艾司氯胺酮在剖宫产术后镇痛中的应用效果及对产妇术后康复质量的影响

方丽林

现如今孕产妇高龄化现象愈发突出，导致妊娠并发症风险增加，剖宫产率逐渐上升[1-2]。剖宫产术导致腹壁神经、子宫神经、肌肉的损伤，以及术后子宫收缩，均会导致疼痛，且疼痛程度较高，镇痛需求显著[3]。因此，产后疼痛成为临床医师及产妇重点关注的问题之一。艾司氯胺酮是一种NMDA 受体拮抗剂，镇痛效果显著的同时不良反应较少[4]。临床关于艾司氯胺酮在剖宫产术后镇痛中的应用的相关研究较少。基于此，本研究使用平行对照法，探讨艾司氯胺酮在剖宫产术后镇痛中的应用效果，并着重探讨其对产妇术后康复质量的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年1 月武穴市第一人民医院收治的行剖宫产术的产妇134 例。纳入标准：（1）符合剖宫产术指征，行腰硬联合麻醉下剖宫产术；（2）单胎足月儿；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）合并心肝肾功能异常；（2）合并糖尿病等内分泌疾病；（3）合并子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科疾病；（4）瘢痕子宫；（5）合并精神疾病；（6）对本次研究所用药物过敏。使用随机数字表法将产妇分为观察组（n=67）和对照组（n=67）。此研究经本院医学伦理委员会批准。产妇均签署知情同意书。

1.2 方法

（1）对照组产妇断脐后接静脉镇痛泵（舒芬太尼+托烷司琼）。枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）1 μg/kg+盐酸托烷司琼注射液（生产厂家：南京恒生制药有限公司，批准文号：国药准字H20060694，规格：5 mL∶5 mg）5 mg+100 mL 氯化钠（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H13023200，规格：500 mL∶4.5 g）。输注剂量为2 mL/h，产妇自控镇痛剂量为2 mL，锁时30 min。（2）观察组在对照组基础上向静脉镇痛泵中加入艾司氯胺酮。盐酸艾司氯胺酮注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg）0.5 mg/kg。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 视觉模拟评分法（VAS） 于术后2、4、12、24 h，使用VAS 对两组产妇的疼痛程度进行评估，评分范围0～10 分，分数越高，疼痛越剧烈。

1.3.2 40 项恢复质量（QoR-40）评分 于术后24、48 h，使用QoR-40 对两组产妇的恢复质量进行评估，评分包括身体舒适度（12 个条目）、心理支持（7 个条目）、精神状态（9 个条目）、自理能力（5 个条目）及疼痛（7 个条目）5 个维度，每个条目1～5 分评估，分数越高，恢复质量越好。

1.3.3 抑郁评分及相关因子水平 于术后1、4 周，使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）对两组产妇的抑郁情况进行评分，评分范围0～30 分，≥13 分提示抑郁。于术毕及术后48 h，采集两组产妇外周静脉血5 mL，离心处理后取上清液，使用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素（NE）及脑源性神经营养因子（BDNF）水平。

1.3.4 术后恢复指标 记录两组产妇的初次床边活动时间、初次排气时间、尿管拔除时间及首次泌乳时间。

1.3.5 不良反应发生率 观察两组产妇术后48 h内头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒的发生情况，计算发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组基线资料对比

观察组产妇年龄23～36 岁，平均（28.74±2.32）岁；孕周37～41 周，平均（38.81±1.23）周；体重指数（BMI）19～28 kg/m2， 平 均（23.64±2.39）kg/m2。对照组产妇年龄24～36 岁，平均（28.49±2.28）岁；孕周37～41 周，平均（38.87±1.24）周；BMI 19.5～28 kg/m2，平均（23.59±2.31）kg/m2。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组VAS 评分对比

观察组术后2、4、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组VAS评分对比[分，（±s）]

表1 两组VAS评分对比[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h观察组（n=67） 3.87±0.35 3.21±0.10 2.28±0.14 1.68±0.14对照组（n=67） 4.56±0.28 4.05±0.23 3.15±0.13 2.21±0.09 t 值 12.601 27.415 37.274 26.066 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组QoR-40 评分对比

两组术后48 h 的各项QoR-40 评分均高于术后24 h（P＜0.05）；观察组术后24、48 h 的身体舒适度、精神状态、疼痛评分均高于对照组（P＜0.05），但两组心理支持和自理能力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组QoR-40评分对比[分，（±s）]

表2 两组QoR-40评分对比[分，（±s）]

*与本组术后24 h 比较，P＜0.05。

组别 身体舒适度精神状态心理支持术后24 h 术后48 h 术后24 h 术后48 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=67） 32.81±2.38 34.68±2.01* 27.21±1.24 30.54±1.64* 30.50±1.23 33.65±1.54*对照组（n=67） 30.74±2.31 32.67±2.69* 23.29±1.21 25.69±1.59* 30.46±1.27 33.74±1.29*t 值 5.109 4.900 18.520 17.380 0.185 0.367 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.853 0.714组别 疼痛自理能力术后24 h 术后48 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=67） 19.73±1.21 23.54±1.18* 19.13±1.24 23.43±1.21*对照组（n=67） 16.79±1.18 21.12±1.10* 19.43±1.14 23.14±1.17*t 值 14.239 12.279 1.458 1.410 P 值 0.000 0.000 0.147 0.161

2.4 两组抑郁评分及相关因子水平对比

观察组术后1、4 周的EPDS 评分均低于对照组（P＜0.05）；术毕，两组NE 及BDNF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h，两组NE水平降低，观察组低于对照组，BDNF 水平上升，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组抑郁评分及相关因子水平对比[分，（±s）]

表3 两组抑郁评分及相关因子水平对比[分，（±s）]

#与本组术后1 周比较，P＜0.05；*与本组术毕比较，P＜0.05。

组别 EPDS 评分（分）NE（pg/mL）BDNF（μg/L）术后1 周 术后4 周 术毕 术后48 h 术毕 术后48 h观察组（n=67） 4.17±1.45 7.24±1.89# 785.23±23.54 652.43±22.53* 9.87±2.35 13.20±1.43*对照组（n=67） 4.89±1.47 7.89±1.81# 786.51±23.14 710.23±22.13* 9.84±2.31 11.53±1.38*t 值 2.854 2.033 0.317 14.981 0.075 6.879 P 值 0.005 0.044 0.751 0.000 0.941 0.000

2.5 两组术后恢复指标对比

观察组初次床边活动时间、初次排气时间、尿管拔除时间及首次泌乳时间均早于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后恢复指标对比[h，（±s）]

表4 两组术后恢复指标对比[h，（±s）]

组别 初次床边活动时间 初次排气时间 尿管拔除时间 首次泌乳时间观察组（n=67） 21.23±5.49 29.54±4.65 28.12±3.98 24.68±3.65对照组（n=67） 24.54±5.41 34.23±4.39 33.54±3.89 27.98±3.64 t 值 3.515 6.003 7.972 5.240 P 值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.6 两组不良反应发生率对比

观察组的不良反应发生率低于对照组（χ2=11.486，P=0.008），见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

剖宫产术后疼痛可提高交感神经的兴奋性，增加儿茶酚胺与下丘脑中催乳素抑制因子的表达，降低母体催乳素水平，导致泌乳时间推迟、泌乳量降低，不利于母婴情感的建立，且疼痛也会导致产妇生理及心理两方面的应激反应，诱发抑郁情绪，不利于术后康复[5-6]。因此，在剖宫产术后给予产妇优质的镇痛方案至关重要。

静脉自控镇痛是剖宫产术后镇痛的常用方法，起效快、使用便捷且安全可控，但镇痛药物的选择是静脉自控镇痛发挥优异镇痛效果的关键[7]。舒芬太尼与托烷司琼可为产妇提供较好的镇痛效果，但会导致呼吸抑制等副作用，影响整体镇痛效果。艾司氯胺酮的有效成分是右旋氯胺酮，是一种强效麻醉药物，其可阻断谷胺酸与N-甲基-D-天冬氨酸受体的结合，同时与脊髓背角、大脑中枢的阿片受体结合，镇痛效果优异[8-9]。本研究结果显示，观察组术后各时间点的VAS 评分均低于对照组，可见艾司氯胺酮可强化镇痛效果。

剖宫产术后镇痛效果良好与否直接关系到产妇术后的康复质量。艾司氯胺酮与阿片类药物合用可减少药物相关不良反应，促进脑内多巴胺分泌，提升边缘结构的兴奋性，促使产妇产生良好的情绪和舒适度[10-11]。本研究结果显示，观察组术后24、48 h 的身体舒适度、精神状态、疼痛评分均高于对照组，不良反应发生率低于对照组，可见艾司氯胺酮有助于提高产妇术后的康复质量，减少不良反应的发生，安全性较高。疼痛是限制产妇剖宫产术后下床活动及泌乳关键因素[12-13]。艾司氯胺酮的镇痛效果显著，可促使产妇早期下床活动，缩短泌乳时间，促进产妇术后恢复。本研究结果显示，观察组的初次床边活动时间、初次排气时间、尿管拔除时间及首次泌乳时间均短于对照组，可见艾司氯胺酮可促进剖宫产产妇术后快速康复。

剖宫产术后的疼痛会导致产妇心理生理发生改变，诱发焦虑、抑郁等负性情绪，甚至导致产后抑郁，且可影响内分泌激素水平，不利于母乳喂养[14-16]。NE 是一种神经递质，由交感节后神经元和去甲肾上腺素能神经元合成、分泌；BDNF 主要在中枢神经系统内表达，有营养大脑，抗抑郁作用。艾司氯胺酮可与舒芬太尼及托烷司琼发生协同镇痛效果，从而调节抑郁相关因子的表达，减轻抑郁情绪[17-18]。本研究结果显示，观察组的EPDS 评分、NE 及BDNF 水平均优于对照组，可见艾司氯胺酮可有效缓解剖宫产产妇术后抑郁情绪，减轻应激反应。

综上所述，艾司氯胺酮在剖宫产术后镇痛中效果良好，可提高产妇术后恢复质量，有效缓解产妇术后抑郁情绪，安全性较高。