胃气上逆从肺郁论治刍议

刘 泽，秘智彤，刘 伟，侯爱画，刘静璇，王承祥，程雪云

1.山东中医药大学第一临床医学院（山东 济南 250355）；2.烟台市中医医院肿瘤科（山东 烟台 264001）

胃主通降是对胃生理特性的概括。《临证指南医案》曰：“胃司纳食，主乎通降……胃宜降则和。”［1］143《类证治裁》也指出：“胃气以下降为顺。”［2］胃气不降则逆，可见呃逆、嗳气、呕吐、痞满等症。对于胃气上逆诸症，常法多从肝气横逆犯胃、中焦饮食积聚、外邪侵袭脾胃等方面论治，但临床并非皆能取效［3-4］，也有从肺论治取效者［5-6］。盖胃气上逆不只与肝、脾、胃相关。肺与胃关系密切，肺在膈上，胃在膈下，经络相连，五行相生，二者不仅生理上相互依存，病理上也互相影响［7］。今从肺胃二者生理、病理之间的相关性入手，并结合具体病证，探讨从肺郁辨治胃气上逆的可行性。

1 肺郁阐义

肺郁归于郁证之列。郁，古作“鬱”。段玉裁《说文解字注》中提出“鬱，积也”［8］，认为郁有“积聚、积滞”之义。《中医大辞典》对“郁证”的解释为：病证名，其一泛指郁滞而不得发越所致的病证，其二指情志不舒、气机郁结引起的一些病证［9］。《中医内科学》定义郁证为情志不舒、气机郁滞所致的一类病证［10］373。总而言之，郁证病机的关键在于气机不畅，肺郁即为肺气之郁，表现为肺宣发肃降的失常。郁虽指气机的郁滞，但病因却不只在气分。《丹溪心法》指出郁有“气、湿、痰、热、血、食”［11］6 种。六郁既可得之于七情不畅，也可得之于外感六淫、饮食内伤［12］。肺郁自不例外，六因皆可引发肺郁，且食郁当中，又以“饮郁”多见。

肺郁当有虚实之分。《景岳全书》言“第自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣”［13］，认为郁证存在因气血亏虚导致的“因虚而郁”，不可通作实邪论治［14］，而是主张“当各求其属，分微甚而开之，自无不愈”。陈士铎《辨证录》言“不可执郁难用补之说，弃人参而单用解散之药”［15］，同样认为当从虚实两端去辨治。故肺郁不可偏执于一隅，初起以实证见多，久则耗伤精气，虚象则显，临证之时，不可不辨。

2 肺与胃的生理相关性

肺与胃的生理联系主要有两个方面：一是借由解剖位置与经络循行构建的脏腑之间物质上的联系；二是以经络为基础形成的气机上的联通。

肺为华盖。《灵枢·九针论》云：“肺者，五脏六腑之盖也。”［16］157“盖”常解释为车盖，意为肺居于脏腑最高位，遮蔽、覆盖其余脏器。但若单从车盖理解，不免失于机械呆板，难以看出脏腑气机之间的联系。中医治肺气郁闭之癃闭，有“提壶揭盖”之法，即宣发肺气，从而促进小便排出。此处之盖非指车盖，而指茶杯之盖。杯盖阖则水气不出，杯盖开则水气四溢，而车盖之开阖焉能有此灵动形象之变化？肺为五脏六腑之盖，为“气之本”，而胃为六腑之一，胃气的开阖自然也受肺的调控，此其解剖生理所必然也。在此着重区别，实乃取象比类为中医之基础，若所取之象乏于变化，少于流动，那对于理解脏腑之间气机的变化就无裨益可言。

除解剖位置之外，肺胃之间还存在经络上的联系。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”［16］31此言多作为肺与大肠相表里的依据，但笔者认为，此论之要，在于强调手太阴脉将肺与中焦相连。又因《灵枢·营卫生会》言“中焦亦并胃中，出上焦之后”［16］54-55，可知中焦并于胃中，而手太阴脉起于中焦，故胃与肺之间借由肺脉相连接。因此在二者的经络关系上，并非只有“还循胃口”这点浅显的联系，更重要的是根（胃）与叶（肺）的关系。手太阴脉根于胃中，布散于肺脏，从而为肺与胃之间既互相依存又互相影响奠定了物质基础。

肺胃气机上的联通体现在营卫的传输运行之中。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃……脉气流经，经气归于肺。”［17］45《灵枢·营气》言：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺。”［16］51《灵枢·营卫生会》亦指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺……中焦亦并胃中……此所受气者……上注于肺脉。”［16］54-55胃为水谷之海，水谷入胃，化生营卫二气；手太阴肺脉为十二经之始，起于中焦，根于胃，负责将营卫二气由胃腑转入经脉运行。故据《内经》之言可知，胃与肺之间存在着以经络为基础的从胃向肺流动的气。且胃属土，肺属金，土能生金，亦是借二者经气的循行得以实现。可以说，在肺胃气机的关系中，胃为肺气之源，肺为胃气之流。

3 肺与胃的病理相关性

肺胃病理上互为因果，互相影响，从《素问·咳论》中可见一斑，书中提到“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒……则为肺咳”［17］75。寒邪入胃，却发肺咳，所以然者，寒邪随肺脉上袭，闭阻肺气，肺不得为胃宣化水谷之气，营卫郁肺，发为咳嗽。感寒“微则为咳，甚则为泄为痛”［17］75，肺郁轻则邪迫在肺，重则逆胃陷肠，使人痛泄。故由此可知，肺与胃在病理上存在密切相关性。

图1 肺胃相关生理、病理变化示意图

4 从肺郁辨治胃逆诸症

4.1 痞满 痞满是以自觉心下痞塞、胸膈胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为主要症状的病症。《素问·示从容论》云：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清。”［17］193其明确指出肺受邪可导致胃气浑浊失和。《诸病源候论·卷之三》曰：“虚劳损伤，血气皆虚，复为寒邪所乘，腑脏之气不宣发于外，停积在里，故令心腹痞满。”［18］其认为脏腑气机郁滞是痞满的病机之一，而肺主一身之气，为气之本，故肺郁是痞满的重要因素。《辨证玉函·中满》云：“中满之宜辨上下也。既曰中满矣，似于病不在上，病在下矣。不知中满，中宫似满也，非肺气之虚以成满，即肾气之虚以成满也。”［19］其指出中满并非皆因中焦不通引起，肺肾不足亦可引发，因虚而致郁也。故治痞满之症可从肺郁入手：宣肺利膈以开气机郁滞；通调水道以除痰湿中阻；开提肺气以消饮食停滞；滋养肺胃以解胃阴亏虚；补肺固卫以疗气虚而滞。［20］通过开郁补虚，去菀陈莝，使肺气通畅，营卫不逆，则痞满自除。这5种治肺之法，不仅适用于痞满，凡胃逆因肺郁所致者，皆可随证采用。

4.2 呃逆 呃逆是指胃气上逆动膈、气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、难以自制为主要表现的病症。《内经》认为呃逆发病与肺、胃、寒气有关。《灵枢·口问》云：“谷入于胃，胃气上注于肺，仅有故寒气与新谷气，俱还于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”［16］70哕者，呃逆也。肺中久寒，谷气为寒气所制，不能上注于肺，从肺还于胃中，谷气与寒气相争，冲击膈肌，则出声作呃。《医部全录·呃门》载：“阳明所受谷气，欲从肺而达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕。”［21］其也认为呃逆可由肺气不利、胃气逆行所致。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中以橘皮汤、橘皮竹茹汤治疗呃逆［22］67，不先降胃，反重用橘皮、生姜辛温宣散，通过除胸满和“胸中瘕热逆气”［23］来解呃逆。呃逆重者，加竹茹和胃降逆。综上可见，呃逆与肺郁的关系尤为密切。

治疗时，基于“胃气上注于肺”的生理特点，重在开解上焦之郁，呃重时加降气和胃等治标之品，关键在于疏通胃与肺之间的气机，内外治法并施。如《灵枢·杂病》曰“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已”［16］68，指出可以通过取嚏的方法宣通肺窍，以解肺郁。张艳［24］单纯应用和胃降逆法治疗呃逆屡不收效，从而另辟蹊径，从肺郁论治，有效率达96%。王春荣等［6］认为多数医家往往从胃论治呃逆，忽略了从肺论治这一思路，通过整理历代宣肺法治呃逆的理论，总结了临床宣肺治疗呃逆的具体方法——益气宣肺、宣肺通腑、宣通肺胃。方先钧等［25］从肺论治呃逆，通过针刺肺经尺泽穴治疗23 例顽固性呃逆患者，总有效率达95.7%。蔡群峰等［26］将69例呃逆患者分为两组，观察组在对照组（内关、足三里、膻中、膈俞等穴）治疗的基础上配合太渊等手太阴肺经穴位进行针刺，总有效率达97.1%，明显高于对照组的80.4%（P＜0.05）。故肺气通畅，胃气不逆，谷气入于肺而不还于胃，则呃逆自止，不必见哕止哕也。

4.3 嗳气 嗳气，古称噫，是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，是各种消化道疾病的常见症状。《素问·诊要经终论》言：“太阴终者，腹胀闭不得息，善噫善呕。”［17］29《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“……上焦竭，善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。”［22］43二书均指出，当上焦衰竭、手太阴脉终亡之时，会因为上焦不能消受中焦谷气，以致谷气厥逆，循咽而出，发为嗳气。但结合笔者临证经验来看，此种情形并非只发生于病情危重之时，患者状如常人，但觉胸中不爽，诊脉寸脉涩象明显之时，亦会因上焦不和而发生胃逆嗳气，故笔者认为嗳气的发生与上焦受损程度并无明确的相关性，凡上焦肺气郁滞、血气难行者，皆可出现嗳气的症状。正如《太平圣惠方》所言：“夫咳噫者，是肺气逆行也。”

治疗时当以梳理上焦气血为主，兼行和胃降逆之法。病在气分者，当宣降肺气、开郁降胃；病在血分者，应活血逐瘀、宽胸和胃，并兼顾因气郁血滞、代谢异常而生成的兼邪，如水饮、痰浊等。然气分易愈，血分难瘳，肺脉衰竭者，则预后不佳。

嗳气虽以实证多见，然临证之时仍应考虑肺虚夹郁的情况，不可一味消散攻逐。如肖建如［27］从肺论治1例嗳气患者时，以补益脾胃为基础，加甘草、桔梗开宣肺气，紫菀润肺下气，川贝母清肺化痰，生黄芩清肺且能降泄，使肺气之郁痹开而清肃有令，是以胃气乃和而顺降。

4.4 泛酸 泛酸是指胃中酸水上泛，也称吐酸，现代医学之胃食管反流病可与之对应。《素问·至真要大论》曰“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”［17］188，认为本病症多属于热。热从何来？《证治汇补·吞酸》言“积滞中焦，久郁成热”［28］，《寿世保元·吞酸》云“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”［29］，认为由木郁化火所致。而笔者认为，此热可由肺郁引发。肺气郁滞，不能宣降营卫之气，气留胃中，郁而生热，上可挟胃酸上泛，下可陷入大肠，致暴注下迫。盖《素问·至真要大论》将吐酸与暴泻并列，并归于同一病机，所虑即在此。因此，泛酸除上述两种原因之外，由肺郁而引起的胃逆生热也不能忽视。

治疗时以开郁清热、降胃制酸为大法，标本同治。肺郁而生逆，故首在宣降肺气、舒畅胃气，解决胃热之本。用药时以苦寒之品清胃中之标热、降胃气之逆上，但用量不可过重，以防苦寒败胃，喧宾夺主，影响对于上焦气机的宣通；佐以少量制酸之品，可较快减轻吐酸症状。如此则本郁解，标热清，吐酸止。例如对于胃食管反流病，张咏冬等［30］认为肺调节一身之气，从肺论治一者可以直达病所，肃降胃气；二者可以开肝气升发之道路使肝气调达，不致横逆犯胃。范兴良等［5］对于从肝脾论治效果不甚理想且易复发的胃食管反流病患者采用肃降肺气的方法治疗，取得显著疗效。对于胃酸上泛引起的反流性咳嗽，吴丹凤等［31］基于肺、胃、肠相关性理论进行探析，认为其病机为胃失和降、肺气上逆、气机失调，治疗从肺、胃、肠入手，以调畅气机为主，治以肃肺和胃降逆，并通畅腑气。张冬利等［32］认为肺胃气逆、肃降失司为胃食管反流性咳嗽的病机之一，临床采用杏仁、炙百部、紫菀、木蝴蝶、枇杷叶、紫苏子、射干、蝉蜕等肃降肺气，取得不错的疗效。

4.5 呕吐 呕吐是指胃失和降、气逆于上、迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。临床以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为“呕吐”。一般而言，呕吐的病变脏腑主要在胃，与肝、脾有密切关系［10］207。但若肺郁不畅，受中焦谷气不和，气乱于中，甚则上逆挟胃内容物从口而出，也可发为呕吐。《伤寒论》第96条“……胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，第97条“血弱气尽……与正气相抟，结于胁下……藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”［33］46。文中指出正邪搏结于胸胁，影响肺气的宣降，则谷气不消，返还于胃中，逆而作呕。并进一步提出通上焦以和胃气的治疗原则，其云“上焦得通，津液得下，胃气因和”［33］75，为从肺郁辨治呕吐提供了理论依据。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中也有类似体现：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”［22］64呕吐因胸满而起，胸满因上焦有寒而生，故以吴茱萸汤温肺胃，散胸中之寒，并和降胃气，寒去则满除呕止。故对于呕吐之症，亦可从肺郁论治。

治疗时宗仲景之论，以通畅上焦为基础，因呕吐为胃逆之甚者，所以和降胃气应当与通畅上焦并治。通畅上焦气机之法，以肃降肺气者为多，如李新存［34］治疗肺中伏火郁热所致呕吐，以泻肺清热、降逆止呕法取效；治疗郁怒引起的得食而呕，采用养金制木、肃肺安胃法而安。盖肺气降则周身之气皆降，肺胃同降，呕吐可止。然因寒邪中肺或忧虑抑郁等因素而导致肺气不畅者，则当以宣发肺气为主，虚者辅以培土生金，并佐和胃之品，不可一味肃降，以防气机下陷。如仲润生［35］治1 例呕吐腹胀便秘2 个月的患者，诊其为中虚气滞，升降失衡，采用宣肺调气、健脾助运法治疗后呕止便通。在前述治法基础上，可结合患者病情的不同具体分析，知犯何逆，随证加减而治之。对于呕吐夹杂食积者，加用消食化积之品；水饮停滞者，可合温化水饮之类。

5 小结

无论是从肝气横逆、饮食失和，还是从外邪侵袭等常见角度论治胃气上逆，其临床疗效都是值得肯定的。但笔者认为，从肺郁论治胃气上逆，非但可以补常法之不足，且有一举多得之效。在五行关系中，肺属金，肝属木，胃属土。金气太过，乘其所胜，则木气不伸，逆而乘胃；子令母实，金实土郁，营卫不得上注于肺，则胃家实满。金气不足，则肝木失制，上可侮肺，横可犯胃；子虚累母，肺胃皆损，中焦气虚，则腑气难降。故两邪相合，胃气厥行。故虽为治肺，但可借开解肺郁的同时调畅肺、肝、胃三者的气机，因此从肺郁论治不仅适用于肺郁所致的胃逆，肝郁、饮食、外感等邪气所引起的胃逆皆可参伍此法。如是则统筹兼顾，气机调畅，厥气立瘳。故而胃气上逆从肺郁论治，辨证维度更高，适用范围更广。

肺郁治疗不可通行泻法，关键在于区分肺郁之虚实。实者以开郁为主，虚者则应遵循“开郁必须补脾胃之气，补脾胃而后用夺之”［15］之法，在补脾益肺基础上疏解肺中郁滞。重点在于通行上焦之气，并祛除肺中留邪，联通肺胃之间气机流动的道路，恢复周身气化，不必见逆降逆。正如《临证指南医案·肺痹》所言：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻，肺主一身之气化，气舒则开胃进食。不必见病治病。”［1］222对于病势轻者，开肺解郁则胃逆即解；而胃逆重者，可在调畅肺气的基础上，根据临床症状的不同，酌情加入降气、清热、制酸、消食、化痰、逐饮之品，以治其标、解其苦。