经肛门拖出标本的全腹腔镜结直肠癌根治术（NOSES Ⅳ式）术后吻合口瘘发生的危险因素分析

李伟 刘立刚 杨俊泉 刘春 张志学 高福春 张彩霞 刘淑红 李新宇

作者单位：063700 滦州1滦州市人民医院普外科；266000 青岛2山东省军区青岛第十二离职干部休养所；063000 唐山3唐山市人民医院放化一科；063700 滦州4滦州市人民医院病案室，5放疗科；100021 北京6国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

结直肠癌经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）能在充分发挥腹腔镜器械与平台优势的前提下，以直肠/阴道等自然腔道为途径将标本取出，避免传统腹部小切口，最大限度的降低手术创伤。近年来，部分前瞻性随机对照研究已证实了NOSES 具有疼痛轻、恢复快、美容效果较好、心理创伤小等短期优势［1-3］。但吻合口瘘目前仍然是结直肠癌根治性手术进行消化道重建后较为严重的手术并发症，发生率为7.5%～10.4%［4-9］。吻合口瘘的发生不仅会延长患者住院时间，而且严重影响患者生活质量和远期预后［8-11］。既往有研究表明，性别［8］、冠心病［4，12］、手术方式［5］、术前白蛋白水平［12］等是吻合口瘘发生的预测因素。然而，相较于传统的小切口辅助的腹腔镜手术，NOSES的手术特点在于其经自然腔道拖出标本和腔内的消化道重建，潜在增加了腹腔内细菌污染的可能性［13］。此外，NOSES 的开展与执行需严格把握手术适应证，包括肿瘤大小、TNM 分期、体质指数、骨盆宽度等。基于NOSES 的特殊性，目前尚不能确定传统的吻合口瘘的预测因素是否适用于完全腹腔镜手术的NOSES。因此，本研究拟探讨腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜结直肠癌根治术（NOSES Ⅳ式）术后发生吻合口瘘的危险因素，以期为术前规避和预防吻合口瘘的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续性收集并回顾性分析2016年1月至2023年6月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院与滦州市人民医院共243例行NOSES Ⅳ式的患者。纳入标准：⑴年龄18～75 岁；⑵肿瘤位于直肠中上端或乙状结肠（距肛缘5～30 cm）；⑶肿瘤直径≤5 cm；⑷体质指数≤28 kg/m2；⑸行根治性手术。排除标准：⑴行回肠预防性造口或横结肠造口粪便转流者；⑵肝肺骨等远处转移；⑶腺癌外其他病理组织类型；⑷肠梗阻、肠穿孔急诊手术；⑸NOSES中转开腹者。根据纳入和排除标准，共35例患者排除研究之外，其中年龄＞75岁5例，肿瘤距肛缘距离＜5cm 4例，接受回肠或横结肠造口21例，合并肝、肺转移2例，神经内分泌肿瘤3例。最终，共268例患者入组。本研究设计、开展、实施均通过中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院和滦州市人民医院伦理委员会的批准（NCC2015SF-04）。

1.2 围手术期管理

根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南进行患者围手术期治疗与管理［14］。所有患者均接受术前检查，以评估局部肿瘤情况和排除转移性疾病，检查包括体格检查、实验室检查、肠镜活检、胸腹盆CT以及盆腔MRI。对于影像学上评估为临床N2期、T4期的患者，结合临床医师建议与患者自身意愿决定是否进行新辅助治疗。所有患者术前基于口服聚乙二醇电解质散剂进行机械性肠道准备，并于术前1 天进行静脉预防性抗生素。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）系统进行TNM 分期［15］。吻合口瘘定义为结直肠吻合口肠壁的完整性因组织坏死或脓肿而缺损，导致腹腔内和肠道之间腔隙相通。所有患者术后常规复查盆腔CT，评估有无吻合口瘘发生。采用影像学手段并结合患者临床特征对吻合口瘘进行诊断。根据2015年直肠癌国际研究小组提出的吻合口瘘定义［16］，以及临床症状与影像学特征将吻合口瘘分为3个等级，A级：影像学上发现吻合口瘘证据，但无需任何治疗措施；B级：有临床症状，需使用抗生素或置管引流，无需进行造口粪便转流；C级：有临床症状，且需要行造口粪便转流。将符合上述任何一项标准的患者诊断为吻合口瘘。

1.3 手术方法

入组患者的手术均由具有20 年以上腹腔镜结直肠癌手术经验的外科医师完成。患者采取改良截石位，常规5 孔法。NOSES Ⅳ式手术操作流程如下：肠系膜下血管处理、血管根部及系膜淋巴结清扫、肠管的游离与裸化。NOSES具体操作方法如下：乙状结肠与直肠肠管充分游离后，使用双丝线结扎夹闭肿瘤下方远端肠管，防止上方肠液及肠内容流出，超声刀于结扎下方处横断远端肠管。采用10%碘伏水经肛门充分清洗远端直肠。经右下主操作孔置入一次性切口保护套，并由肛门脱出，一端位于肛门，一端位于直肠开放残端处。经肛门置入吻合器抵钉座至腹腔内。在肿瘤近端乙状结肠肠管纵行切开肠壁约2 cm，将抵钉座经切口处置入近端乙状结肠肠腔内，采用腔镜直线切割闭合器经切口上方处横断乙状结肠。切开乙状结肠闭合线约1 cm，牵拉提出抵钉座待肠道吻合。经肛置入卵圆钳，夹住游离标本肠管与系膜，缓慢轻柔经肛门脱出。腔镜下直线切割闭合器闭合直肠远端肠管。经肛置入环形吻合器进行直肠乙状结肠端端吻合术，并对危险三角区域进行间断加固缝合。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 进行数据的统计分析。连续性变量采用均数±标准差进行表示，采用独立样本t检验进行两组间比较。分类变量采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。将单因素分析中吻合口瘘发生相关变量（P＜0.05）纳入多因素logistic回归分析，以优势比（odds ratio，OR）与95%可信度区间（confidence interval，CI）评价各因素变量与吻合口瘘发生的关系。由于全组患者平均手术时间为141.2 min，故选择140 min作为评价手术时间与吻合口瘘发生的关系阈值。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

入组的268例患者中，初诊平均年龄为（57.5±10.9）岁，男性162例；平均体质指数为（23.7±2.8）kg/m2；247 例患者ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，57 例（21.2%）患者合并既往腹部手术史；分别有37 例和66 例患者术前合并糖尿病与高血压；34 例患者术前接受新辅助治疗；所有患者平均肿瘤距肛门距离为（8.5±7.1）cm；T1～T2 期患者为190 例；106 例患者有系膜淋巴结转移。所有患者的临床资料见表1。

表1 268例行结直肠癌NOSES Ⅳ式患者的临床资料Tab.1 Clinicopathological characteristic of 268 patients with colorectal cancer who underwent NOSES Ⅳ

2.2 手术及术后吻合口瘘发生情况

入组患者平均手术时间与术中出血量分别为（141.2±32.0）min和（39.5±16.4）mL。239例患者术中直线切割闭合器激发次数＜3次，26例患者需术中输血。平均淋巴结清扫数量20.5枚。术后首次平均排气时间与住院时间分别为第2.3 d与6.8 d。术后1～5级并发症发生率为21.6%，其中吻合口瘘发生率占比最高，为10.1%，其中A级、B级、C级吻合口瘘发生率依次为2.2%、4.9%和3.0%；术后3～4级严重并发症发生率为6.7%。所有患者均顺利完成手术，围手术期无死亡病例。详见表1。

2.3 影响术后吻合口瘘发生的单因素和多因素分析

单因素分析结果显示，吻合口瘘组的男性患者比例显著高于无吻合口瘘组（85.7%vs57.8%，P=0.006）。吻合口瘘组肿瘤距肛缘＜8 cm的患者比例显著高于无吻合口瘘组（55.6%vs34.0%，P=0.027）。此外，吻合口瘘组患者中手术时间≥140 min 的患者比例显著高于无吻合口瘘组（80.4%vs33.3%，P＜0.001），见表2。多因素logistic 回归分析结果显示，手术时间≥140 min是行结直肠癌NOSES Ⅳ式患者术后吻合口瘘发生的独立危险因素（OR=5.987，95%CI：1.519～23.602，P=0.011），见表3。

表2 结直肠癌NOSES Ⅳ式术后吻合口瘘发生的单因素分析Tab.2 Univariable analysis of variables associated with anastomotic leakage after NOSES Ⅳfor colorectal cancer

表3 结直肠癌NOSES Ⅳ式术后吻合口瘘发生的多因素logistic回归分析Tab.3 Multivariable logistic regression analysis of variables associated with anastomotic leakage after NOSES Ⅳfor colorectal cancer

3 讨论

近年来，大量循证医学证据已经证实了结直肠癌术后吻合口瘘发生的危险因素［4-5，8，11-12］，但是鲜有研究探讨结直肠癌NOSES 术后吻合口瘘发生危险因素。本研究开展了一项多中心回顾性研究，共纳入268例行NOSES Ⅳ式的乙状结肠或直肠癌患者，吻合口瘘发生率为10.1%（27/268），与既往文献报道的发生率相当［4-9］；而且手术时间≥140 min 是术后吻合口瘘发生的独立危险因素。

吻合口瘘是结直肠癌患者NOSES 术后常见的并发症，严重影响患者生活质量及预后，本研究基于两个中心的数据分析了结直肠癌NOSES Ⅳ式术后吻合口瘘发生的危险因素，单因素分析显示男性、肿瘤距肛缘距离＜8 cm以及手术时间≥140 min 与术后吻合口瘘的发生密切相关。考虑可能是肿瘤位置越低，吻合部位骨盆区域越狭窄，手术野暴露困难，手术时间延长，吻合所需技术难度也更大。同时，肿瘤位置低不仅吻合口血供较差，而且吻合口张力大，也间接影响吻合口愈合。此外，男性骨盆常较狭窄，一定程度上增加了腔内肠管切除、直肠残端闭合、腔内吻合等NOSES Ⅳ式手术过程中的难度，容易损伤周围系膜组织与肠管边缘的血供，从而影响吻合口愈合，导致术后吻合口瘘发生。

本研究的多因素分析显示手术时间≥140 min 是结直肠癌NOSES Ⅳ术后吻合口瘘发生的独立危险因素。手术时间的长短一般取决于外科医师对手术的熟练程度和手术的困难、复杂程度，是一项较为客观且容易评价衡量的预测指标。腹腔内肠管的切除离断与吻合是NOSES Ⅳ式手术具有挑战性的步骤之一，当术者对手术操作步骤不熟悉或因受术者狭窄骨盆、肥胖导致手术复杂困难时，手术时间会显著延长。此外，有研究报道NOSES 术后腹腔冲洗液污染率为100%［13］。因此，手术时间的延长极有可能会增加细菌暴露与盆腔感染的风险，从而潜在增加吻合口愈合不良的风险。一项Meta 分析显示，手术时间的延长与吻合口瘘的发生密切相关（95%CI：1.71～5.77，P=0.0002）［11］。本研究也发现在手术时间≥140 min 的92 例患者中，19 例患者发生吻合口瘘，吻合口瘘组患者中手术时间≥140 min 的患者比例显著高于无吻合口瘘组（80.4%vs33.3%，P＜0.001）。而既往大量研究报道，手术时间的延长往往与患者多种特征有关，包括男性狭窄骨盆、肥胖、放化疗后组织水肿等［4，17-20］。本研究中男性以及肿瘤距肛缘距离＜8 cm这两个不利因素也可能进一步增加结直肠癌NOSESⅣ式手术难度，其手术时间延长也间接衡量了手术的困难性，术后吻合口瘘发生率也更高。因此，认为手术时间可能作为预测结直肠癌NOSES Ⅳ式术后吻合口瘘发生的指标。在临床上，对于手术时间较长的患者，应警惕吻合口瘘的发生，同时可在严格遵循无瘤无菌原则前提下，对远端直肠进行冲洗，最大限度地降低污染风险，必要时可考虑行回肠或横结肠造口粪便转流，以减轻吻合口瘘发生后的临床症状。

综上所述，结直肠癌NOSES Ⅳ式的顺利开展需要外科医师娴熟的腹腔镜技术与严格无菌无瘤理念，其手术复杂困难程度可通过手术时间间接客观衡量。手术时间≥140 min 是结直肠癌NOSES Ⅳ式术后吻合口瘘发生的独立危险因素，针对此类患者，需要警惕吻合口瘘的发生。