认知行为干预对血液透析患者跌倒的影响

李瑛 黄玲 蒋杨阳 刘丽

近几年，由于血液透析技术的发展，采用维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者逐年增加，到2021 年，中国大陆地区在透血液透析患者达到了749 573 例[1]。因MHD 患者大多有肾性骨病、认知功能障碍、生活能力障碍等因素，故其跌倒危险显著，比普通人群高出4 倍。由于血液透析患者有自身疾病以及与透析有关的特殊因素，因此成了跌倒不良事件的好发人群。对于该人群，跌倒危险的风险评估工作应从危险因素的辨识展开。这是衡量医院护理质量的一个重要标准。由于患者跌倒而引起的医疗纠纷，不仅给患者个体增加心理负担，也会导致社会医疗资源的浪费[2]。有效地识别和评价跌倒的危险性是防止跌倒的重要依据，有效、有针对性的评价指标可以使医护人员及时、准确地识别出患者的健康状况，以便采取针对性的预防措施，减少意外事故的发生[3]。笔者选取粤北人民医院血液净化中心2021 年7 月—2022 年10 月收治的215 例血液透析患者进行研究，旨在探讨认知行为干预对血液透析患者跌倒的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取粤北人民医院血液净化中心2021 年7 月—2022年10 月收治的215 例血液透析患者，进行自身对照研究。纳入标准：（1）MHD 治疗≥3 个月。（2）年龄18 ～90 周岁，临床资料完整。（3）签署知情同意书。排除标准：（1）预计透析时间不满6 个月或中期退出、失访。（2）合并下肢运动功能障碍或神经类疾病，可导致跌倒风险增加。（3）合并精神类疾病，或其他原因无法配合完成问卷调查和研究。（4）妊娠或哺乳期妇女。经医院伦理委员会批准，最终将215 例患者作为研究对象纳入研究。

1.2 方法

以2022 年3 月1 日认知行为干预实施为界，上述研究对象在2021 年7 月—2022 年2 月接受常规宣教，在2022年3—10 月接受针对跌倒风险的认知行为干预。

其中，常规宣教的内容包括告知患者及家属血液透析的基本原理及作用，透析期间的注意事项、血管通路护理、饮食宣教、服药宣教、简单讲解防跌倒措施。针对跌倒风险的认知行为干预的内容包括：（1）首诊护士接诊新入室透析患者时，要对患者进行跌倒风险评估，责任护士在患者的身体状况改变时或是情绪状况改变时要及时进行跌倒风险评估，并采取相应措施。（2）采用跌倒风险因子评分表的内容对血透患者进行筛查，识别高危因素，对于以下高危跌倒人群做好交接班工作，并填写高危跌倒透析患者一览表。在病历右上方加注醒目的红色圆点标志。跌倒高危人群：年龄＞65 岁、近6 个月曾有跌倒病史、肢体功能障碍、步态不稳、贫血或体位性低血压、服用影响意识或活动的药物（如利尿药、止痛药、轻泻、镇静、安眠、心血管用药）、营养不良、虚弱、头晕、意识障碍（失去定向感、躁动意识混乱等）睡眠障碍、缺乏照顾的患者以及透析过程中发生低血压、低血糖、心律失常、肌肉痉挛等不适的患者、超滤量＞3 500 mL 的患者。（3）对于高危跌倒人群，当班护士要与患者/家属签订防跌倒告知书，将名字加入高危跌倒患者一览表，病历牌用红色圆点标识。并采取防跌倒、坠床的相应措施以及做好健康教育，下一次透析时当班护士要评估患者防跌倒知识的掌握程度，根据掌握情况加强宣教。（4）护理组长每班、护士长定时检查防跌倒措施落实情况，评价患者及其家人对防跌倒知识的掌握情况。（5）在透析患者换鞋室、称体质量处、每组的透析治疗区域贴有防跌倒知识温馨提示。（6）患者及家属观看防跌倒宣教视频。

1.3 观察指标

使用自制血液透析患者跌倒危险因素调查问卷对一般资料进行统计。共分为人口学资料调查（19 题）、跌倒情况调查（23 题）和既往史（6 题）3 个部分，题型包括填空题、单选题和多选题。使用跌倒风险评估单对患者干预前后的跌倒风险进行评估，每题根据与跌倒实际发生的相关性进行分值权重，0 ～3 分不等，总分值25 分，0 ～3 分为低危；4 ～6 分为中危；≥7 分为高危。该量表信度89.34%，效度87.30%。同时记录干预期间患者跌倒事件的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据的导入与分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用两相关样本Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料分析

215 例研究对象均完成相应的治疗、检查以及问卷调查。共发放调查问卷215 份，收回215 份，有效回收率100%。所有患者年龄19 ～86 周岁，平均（75.0±8.5）岁。其他一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料分析

2.2 干预前后跌倒风险评估单评分比较

干预后，研究对象的跌倒风险评估单各项指标评分以及总分均显著低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。干预前后研究对象的跌倒风险评估单评分分层比较亦差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 干预前后跌倒风险评估单评分比较（分，±s）

表2 干预前后跌倒风险评估单评分比较（分，±s）

项目 干预前 干预后 t 值 P 值跌倒史 0.66±0.18 0.32±0.10 24.211 ＜0.001意识认知 1.54±0.31 0.54±0.05 46.696 ＜0.001视力问题 1.66±0.32 0.48±0.08 52.455 ＜0.001头晕/眩晕 2.41±0.51 0.25±0.04 61.911 ＜0.001下肢能力及问题 1.24±0.21 0.26±0.04 67.218 ＜0.001药物问题 1.42±0.19 0.30±0.05 83.588 ＜0.001透析后疲劳 0.65±0.11 0.22±0.03 55.299 ＜0.001透析过程中并发症 1.15±0.08 0.34±0.06 118.769 ＜0.001超滤量 0.55±0.03 0.10±0.01 208.656 ＜0.001有无陪人/家属 0.54±0.03 0.10±0.01 204.020 ＜0.001总分 12.44±1.93 3.22±0.09 69.971 ＜0.001

表3 干预前后跌倒风险评估单评分分层比较（例）

2.3 跌到不良事件发生情况比较

干预前的8 个月内，215 例患者共发生29 次跌倒事件，发生率13.49%，其中院内跌倒1 例，发生率0.47%，院外跌倒28 例，发生率为13.02%。干预后的8 个月内，215 例患者共发生6 次跌倒事件，全都都是院外跌倒，发生率为2.79%。两组相比，干预后跌到不良事件的发生率更低（χ2＝16.454，P＜0.001）。

3 讨论

维持性血液透析（maintenance Hemodialysis，MHD）患者作为一类特殊人群，受治疗方式和疾病的影响，跌倒较普通住院患者更为常见，在国外高达12%～27%[4]。国内研究发现，跌倒在老年和中青年MHD 患者中的发生率分别为23.2%和10.7%[5]。跌倒还会造成严重的损伤后果，包括骨折、硬膜下血肿、关节脱臼甚至是死亡，严重影响着跌倒者的生活质量，给其增添沉重的家庭和社会经济负担[6]。据研究发现，MHD 患者跌倒后1 年死亡风险较无跌倒者增加60%[7]。跌倒评估量表有利于早期识别和发现处于跌倒高风险的人群；有利于医护人员整体、全面地考虑患者的医疗需求，制订更全面的诊疗、护理方案，从而改善患者的临床结局和生活质量[8]。

认知行为干预是一种心理学的干预方法，其理论基于循证医学，通过对患者的错误认知进行改变达到改善其行为的目的，最终帮助患者形成正确的疾病认知，促进其健康行为，预防跌倒不良事件发生[9]。既往有研究发现，运动干预能够有效降低血液透析患者的跌倒风险，但心理干预对跌倒风险的影响目前尚未有明确报道[10]。本研究中，针对血液透析患者的认知行为干预，笔者通过查阅大量文献，咨询专家，头脑风暴等方法制订详细计划，可总结为下列15 条内容：（1）透析时向患者/家属介绍科室环境以及安全设施，指导患者及家属使用呼叫器[11]。（2）签订防跌倒/坠床告知书。（3）告知患者/家属/陪护跌倒、坠床的影响因素、危害以及预防跌倒/ 坠床的方法及注意事项。（4）床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示标示。（5）透析过程中上床栏，指导患者勿跨越床栏下床[12]。（6）患者无法自理时留陪人照看患者。（7）透析过程中告知患者勿随意活动，“防脱针”“防脱管”。（8）常用的生活物品/助行器放在患者容易取用的位置。（9）步态不稳患者透析结束后须在护士或家属陪同下方能下床离开[13]。（10）透析过程中确保病床轮子锁住，防止床移动导致患者跌倒，或牵拉透析管路。（11）指导患者穿合适的衣裤，衣服裤子要合身，裤子不能太长拖地，鞋子要合脚不能太大，要防滑。（12）确保室内灯光明亮及地板干燥。（13）协助患者生活护理，加强巡视。（14）必要时经患者或家属同意使用约束带。（15）透析结束后休息20 min 无不适方可离开，透析过程中发生低血压、低血糖、肌肉痉挛患者待血压血糖恢复正常，无头晕乏力、无肌肉痉挛等自觉症状方可离开[14]。

结果显示，在应用上述认知行为干预措施后，所有研究对象的跌倒风险均有明显降低，且实际跌倒不良事件的发生率也更低。提示认知行为干预能够减少跌倒现象的发生，帮助提升护理质量。此外，笔者还发现，无论是在干预前还是干预后，院外发生跌倒事件的概率要远高于院内，这是由于专业的护理人员接受过正规防跌倒培训，且对预防患者跌倒具有较高的意识，在院内防跌倒措施采取及时到位。而在院外，缺少专业护理人员指导和保护后，血透患者及家属对跌倒的认知不够，导致增加跌倒风险的行为被放大，最终增加跌倒事件发生率。针对上述原因，通过防跌倒的认知干预，对高危跌倒患者及其家属进行防跌倒知识强化培训，上门随访进行家居环境安全改造指导，如在家里的走道、洗手间、床边加设扶手，起居室、浴室采用防滑地板等，这些针对性措施同样对预防血透患者跌倒具有重要价值[15]。限于病例数量限制，本研究并未根据一般资料情况对所有发生跌倒的患者进行分层分析，这有待于进一步多中心大样本量的研究来阐述认知行为干预对不同一般资料患者的跌倒风险影响。

综上所述，认知行为干预能够有效提升血液透析患者对跌倒风险的认识，进而改善行为，有效规避潜在的跌倒风险，避免因跌倒产生的不良事件，对患者预后具有积极意义。此文的研究结果为血液透析患者跌倒防护的后期标准制定提供了借鉴内容。