个体化精准营养干预改善老年胃癌术后患者营养状况及免疫功能的作用

赵翠平 左越 罗琼 李琅

胃癌是临床较为常见的消化系统恶性肿瘤，随着生活方式的转变，胃癌发病率正呈逐年攀升趋势，已受到广大医务工作者的共同关注[1]。胃癌根治术是迄今为止国内外所公认的胃癌治疗措施，但该治疗方式属于有创治疗，可能会对患者造成较大的创伤，同时会对患者的消化系统造成不可避免的破坏[2]，从而导致患者术后胃功能长期受到抑制，进一步引发应激性胃肠黏膜病变等并发症，继而使得患者营养状况欠佳而不利于术后转归[3]。尤其是老年胃癌患者，因其机体抵抗力及免疫力均出现不同程度的降低，加之其往往伴有一种或多种基础疾病，对其预后造成不利影响[4]。故而有效改善患者术后营养状况、免疫功能显得尤为重要。热休克蛋白70（HSP70）属于HSPs 家族成员之一，研究发现，HSP70 可促进胃癌细胞的增殖，增强胃癌细胞的侵袭和迁移能力，与胃癌的发生发展密切相关[5]。目前，临床上关于老年胃癌患者术后营养干预的研究并不少见，但有关个体化精准营养干预的有关报道不多。本文拟探讨老年胃癌手术患者个体化精准营养干预的效果，以期为临床老年胃癌术后患者提供积极有效的营养方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年2 月—2021 年2 月在衡阳市中心医院华新院区接受手术治疗的84 例老年胃癌患者。纳入标准：（1）经手术病理检查确诊为胃癌；（2）接受根治性手术治疗；（3）年龄≥60 岁；（4）入组前30 d未接受免疫抑制剂治疗；（5）临床病历资料完整。排除标准：（1）合并血液系统、内分泌系统及自身免疫系统疾病；（2）心、肺、肾等脏器发生重大病变；（3）神志异常或精神障碍；（4）研究期间因故退出或失访。以随机数字表法将患者分为干预组（n=42）及对照组（n=42）。所有入组患者均在知情同意书上签字，本研究获得了本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者入院后，完善各项检查后行手术治疗，均行常规围手术期护理。对照组给予常规营养支持。干预组根据患者的具体情况制订个体化精准营养干预方案。

1.2.1 常规围手术期护理及营养支持 （1）围手术期护理。①术前：手术前1 d 巡视病房，与患者进行交谈，叮嘱术前、术后注意事项，密切注意患者心理，安抚患者情绪。②术中：提前准备好各种手术器械，并检查器械是否处于使用良好状态，术中注意保持患者体温，避免温度过低或过高。麻醉、手术过程中时刻注意患者各项指标改变，及时配合手术医生、麻醉医生进行处理。③术后：严格巡视患者，密切观察患者各项生命体征变化，如出现异常及时向医师汇报，嘱患者术后6～8 h 身体保持平卧位，下床活动的时候防止患者摔倒，观察大小便情况。做好胃管、引流管、导尿管护理，密切关注引流管内液体颜色、性质、量，做好固定防止引流管脱落，及时更换引流袋。注意观察患者切口愈合情况，做好抗感染护理。（2）营养支持方案：术后24 h 静脉滴氨基酸注射液250～1 500 mL/d，通过静脉补充营养素。待肛门排气、排便后予以鼻饲肠内营养混悬液，逐渐过渡到口服，待患者可经口正常进食后，可停止肠内、肠外营养干预。

1.2.2 个体化精准营养干预方案 （1）成立多学科营养干预团队。由科主任主导，成立多学科营养干预团队，成员包括医生、营养师和护士。主要职责为根据指南制订胃癌手术患者营养干预流程图，见图1。（2）个体化精准营养干预方案的制定与实施。①营养风险筛查和营养评估。多学科营养干预团队应用营养风险筛查2002（NRS 2002）对患者进行营养风险筛查，NRS 2002 评分≥3 分，进一步应用主观整体评估（subjective global assessment，SGA）进行营养评估，根据评估结果及患者的具体情况，制订个体化精准营养治疗方案。②实施个体化精准营养干预方案。SGA 评分≥2 分进行营养教育，SGA 评分≥4 分进行人工营养。a.营养教育。耐心倾听患者，告知患者营养筛查和评估的目的，认真回答患者或其家属提出的问题，与患者共同讨论其营养干预目标，采用多种方式（口头宣讲、宣传手册及网络平台等）向患者传授营养知识，提出营养建议，帮助患者实行营养目标。b.术后评估患者的胃肠功能。如无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况，可早期开始胃肠营养，术后24 h 内以50～100 mL 温开水鼻饲，如无不适，可给予管饲短肽肠内营养混悬液100～150 mL，在1～2 h 内鼻饲完，6～8 次/d。术后第4 天起管饲普通型肠内营养混悬液，根据耐受情况可少量摄入米汤、果汁等流质食物，逐渐过渡到蛋羹、面条等半流质饮食。第5～7 天如无特殊，予以拔除鼻肠管，完全口服肠内营养混悬液，辅以半流质、低渣食物，注意少量多餐，禁食油腻、生冷、辛辣等刺激性的食物。术后7 d 内对肠内营养出现不足的患者进行必要的营养供给，由肠外营养补充。c.评估患者的食欲。针对不同症状（易饱、恶心，味觉或嗅觉异常，口干，黏膜发炎、口腔疼痛），依据患者的饮食习惯给予个体化饮食护理，如口干者给予甜或酸的食物促进唾液的分泌，可食用质地松软或细碎或多汤汁的食物以利吞咽，小口进食、喝水，并充分咀嚼，保持口腔黏膜湿润。患者出院后，进行6 个月的随访。

图1 胃癌手术患者营养干预流程图

1.3 观察指标及判定标准

（1）营养状况。用7060 型全自动生化分析仪检测总蛋白及血清白蛋白。（2）免疫功能。通过流式细胞仪检测，具体检测指标包括CD3+、CD4+及CD8+，并计算CD4+/CD8+。（3）HSP70 水平。用酶联免疫吸附法测定，所有操作遵循试剂盒（深圳晶美生物科技有限公司产品）说明书完成。（4）术后感染。包括切口感染、肺部感染及尿路感染。血清样本采集：采集时机选择术前1 d 及术后10 d，晨起空腹状态下采集静脉血5 mL，以10 cm 为离心半径，以3 500 r/min 为离心速率，离心10 min。获取血清保存至-80 ℃条件下备用待测。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

干预组男27 例，女15 例；年龄60～79 岁，平均（66.23±4.34）岁；病理类型：低分化腺癌21 例，高分化腺癌10 例，印戒细胞癌7 例，黏液腺癌4 例；体重指数17～24 kg/m2，平均（21.39±2.03）kg/m2。对照组男28 例，女14 例；年龄60～79 岁，平均（66.46±4.51）岁；病理类型：低分化腺癌22 例，高分化腺癌11 例，印戒细胞癌7 例，黏液腺癌2 例；体重指数17～24 kg/m2，平均（21.48±2.05）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组营养状况对比

术前1 d 两组营养指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后10 d 干预组总蛋白及血清白蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组营养状况对比[g/L，（±s）]

表1 两组营养状况对比[g/L，（±s）]

组别 总蛋白血清白蛋白术前1 d 术后10 d 术前1 d 术后10 d干预组（n=42） 60.03±7.34 73.41±9.29 31.20±4.25 39.05±6.23对照组（n=42） 60.12±7.36 65.89±8.45 31.17±4.30 34.71±5.77 t 值 0.056 3.881 0.032 3.312 P 值 0.955 0.000 0.974 0.001

2.3 两组免疫功能指标对比

术前1 d 两组免疫功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后10 d 干预组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组免疫功能指标对比（±s）

表2 两组免疫功能指标对比（±s）

组别 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+术前1 d 术后10 d 术前1 d 术后10 d 术前1 d 术后10 d 术前1 d 术后10 d干预组（n=42） 61.03±4.02 65.48±4.85 39.45±3.42 45.27±4.66 30.41±1.56 26.28±1.12 1.30±0.30 1.72±0.43对照组（n=42） 61.31±4.02 62.03±4.72 39.61±3.45 41.34±4.12 30.34±1.60 28.78±1.25 1.30±0.16 1.44±0.32 t 值 0.320 3.227 0.213 4.095 0.203 9.653 0.316 3.385 P 值 0.750 0.002 0.832 0.001 0.840 0.000 0.753 0.001

2.4 两组血清HSP70 水平对比

术前1 d 两组血清HSP70 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后10 d 干预组及对照组血清HSP70 水平均低于术前，且干预组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清HSP70水平对比[μg/L，（±s）]

表3 两组血清HSP70水平对比[μg/L，（±s）]

组别 术前1 d 术后10 d t 值 P 值干预组（n=42） 704.58±122.74 404.58±102.74 12.146 0.000对照组（n=42） 703.49±114.85 467.23±106.19 9.789 0.000 t 值 0.023 2.748 P 值 0.982 0.007

2.5 两组术后感染情况比较

在术后感染总发生率方面，干预组低于对照组（χ2=4.760，P=0.043），见表4。

表4 两组术后感染情况比较

3 讨论

迄今为止，虽然关于胃癌的具体病因及发病机制的报道较多，但尚未达成共识，目前普遍认为可能和幽门螺杆菌（Hp）感染、饮食结构及遗传因素等有关[6]。手术切除是胃癌患者首选治疗方案[7]，但受胃癌本身和手术的影响，患者术后的胃肠道功能普遍存在不同程度的下降，从而减少了营养物质的摄入，导致营养不良，可能引起机体免疫功能的降低[8]。而术后机体处于应激状态下会出现高分解代谢，进一步加重营养不良及免疫功能降低，不利于患者术后康复[9]，且对老年患者的影响更为显著。故此，有效改善营养状况并提高免疫功能是促进老年胃癌患者术后恢复的关键。本研究结果显示，胃癌手术患者经过个体化精准营养干预后患者营养状况及免疫功能均得到不同程度提高。

肠外营养或肠内营养均可促进正氮平衡的恢复，降低创伤后应激及高代谢分解，促进机体营养状况的恢复[10]。然而，肠外营养不仅费用高，还可能导致患者肝脏负担加剧，影响肠道功能。本文结果显示术后10 d 干预组总蛋白及血清白蛋白水平均高于对照组，这反映了个体化精准营养干预方案可有效改善患者营养状况。分析原因，相较于肠外营养而言，个体化精准肠内营养更加符合患者生理需求，可有效纠正手术创伤，保护肠黏膜屏障的完整性，继而降低胃肠道黏膜损伤，增加机体对营养物质的摄取，继而改善营养状态[11-13]。此外，术后10 d 干预组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于对照组，且CD8+水平低于对照组，这表明了个体化精准营养干预方案在改善老年胃癌患者术后免疫功能方面的效果较佳。CD4+/CD8+的变化与T 细胞亚群的变化密切相关，T 细胞亚群的变化与肿瘤的发生发展及转移密切相关[14-16]。个体化精准的肠内营养支持可有效促进蛋白合成[17]，进一步改善营养状况，对淋巴细胞增殖、分化起到积极促进作用[18]，最终实现了对机体免疫功能的改善。另外，术后10 d 干预组及对照组血清HSP70 水平均低于术前，且干预组低于对照组，这显示了个体化精准营养干预方案可显著控制老年胃癌患者术后血清HSP70 水平。HSP70 水平的降低可通过提供免疫刺激信号[19]，继而打破肿瘤抗原耐受，为患者的临床恢复起到正性影响作用。而肠内营养干预可能通过抑制HSP70 基因启动子活性，继而抑制了HSP70 的表达，发挥促进患者康复的作用。本文结果还显示，在术后感染总发生率方面，干预组低于对照组，这说明个体化精准营养干预方案可有效降低老年胃癌患者术后感染风险。分析原因，早期肠内营养可有效增强肠黏膜防御机制，同时降低术后炎症反应[20]，而患者营养状况改善的同时增强了机体抵抗力，故降低了致病菌侵袭引发的感染的概率。

综上所述，个体化精准营养干预应用于老年胃癌手术患者中效果显著，可促进营养状态、免疫功能的改善，且能降低血清HSP70 的表达及减少并发症的发生。