肩关节镜下Tightrope袢钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床效果*

夏明华 丁浩 吴军 张文庆 谢水华

肩锁关节是锁骨外端肩峰关节面与肩峰锁骨关节面组成的关节。肩锁关节脱位是肩部受外源性暴力，使锁骨远端发生移位的常见损伤，好发于青壮年，且男性患者远多于女性[1]。以肩关节处出现局部肿胀、关节活动受限、疼痛为主要临床表现。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者，其关节囊、喙锁韧带完全断裂，喙锁间隙与正常值相比增大了1/4～1 倍[2]。肩锁关节是运动关节之一，损伤后对患者的生活和工作带来的影响巨大。随着现代医疗的飞速发展，针对肩锁关节脱位的治疗方案逐渐多样化。锁骨钩钢板固定在这类患者的临床治疗上应用较多，但因需要二次手术取出钢板，且并发症较多，其使用尚存在一定争议[3]。Tightrope 袢钢板固定术是一种微创手术，对脱位肩锁关节进行弹性固定，符合现代生物力学理念，且不需要对固定物行二次手术移除，减少了患者的医源性损伤[4-5]。本研究采用肩关节镜下Tightrope 袢钢板固定术治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，旨在探究其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月—2022 年7 月江西省中西医结合医院骨科RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者70 例。纳入标准：（1）符合外科学中肩锁关节脱位（RockwoodⅢ型）的诊断[6]；（2）受伤时间＜2 周。排除标准：（1）损伤呈开放性；（2）存在先天性肩关节畸形；（3）损伤深达血管神经。按照随机数字表法分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。患者及家属均签署知情同意书。经本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

两组入院后均按常规对脱位的关节进行固定，并按肩锁关节脱位常规进行消肿、止痛等对症处理，完善术前检查（X 线片、CT、MRI、血常规、血生化、凝血等），采用全身或颈丛麻醉，取仰卧位进行手术。

1.2.1 对照组 行切开复位内固定治疗，固定物选择锁骨钩钢板。常规消毒后铺设无菌巾，于锁骨处切开，切口长度约9 cm，术中及时电刀止血，保证锁骨表面和肩锁关节处的良好手术视野。选择大小型号与患者锁骨尺寸相匹配的钢板，经手术医师塑形后用于复位，使用螺钉进行固定。结束后使用生理盐水冲洗，逐层缝合后，使用无菌敷料进行包扎。

1.2.2 观察组 给予肩关节镜下Tightrope 袢钢板固定术治疗。选用肩关节镜、Tightrope 袢钢板及其配套系统，按照常规进行消毒铺巾，在无菌操作下连接关节镜头。选择肩关节后外侧作横形切口，长度约0.8 cm，置入关节镜，检查关节腔内是否存在合并伤。经定位针打开内侧入路后，使用刨刀对滑膜进行清除，扩大术野。再使用定位针打开外侧入路，置入射频，将喙突的基底部暴露于视野中。术者以指尖探索肩锁间隙，并于距此点内1.5 cm 处作斜形切口长度8～10 mm，牵开锁骨远端覆盖的皮肤和软组织，露出骨性边缘。将导针从锁骨远端置向喙突基底部。用钻头对导针处的骨道进行扩大，钻头直径为4 mm。使用测深器对骨道深度进行测定，选择大小型号合适的Tightrope 袢钢板，将2 根不可吸收线（美国强生，型号：5-0）于袢钢板内外侧的两孔处依次穿入，并在袢上预留1 根牵引缝线。把袢钢板推至喙突下后，拉出缝线袢，由助手对肩锁关节进行复位。经镜下确认复位妥当后，妥善固定。清创缝合后使用无菌敷料进行包扎。

两组患者术后均使用支具将患侧上肢固定于中立位，应当避免患肢过早负重。术后进行规律、循序渐进的功能锻炼，术后3 个月可逐渐恢复到正常生活状态。

1.3 观察指标及判定标准

（1）临床疗效：术后3 个月，采用Karlsson 疗效分级标准评估两组患者的临床疗效。显效：肌力正常，不痛且肩关节能够随意活动，经X 线检查关节复位良好；有效：肌力中度，微痛，肩关节活动度轻度受限，经X 线检查，肩锁关节间隙（ACD）＞8 mm；无效：肌力不佳，疼痛明显，在夜间有加剧趋势，肩关节活动度严重受限，X 线下，关节脱位仍未改善。总有效=显效+有效。（2）关节间隙：术前、术后3 个月，采用数字化X 射线成像系统对两组患者的喙锁关节间隙（CCD）、ACD 进行测量。CCD 正常范围为10～13 mm，ACD 正常范围为3～8 mm。（3）肩关节功能：术前、术后3 个月，采用Constant-Murley 肩关节功能评分和美国肩肘外科医师协会评分（ASES）评价肩关节功能。二者评分最高分均为100 分，得分越高，表示肩关节功能越好。（4）并发症：术后3 个月对两组内出现的并发症进行记录。

1.4 统计学处理

本研究选择SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计数资料（性别、致伤因素等）用%表示，采用χ2检验；计量资料（年龄、CCD、ACD）用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

对照组男25 例（71.43%），女10 例（28.57%）；年 龄30～60 岁， 平 均（48.36±8.31） 岁； 致伤 因 素： 交 通 伤18 例（51.43%）， 摔 伤10 例（28.57%），运动伤7 例（20.00%）。观察组男24 例（68.57%）， 女11 例（31.43%）； 年 龄30～59 岁，平均（47.64±8.38）岁；致伤因素：交通伤20 例（57.14%）， 摔 伤8 例（22.86%）， 运 动 伤7 例（20.00%）。上述年龄、性别、致伤因素等一般资料两组对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果对比

观察组总有效率（94.29%）高于对照组（77.14%）（χ2=4.200，P=0.040），见表1。

表1 两组治疗效果对比[例（%）]

2.3 两组CCD、ACD 对比

术前，两组CCD、ACD 对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组CCD、ACD均长于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CCD、ACD对比[mm，（±s）]

表2 两组CCD、ACD对比[mm，（±s）]

组别 CCD ACD术前 术后3 个月 术前 术后3 个月观察组（n=35） 20.21±2.61 11.46±1.62 13.64±1.28 4.36±0.62对照组（n=35） 20.42±2.18 9.34±1.35 13.71±1.84 3.14±0.51 t 值 0.365 5.948 0.185 8.990 P 值 0.716 ＜0.001 0.854 ＜0.001

2.4 两组CMS、ASES 评分对比

术前，两组CMS、ASES 评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组CMS、ASES 评分均较治疗前提高，且观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CMS、ASES评分对比[分，（±s）]

表3 两组CMS、ASES评分对比[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 CMS ASES术前 术后3 个月 术前 术后3 个月观察组（n=35） 24.62±4.23 75.61±5.74* 22.64±6.41 78.36±6.10*对照组（n=35） 24.36±4.61 70.51±5.68* 22.62±6.54 71.54±6.24*t 值 0.246 3.736 0.013 4.624 P 值 0.807 ＜0.001 0.990 ＜0.001

2.5 两组并发症对比

观察组并发症发生率（8.57%）低于对照组（28.57%）（χ2=4.629，P=0.031），见表4。

表4 两组并发症对比[例（%）]

3 讨论

肩锁关节脱位是暴力挤压下引起锁骨产生内下方的移位[7]。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位者，其喙锁韧带完全断裂。该韧带是保持肩胛骨正常功能位的主要结构，断裂后上肢在重力作用使肩胛骨下垂，导致患者的锁骨结构稳定性降低，使肩关节出现严重的功能障碍，对患者的日常生活产生极大影响[8-9]。手术治疗现已作为改善受损肩锁关节功能的重要途径。这类患者主要治疗目的为恢复肩锁关节对位及肩锁关节的稳定性，缓解疼痛，预防并发症。锁骨钩钢板固定在临床认可度较高，但也存在手术切口大，需要二次手术取出内固定物，并发症较多的缺点[10-11]。近年来，为探寻治疗肩锁关节脱位的最佳方式，手术方式和器械不断推陈出新。Tightrope 袢钢板固定术使用缝线连接以模拟喙锁韧带，从而使肩锁关节得以重建的治疗方式，具有切口小、美观性强、伤害小的优点[12-13]。本研究采用肩关节镜下Tightrope 袢钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，以期达到提高临床治疗有效率，使关节间隙更接近正常，改善肩关节功能，减少并发症的效果。

本研究显示，观察组总有效率（94.29%）高于对照组（77.14%）（P＜0.05）。说明了将观察组治疗方案能够提高临床治疗有效率。可能是因为采用Tightrope 袢钢板固定进行治疗，其手术切口小，不需要二次切开手术取出内固定物，有利于患者的术后恢复，以此提高了临床治疗有效率。这与徐希斌等[14]的研究结果类似。

本研究显示，术后3 个月，观察组CCD、ACD均长于对照组（P＜0.05）。说明了观察组治疗方案能够使关节间隙更接近正常范围。这与陈兵等[15]的研究结果类似。可能是因为行Tightrope 袢钢板固定治疗的患者其骨道深度是经过精确测量的，在后期的固定时也能更贴近患者的正常生理值，避免了矫枉过正的出现。

本研究显示，术后3 个月，两组CMS、ASES评分均较治疗前高，且观察组CMS、ASES 评分均高于对照组（P＜0.05）。说明了观察组治疗方案能够改善肩关节功能。这与文献[16-18]的研究结果类似。可能是因为Tightrope 袢钢板内固定切口小，恢复快，采用弹性固定，其固定强度较为可靠，与肩锁关节特有的生物力学特性上更加贴合，在解剖学上也更接近喙锁韧带的结构特性，有利于患者进行早期的康复训练，促进肩关节功能的恢复。

本研究显示，观察组并发症发生率（8.57%）低于对照组（28.57%）（P＜0.05）。说明了观察组治疗方案能够减少并发症的发生。这与文献[19-21]的研究结果类似。可能是因为锁骨钩钢板固定术其作用原理是通过钢板钩对锁骨向上的力向肩峰进行传递，对脱位的关节进行复位时，需给上翘的锁骨一个向下的压力，压力越大时，传递到肩峰的力越大，对肩峰及肩袖的磨损也越大，越有可能产生持续疼痛，导致患者的关节活动量不足，容易出现关节僵硬。

综上所述，采用肩关节镜下Tightrope 袢钢板固定术治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位可以提高临床治疗有效率，使关节间隙更接近正常，改善肩关节功能，减少并发症。