桃红四物汤外敷改善血液透析动静脉内瘘通畅性的随机、双盲、安慰剂对照临床研究

陈寅清，姚天文，卢 嫣，王 怡，韩世盛

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科（上海 200437）

血液透析是终末期肾衰竭的主要替代治疗方式，自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者首选的血管通路［1］。然而，40%～49%的AVF 在术后2年内会发生闭塞［2］。AVF 失败不仅会升高终末期肾衰竭患者的全因住院率，增加医疗费用，还与血液透析患者的病死率密切相关［3］。现代医学主要采用抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗氧化等手段维持AVF 的通畅性［4］，但其有效性尚缺乏循证医学证据。相关国际血管通路“指南”中除远红外治疗以外，也未推荐任何维持内瘘通畅的药物干预方法［5］。研究［6-7］表明，采用具有活血化瘀功效的中药（组方多由桃红四物汤化裁而来，核心药物有桃仁、红花、川芎等）外敷可降低AVF 血栓及狭窄的发生率，降低其闭塞风险。本研究采用桃红四物汤外敷的方法对AVF进行干预，观察其对AVF通畅性的影响，同时进行安全性评价，以期为AVF 的临床干预提供参考。现将有关结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 慢性肾脏病（CKD）的诊断与分期参照改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的相关标准［8］，其将估测肾小球滤过率（eGFR）＜15 mL·min-1·1.73m-2诊断为CKD5期。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述CKD5期的诊断标准，拟行维持性血液透析治疗，首次行AVF 成形术；②年龄18～80 岁，性别不限；③预期生存期＞1年；④同意参加本研究并签订知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①过敏体质或对本研究中药成分过敏者；②合并肝功能不全、凝血功能障碍者；③合并其他严重基础疾病（如血液系统疾病）者；④非本研究团队制作的AVF。

1.1.4 脱落与剔除标准 ①入组后发现不符合纳入标准者；②依从性差，不能配合使用试验药物者；③试验过程中疾病严重恶化，发生某些并发症、合并症或特殊生理变化，不适合继续参加本研究者；④入组后1年内因其他原因死亡且未记录本项目相关结局指标者；⑤失访者。

1.2 试验设计

1.2.1 研究类型 本研究为干预性随机、双盲、安慰剂对照临床研究，研究方案经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审核批准（批准号：2021-017），并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2100043959）。

1.2.3 随机方法 采用完全随机分组法进行分组。按照病例的入组顺序依次编号为1～84 号，采用Microsoft Excel 工作表（2016 版）生成与入组顺序相对应的随机序列号，分配为A、B组，每组42例。

1.2.4 盲法的实施 本研究对受试者、研究者（医生）、检测者以及统计者设盲。随机序列表生成后，由指定药物生产企业根据随机序列制作中药颗粒和安慰剂，所有试验药品按照随机序列号进行分配包装，药品包装印制“桃红四物汤改善动静脉内瘘通畅性临床研究”，并注明批号、生产厂家、用法、编号、有效期。盲底由除研究者以外的药物管理员管理。待病例报告表全部录入电子表格后，统计人员进行A、B 组的数据统计，统计分析结束后再由盲底保存人员公布A、B 的具体组别。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予桃红四物汤外敷。药物组成：桃仁9 g，红花9 g，川芎9 g，当归9 g，熟地黄9 g，白芍9 g。所有药物均为颗粒剂，由四川新绿色药业科技发展有限公司生产，使用时用100 ℃水100 mL 溶解后冷却至40～45 ℃，将无菌纱布浸渍药液后沿瘘口至肘部以下头静脉外敷30 min。AVF 术拆线3 d 后开始外敷，隔日治疗1 次，开始透析后调整为透析间期每周3 次外敷。疗程为12个月。

1.3.2 对照组 予桃红四物汤安慰剂外敷。安慰剂颗粒由四川新绿色药业科技发展有限公司生产，包含桃红四物汤的1/10 药量、赋形剂及苦味剂。治疗方法、疗程同治疗组。

1.4 观察项目与方法

1.4.1 内瘘废弃率、通畅率 经取栓、溶栓、重建手术或球囊扩张等修复后仍无法用于透析治疗，则为废弃AVF［9］。于治疗结束时记录两组患者的内瘘废弃情况，计算内瘘废弃率及生存率，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。内瘘废弃率（%）=内瘘废弃病例数/总病例数×100%。

可正常用于透析，从未出现血栓形成、狭窄或闭塞性病变，则为通畅的内瘘［9］。治疗期间，观察两组患者内瘘是否出现狭窄、闭塞，并记录相应的处理措施及结局，于治疗结束时计算内瘘通畅率。内瘘通畅率（%）=内瘘通畅病例数/总病例数×100%。

1.4.2 内瘘成熟率 静脉内径≥5 mm，超声血流量≥500 mL·min-1则表明内瘘成熟［9］。记录两组AVF 术后启用时间、内瘘成熟前接受透析治疗情况，以及内瘘成熟时间，计算90 d 内瘘成熟率。内瘘成熟率（%）=内瘘成熟病例数/总病例数×100%。

1.4.3 内瘘血流量、流出静脉内径 治疗后，采用美国GE 公司生产的LOGIQ V2 彩色多普勒超声仪检测内瘘未废弃患者的内瘘血流量及流出静脉内径。线阵探头，频率5～12 MHz，在瘘口上方3～5 cm 处平直段流出静脉探测血流量。本研究的血流量参数由直径法计算［10］，超声检测由同一名血管通路组超声医师检测。

1.4.4 安全性指标 治疗期间，监测所有患者的血常规、凝血功能、肝功能指标，观察局部过敏、感染、出血情况。

1.5 统计学方法 本研究数据采用RStudio 2022.07.2软件进行处理与分析，调用函数包为data.table、gtsummary、survival、survminer。计量资料符合正态分布者采用描述，不符合正态分布者采用中位数（第25百分位数，第75百分位数）［M（P25，P75）］描述。采用t检验比较两组年龄、eGFR、血红蛋白、血小板、血脂、糖化血红蛋白、桡动脉及头静脉内径、内瘘血流量差异，采用χ2检验比较两组间性别、原发病、合并用药、内瘘废弃率、内瘘通畅率、内瘘成熟率的差异，采用秩和检验比较两组内瘘成熟时间、内瘘启用时间的差异。计算相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI），比较主要结局指标（内瘘废弃率、通畅率、成熟率）。绘制Kaplan-Meier 生存曲线，并采用Log-rank 检验比较组间内瘘通畅率与生存率差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况与基线资料比较 本研究共纳入84 例行AVF 术的CKD5 期患者，均来源于2021年3月至2022年6月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，治疗组、对照组各42 例。试验过程中，治疗组脱落3 例（不配合药物治疗）、对照组脱落1 例（转至外院透析），实际纳入分析病例80例，其中治疗组39例、对照组41 例。两组年龄、性别、原发病、eGFR、血红蛋白、血脂，以及术前桡动脉内径、头静脉内径等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

注：RASi 为肾素-血管紧张素抑制剂，HbA1C 为糖化血红蛋白，eGFR为估测肾小球滤过率。

项目性别（男/女）/例年龄/岁原发病/例慢性肾炎糖尿病高血压多囊肾其他合并用药/例抗血小板药物RASi他汀类药物eGFR/（mL·min-1·1.73m-2）血红蛋白/（g·L-1）血小板/（×109/L）HbA1C /%总胆固醇/（mmol·L-1）低密度脂蛋白/（mmol·L-1）术前桡动脉内径/mm术前头静脉内径/mm治疗组（n=39）27/12 64.21±10.63对照组（n=41）25/16 64.76±10.28 12 9 11 13 9 14 2 5 2 3 12 13 13 6.40±2.95 95.34±23.67 195.24±69.08 5.52±1.84 4.31±1.71 2.87±1.30 2.46±0.49 2.24±0.56 15 15 17 6.46±3.48 87.55±21.44 190.11±62.90 5.73±0.73 4.48±1.29 3.04±0.96 2.60±0.48 2.33±0.51

2.2 内瘘废弃率、通畅率比较 治疗组2 例内瘘废弃，血管通路调整为颈内静脉长期导管；对照组7例内瘘废弃，其中3 例调整为长期导管、1 例调整为人工血管内瘘、3例调整为对侧上肢重建内瘘。两组内瘘废弃率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）［RR=0.30，95%CI（0.07，1.36）］。见表2。

治疗组3例内瘘闭塞，发生于术后第5和第9个月，其中1 例经AVF 重建后正常用于透析，2 例因血管条件不足而废弃；3 例内瘘狭窄，发生于术后第2 和第5 个月，经血管介入处理后均正常用于透析。对照组3例内瘘闭塞，发生于术后第1 和第2 个月，其中1 例经AVF重建后正常用于透析，2例因血管条件不足而废弃；6例内瘘狭窄，发生于术后第1、3、4、8、9 个月，其中1 例经血管介入后恢复通畅，5例因血管病变严重而废弃。两组内瘘通畅率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）［RR=1.08，95%CI（0.88，1.34）］。见表2。

进一步绘制Kaplan-Meier 生存曲线，Log-rank 检验结果显示，两组内瘘生存率差异有统计学意义（P＜0.05），内瘘通畅率差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 基于内瘘生存与内瘘通畅的生存分析

2.3 内瘘成熟率比较 治疗组12 例（30.76%）在内瘘成熟前接受透析治疗，对照组18 例（43.90%）在内瘘成熟前接受透析治疗，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组、对照组AVF术后内瘘启用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

治疗组36 例内瘘成熟并顺利用于透析治疗，对照组30 例内瘘成熟并顺利用于透析治疗，两组内瘘成熟率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）［RR=1.26，95%CI（1.03，1.55）］。治疗组、对照组内瘘成熟时间分别为61（49，69）d 和76（56，95）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 内瘘血流量与流出静脉内径比较 治疗后，治疗组内瘘血流量高于对照组，流出静脉内径大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组内瘘血流量、流出静脉内径比较（±s）

表4 两组内瘘血流量、流出静脉内径比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组n 37 34内瘘血流量/（mL·min-1）809.45±259.23*625.68±291.07流出静脉内径/mm 5.21±1.16*4.39±1.29

2.5 安全性评价 治疗期间，两组患者血常规、肝功能、凝血功能等安全性指标未见明显异常，且未有局部感染及出血事件发生。治疗组出现4 例局部皮肤轻度过敏，表现为局部皮肤略红、轻微瘙痒，停止外敷后症状消失，后减半敷药时间，继续治疗无明显不适；对照组3例出现轻度皮肤过敏，减少敷药时间后改善。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

相较于隧道式半永久导管和人工血管内瘘，AVF具有感染率低、并发症少等优势，是维持性血液透析患者首选的血管通路，被称为另一条“生命线”［11］。动静脉吻合术后，流出静脉通过适应性外向重塑、血管舒张和管壁增厚来实现血管稳态，以应对血流动力学压力，即通过细胞外基质堆积、细胞增殖与迁移以及大量黏附分子的综合作用，实现3 个血管层的充分扩张，这便是内瘘的成熟过程［12］。AVF 闭塞的主要原因是早期成熟的失败和后期的静脉狭窄，后者会导致血栓形成，其病理学过程为侵袭性内膜增生（NIH）、血管内向重塑，涉及炎症、氧化应激、缺氧、内皮细胞和血管平滑肌细胞（VSMC）的增殖和迁移，以及成纤维细胞从外膜和中膜转移到内膜的生物学过程［13-14］。现代医学改善内瘘通畅性的药物有阿司匹林、氯吡格雷、肝素、肾素-血管紧张素抑制剂等，但其疗效尚缺乏循证医学证据［5，15］。

AVF 闭塞可归属于中医学“脉痹”的范畴，《黄帝内经》有“夫脉者，血之府也”及“痹在于脉则血凝而不流”的记载，其中医病机为血瘀证，可从活血化瘀论治［16］。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、白芍组成，具有养血活血的功效。红花的主要成分羟基红花黄色素A 被证实可灭活蛋白激酶B（Akt），逆转血小板源性生长因子诱导的VSMC 增殖和迁移，并能促进尿毒症环境下静脉平滑肌细胞的生存能力［17-18］。芍药苷是芍药的主要成分之一，其可以通过降低肿瘤坏死因子-α、白介素-6 等炎症因子的表达抑制VSMC 的增殖和迁移［19］。由芍药苷和川芎提取物组成的复合制剂可以通过抑制NIH 改善病理性血管重塑［20］。研究［21］表明，四物汤能够调控成纤维细胞血管内皮生长因子的表达。可见，桃红四物汤具有改善AVF血管重塑和抑制内膜增生的起效基础。

本研究结果显示，经治疗，两组血液透析患者内瘘生存率、内瘘成熟率、内瘘成熟时间及内瘘血流量、流出静脉内径差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），安全性良好。本研究结果提示，桃红四物汤外敷可有效提高内瘘生存率与成熟率，增加内瘘血流量及流出静脉内径，对改善AVF预后具有积极意义。

本研究还存在一定的局限性，比如观察周期偏短，不能完全反映桃红四物汤改善AVF 通畅性的临床疗效；未检测肱动脉血流量，因此对内瘘结局的比较可能存在偏倚；尽管试验前经过样本量估算，但实际的内瘘生存率仍低于预期值，提示需要进一步扩大样本量；中药颗粒外敷操作相对繁琐，或可改为膏剂或凝胶，以便操作。