据认知不足、工作量大和对消毒待干等不重视,使得证据应用出现阻碍[36]。临床管理者可从开展多种方式培训和及时更新相关工具方面入手,增加护理人员对导管相关感染的重视和认知度,并提高其证据应用的依从性。消毒液的选择方面,证据推荐首选含乙醇的氯已定(>0.5%)溶液[17-18]。谭庆等[37]发现含乙醇的氯已定消毒溶液价格虽较碘伏等稍高,但应用效果更好,可有效预防血液透析患者CRBSI,具有临床推广应用价值。但目前,各医疗机构对皮肤消毒剂的使用不尽规范。戴凡等[34]调查了国内79所医疗机构对置管时皮肤消毒液的使用情况,选用氯己定作为皮肤消毒液的仅占3.8%。各医院应加强对血液透析患者CRBSI的重视,及时了解最新证据,逐渐将证据落实到临床,以降低感染发生率。

3.2识别和解决CVC移除障碍,尽量缩短其留置时间 证据[21]指出,血液透析相关工作人员应识别和解决永久性血管通路放置和导管移除的障碍,尽量缩短CVC留置时间。有研究[38]指出,随着CVC留置时间延长,血液透析患者的导管表面形成的纤维蛋白鞘会为细菌生长繁殖提供场所,发生感染的风险也会增加。导管表面的细菌需要一定时间才能入血,早期少量入血会被人体免疫系统杀灭[39]。因此,护理人员应加强导管感染知识学习,对需行维持性血液透析的患者做好评估和健康教育工作,提前建立动静脉内瘘等长久透析通路,有效掌控CVC拔除时间。护理管理者可通过建立导管查检表,让责任护士在每次透析时对导管进行评估和记录,识别到感染相关迹象及时处理,必要时考虑导管的拔除。

3.3应用证据时需基于临床情境,有效将最佳证据进行循证转化 研究[40]发现,国外设有血管通路协调员的岗位专职管理患者的血透通路,但我国对此岗位的设立还较少,因此对相关证据的应用需考虑其临床可行性。血管通路协调员的积极作用在国际范围内受认可,临床管理者可考虑结合国外经验,开设血管通路协调员专职岗位,促进证据转化。最新研究[41]指出,我国血液透析护理人力配置相对不足。因此,管理者在将这一系列最佳证据应用到临床前,需评估临床护理工作的增幅以及护理人员对证据的接受度,针对性采取措施促进证据的临床应用。

综上所述,本研究形成的最佳证据可为血液透析导管护理的临床实践者、相关临床决策和管理者提供预防CRBSI的循证依据,更好的保障医疗服务质量和让患者受益。但证据一部分来自专家共识和质量评价较低的指南,导致部分证据质量较低。此外,医护人员在应用本研究证据时还需评估和分析临床应用的障碍和促进因素,如临床医护人员的工作时间、工作量、资源和患者意愿等,针对性制定干预策略,促进证据转化为实践。