LPSB及CSEA用于老年髋部骨折术的麻醉效果分析

潘勇屹 刘祥

近年来，我国人口老龄化问题逐渐加剧，老年人的占比逐渐增多。相较于青年人而言，老年人往往会合并多种基础性疾病及骨质疏松等情况，更容易发生髋骨骨折。据统计结果显示，我国每年老年髋部骨折患者约占据所有髋部骨折患者的65%以上[1]。人体髋骨的活动度相较于其他骨骼更大，且负重更高，因而骨折发生率更高[2]。尽管髋骨骨折不会直接导致老年患者病死，但患者需长期卧床休养，影响到其正常生活和运动功能等，且更容易出现肺炎、褥疮等并发症，如得不到及时有效的干预，会导致患者病死[3]。现阶段临床上针对老年髋部骨折患者主要采取手术方法进行治疗，但相较于青年人而言，老年患者的抵抗力、免疫力和各项机体功能均较差，手术、麻醉难度和风险性均会大幅提高[4]。因此，必须寻求更加科学、安全和有效的麻醉方式，以此降低手术风险，帮助手术顺利开展，提高患者的治疗效果及安全性。传统腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）在临床上较为常见，其可发挥出理想的麻醉、镇痛效果，但老年患者往往存在脊椎退行性病变、椎管内间隙变窄等情况，穿刺难度增加，且该麻醉方式会对患者的血流动力学造成影响，增加各类不良反应的发生率，如心脑血管并发症等。而腰丛-坐骨神经阻滞麻醉（lumbar plexus combined with sciatic nerve block，LPSB）作为单侧肢体阻滞麻醉，患者的胃肠功能、血流动力学、膀胱括约肌等不会受到较大影响，老年患者尤其适用[5-6]。在此基础上，本研究分别采取LPSB 及CSEA 方案对接受髋部骨折术的老年患者进行麻醉，以此分析其各自的麻醉效果及对患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年3 月—2023 年3 月盐城市第一人民医院收治的60 例接受髋部骨折术的老年患者作为本研究的样本对象。依据随机数字表法分组，30 例纳入CSEA组，30 例纳入LPSB 组。CSEA 组中，男性12 例，女性18 例；年龄62 ～85 岁，平均（73.63±1.42）岁。LPSB组中，男性11 例，女性19 例；年龄63 ～85 岁，平均（73.89±1.62）岁。两组年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）临床影像学结果显示为髋部骨折者。（2）年龄60 ～85岁者。（3）自愿参加本临床研究者。排除标准：（1）存在其他位置骨折者。（2）合并恶性肿瘤、精神类疾病及其他重大疾病者。（3）凝血功能障碍者。（4）研究期间存在出组、转院、病死者。本研究已获得盐城市第一人民医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

送入手术室后，两组患者均建立静脉通路，密切监测其各项常规指标，包括血氧饱和度、心率、血压等。术前，为患者输注5 mL/kg 的乳酸钠林格液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 mL）、0.6 μg/kg的盐酸右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准 字H20143195，规 格：1 mL ：0.1 mg）和0.05 mg盐酸芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg）。

CSEA 组：接受常规重比重盐酸布比卡因（山东辉成药业有限公司，国药准字H37022568，规格：5 mL：37.5 mg）麻醉，将患者置于侧卧位，穿刺位置为L3～4间隙，注射1.5 ～2.0 mL 的0.5% 重比重盐酸布比卡因，硬膜外导管插入等待10 min，方可开展麻醉测试。如需追加麻醉药物，可通过硬膜外导管追加2%盐酸利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，规格：5 mL：0.1 g×5 支）试验剂量，等待5 min 后，根据实际情况决定是否追加药物。

LPSB 组：术前，本组患者接受超声联合神经刺激定位引导LPSB 方案麻醉。患者术前保持侧卧位，彩色超声横面扫描其L4点位置，将神经刺激器与穿刺针连接后，定位髂后上棘与股骨大转子间的中点垂直线，将其作为穿刺位置。如神经刺激电流降低至0.35 mA 时，患者股四头肌仍持续收缩，认为阻滞针处于目标位置（定位成功）。将15 ～20 mL 的0.4%甲磺酸罗哌卡因（安徽威尔曼制药有限公司，国药准字H20050674，规格：10 mL：89.4 mg）缓慢注入。阻滞成功标准如下：超声检查结果表明患者坐骨神经以椭圆形、三角形高回声方式呈现。记号笔标记好阻滞范围，当手术切口超过或接近阻滞范围时，在伤口局部给予1%盐酸利多卡因进行浸润麻醉处理。

1.3 观察指标

（1）分别于麻醉前（T0）、麻醉10 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）记录两组患者血流动力学指标的变化情况，包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。（2）详细记录两组患者的麻醉时间、输液量及手术总时间。（3）统计两组患者术后并发症（胃肠道反应、肺部感染、急性心力衰竭）的发生率。（4）统计术后6 h 和术后72 h 的免疫指标，包括免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较

与CSEA 组比较，LPSB 组患者输液量更低，其麻醉时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），二者的手术总时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 LPSB 组与CSEA 组患者术中指标比较（±s）

表1 LPSB 组与CSEA 组患者术中指标比较（±s）

组别 例数 麻醉时间（min） 输液量（mL） 手术总时间（min）LPSB 组 30 128.32±20.74 837.11±16.63 69.43±8.53 CSEA 组 30 107.11±15.56 1 008.12±20.64 70.67±13.83 t 值 - 4.480 5 35.337 7 0.417 9 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 0.667 5

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

与CSEA 组比较，LPSB 组患者术后并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 LPSB 组与CSEA 组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组患者麻醉不同阶段的血流动力学指标比较

T0阶段，两组患者的SBP、DBP 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；LPSB 组患者在T1、T2阶段的SBP略高于CSEA 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；LPSB组患者在T1、T2阶段的DBP 高于CSEA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 LPSB 组与CSEA 组患者麻醉不同阶段的血流动力学指标比较（mmHg，±s）

表3 LPSB 组与CSEA 组患者麻醉不同阶段的血流动力学指标比较（mmHg，±s）

指标 组别 例数 T0 T1 T2 SBP LPSB 组 30 146.41±15.32 139.73±12.71 135.62±9.72 CSEA 组 30 147.62±15.53 136.46±13.52 130.36±11.64 t 值 - 0.303 8 0.965 2 1.899 8 P 值 - 0.762 4 0.338 5 0.062 4 DBP LPSB 组 30 80.73±8.83 76.99±7.85 74.75±7.78 CSEA 组 30 81.35±8.76 73.24±6.23 70.11±6.14 t 值 - 0.273 0 2.049 5 2.564 3 P 值 - 0.785 8 0.044 9 0.013 0

2.4 两组患者术后不同时间的免疫功能指标比较

与CSEA 组 比 较，LPSB 组 患 者 术 后6、72 h 的IgG、IgE 指标均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 LPSB 组与CSEA 组患者术后不同时间的免疫功能指标比较（g/L，±s）

表4 LPSB 组与CSEA 组患者术后不同时间的免疫功能指标比较（g/L，±s）

组别 例数 IgG IgE术后6 h 术后72 h 术后6 h 术后72 h LPSB 组 30 4.67±0.84 8.52±1.44 116.37±14.85 206.57±31.76 CSEA 组 30 3.22±0.43 6.24±1.15 103.54±12.61 186.79±26.83 t 值 - 8.416 1 6.776 4 3.607 1 2.605 8 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 0.000 6 0.011 6

3 讨论

随着年龄增长，人体的各项机能会逐渐衰退，如视力、平衡感、关节灵活度、肌肉协调性等，因而更易发生跌倒、磕碰等事件，从而引发骨折[7]。可见，老年人是髋部骨折的高发群体，且以女性患者居多[8]。对于绝经后的老年女性而言，其体内的性激素水平会出现急剧变化，体内钙元素会快速流失，从而引发绝经后骨质疏松，增加骨折的风险性[9]。髋部骨折术被广泛用于髋部骨折患者的治疗工作中，但老年患者术后需要长期卧床，其机体呼吸系统、免疫功能、物质代谢等均会受到严重影响，且术后感染风险性较高，严重者甚至会危及生命安全[10]。值得注意的是，多数老年患者均会合并多组织器官退行性改变、多种基础疾病（如高血压、糖尿病）等情况，其麻醉风险相较于年轻人更高。因此，在确保患者手术效果的同时更要寻求安全、有效的麻醉方案[11]。现阶段，针对下肢骨折患者而言，临床上主要的麻醉方案为CSEA、LPSB 等。其中，CSEA 具有阻滞范围广泛的特点，其能够增加患者的静脉血容量、降低心回血量，从而降低患者的心排出量[12]。且患者的循环系统代偿性在麻醉状态下较差，术中可能会出现呼吸抑制、血压降低等不良事件。而LPSB 能够从多个方面降低对患者机能的影响，对老年患者的刺激性较低，更加安全。但是，LPSB 操作较为复杂，麻醉师需具备更高的专业素养[13]。且传统的神经阻滞属于盲性操作，定位准确率较低。本研究在超声与神经刺激器的引导下开展LPSB 处理，通过超声扫描和刺激波的变化提高穿刺定位的准确性，同时可缓解患者的恐惧感，降低对患者神经阻滞的损害程度[14-15]。

在此基础上，本研究分别采取LPSB 及CSEA 方案对接受髋部骨折术的老年患者进行麻醉，以此分析其各自的麻醉效果及对患者血流动力学的影响。根据研究结果可知，T0阶段，两组患者的SBP、DBP 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；LPSB 组患者在T1、T2阶段的SBP 略高于CSEA 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；LPSB 组患者在T1、T2阶段的DBP 高于CSEA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与CSEA 组比较，LPSB 组患者术后6 h 及术后72 h的IgG、IgE 指标更高。血清IgG、IgE 等免疫球蛋白在机体创伤时会出现应激反应从而水平升高，其含量可反映机体免疫状态。此外，LPSB 组患者输液量、术后并发症发生率更低，其麻醉时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），而二者的手术总时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果为老年髋部骨折术后期麻醉标准的制定提供了借鉴依据，并且文章中体现了《中国老年髋部骨折病人行微创手术治疗专家共识》[16]中的髋骨骨折诊断的临床参考及执行标准。

综上所述，采取LPSB 对接受髋部骨折术的老年患者进行麻醉能够降低对患者免疫功能等方面的影响，同时能够延长其麻醉时间，其对血流动力学的影响略高于CSEA。可见，对于老年患者而言，LPSB 安全性相对较高。