活血祛湿定痛汤联合塞来昔布对KOA 患者膝关节液炎性因子的影响

周天枢

（广东省佛山市中医院 佛山 528051）

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以膝关节软骨退行性病变与继发性骨质增生为特征的慢性疾病。根据流行病学统计[1]，我国膝关节症状性骨关节炎的发病率约为8.1%，且随着年龄的增长呈不断增长趋势。KOA 的病情进展相对缓慢，随着时间的不断推移，可出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等临床症状，导致患者无法灵活活动患肢，严重时甚至完全无法行动。目前，临床针对KOA 的治疗以保守与手术治疗为主，但由于关节置换术、关节成形术等造成的创伤较大且治疗成本相对较高，因此无法成为临床首选方案。保守治疗主要以药物为主，使用抗炎药物可明显缓解KOA 患者局部炎症反应，从而改善临床症状[2~3]。近年来，随着中西结合治疗模式的不断发展，诸多中医方剂在KOA 的临床治疗中得到广泛应用。活血祛湿定痛汤是临床中活血化瘀、祛瘀止痛的经典方剂，在降低出血、缓解疼痛等方面具有良好效果[4]。塞来昔布是临床应用较为广泛的非甾体抗炎药，在类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疾病中疗效较佳，但临床对于两种药物联合治疗是否可提高KOA 的疗效研究鲜有[5]。鉴于此，本研究探讨活血祛湿定痛汤联合塞来昔布对KOA 患者膝关节液炎性因子的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7 月至2022 年7 月广东省佛山市中医院收治的86 例KOA 患者，按随机数字表法进行分组。对照组43 例，男28 例，女15例；年龄50~79 岁，平均（55.42±5.37）岁；病程1~10年， 平均 （4.76 ±1.21） 年； 膝关节炎Kellgren-Lawrence（K-L）分级：Ⅱ级26 例，Ⅲ级17例。研究组43 例，男29 例，女14 例；年龄52~83 岁，平均（56.18±6.07）岁；病程1~11 年，平均（4.82±1.25）年；K-L 分级：Ⅱ级27 例，Ⅲ级16 例。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05）。本研究已获广东省佛山市中医院医学伦理委员会批准（伦理字2020006021 号）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：符合相关诊断标准[6]，即（1）近1 个月内反复出现膝关节疼痛；（2）X 线（站立位或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与囊性变、关节边缘骨赘形成；（3）年龄≥50 岁；（4）晨僵时间≤30 min；（5）活动时有骨摩擦音产生。满足（1）+（2）、（3）、（4）、（5）中任意2 条可进行诊断。中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中相关标准，证型为肝肾亏虚证，主症为膝关节疼痛、僵硬畸形、局部肿大等；次症为关节屈伸不利，不耐疲劳等；舌脉象：舌质红或淡，苔厚腻，脉沉或弦细。

1.3 入选标准 （1）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；K-L 分级为Ⅱ~Ⅲ级；近期内未接受过药物或相关手术治疗；年龄50~90 岁；知情同意本研究，且具有较好依从性，积极配合完成本研究。（2）排除标准：合并膝关节严重畸形或关节创伤者；合并严重脏器功能不全者；合并恶性肿瘤、强直性脊柱炎等疾病者；合并继发性骨关节炎者。

1.4 治疗方法 对照组给予塞来昔布胶囊（国药准字J20140072）0.2 g 口服，1 次/d。研究组在上述基础上给予活血祛湿定痛汤，组方如下：白花蛇舌草30 g，川芎30 g，黄柏25 g，生地黄25 g，薏苡仁25 g，防己20 g，苍术20 g，赤芍20 g，土茯苓20 g，忍冬藤20 g，木瓜20 g，牛膝15 g。加水煎服，1 剂/d，分早晚2 次服用。两组均治疗2 周。

1.5 观察指标 （1）疗效。显效：症状现在减轻或基本消失，关节活动不受限，可进行正常生活工作；有效：上述临床症状均有所改善，但关节活动仍轻度受限；无效：临床症状均无任何改善，关节活动与治疗前相比未恢复，无法进行正常日常工作生活。总有效为显效与有效之和。（2）骨代谢指标。于治疗前后收集两组空腹静脉血5 ml，室温静置30 min 后自然凝血，离心10 min（转速为3 000 r/min，半径为6 cm），去上清液置于-80℃冰箱中待测，采用酶联免疫吸附法（ELISA）对骨钙素（BGP）、骨古特异性碱性磷酸酶（BALP）、骨保护素（OPG）水平进行检测。（3）炎性因子。收集治疗前后两组关节液2 ml，行ELISA法检测白细胞介素-1β（IL-β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平。（4）病情严重程度及疼痛程度。于治疗前后采用骨关节炎指数评分（WOMAC）量表评估病情严重程度，内容共3 个维度，24 个条目，得分越高则病情越严重。采用视觉模拟评分（VAS）评估治疗前后疼痛程度，以1~10 分进行评估，疼痛程度与得分呈正比。（5）不良反应。统计消化系统（腹痛、腹泻、腹胀等）、神经系统（头晕、嗜睡、头痛等）、过敏（荨麻疹、瘙痒、皮疹等）不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据，骨代谢、炎性因子、WOMAC 及VAS 评分等计量资料以（）表示，用t检验；疗效及不良反应等计数资料以%表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨代谢指标 两组治疗后BGP、BALP、OPG水平升高，且研究组比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组骨代谢各项指标对比（）

表1 两组骨代谢各项指标对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.2 炎性因子 两组治疗后炎性因子各项指标均降低，且研究组比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎性因子各项指标对比（）

表2 两组炎性因子各项指标对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.3 疗效 研究组治疗总有效率（93.02%）比对照组（76.74%）高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疗效对比[例（%）]

2.4 WOMAC、VAS 评分 两组治疗后WOMAC、VAS 评分降低，且研究组更低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组WOMAC、VAS 评分对比（分，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.5 不良反应 研究组不良反应发生率（9.30%）与对照组（18.60%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

KOA 是临床膝关节的常见疾患，主要以退行性病理改变为基础。目前，KOA 的发病机制尚未完全明确，多认为与外后神经功能减退导致神经肌肉运动不协调，引起肌肉损伤，或承重导致关节活动机械应力增加等因素有关[7~8]。

目前临床针对KOA 的治疗仍无根治方式，主要以延缓关节退变、减轻疼痛、阻滞疾病进展为主要治疗目的。西医多采用非甾体抗炎药对KOA 进行治疗，但由于病程较长，长期接受西药治疗，可能增加药物不良反应发生率，不利于预后。中医学将KOA 归属为“痹症、骨痹”等范畴，认为该病属本虚标实，风、寒、湿入侵机体致经络痹阻，日久不通，不通则痛，故治疗应以通络止痛、清热利湿等原则为主[9~10]。本研究结果显示，研究组治疗总有效率较对照组高，WOMAC、VAS 比对照组低，而两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义。这提示活血祛湿定痛汤联合塞来昔布可提高KOA 患者的临床疗效，降低疼痛程度，改善临床症状，安全可靠。分析原因可能是塞来昔布作为临床新一代抗炎镇痛非甾体类药，能够特异性抑制环氧化酶-2 的表达，抑制前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛的作用。活血祛湿定痛汤中白花蛇舌草主行清热解毒、利湿通淋之效；川芎主行活血行气、祛风止痛之效；黄柏主行清热燥湿之效；生地黄行清热凉血、养阴生津之效；薏苡仁主行利水渗湿之效；防己主行祛风止痛、利水消肿之效；苍术主行燥湿健脾之效；赤芍主行祛瘀止痛、凉血消肿之效；土茯苓行通利关节之效；忍冬藤行疏风通络之效；木瓜主行平肝舒筋之效；牛膝主行逐瘀通经、强筋骨之效。全方合用共奏清热利湿、通络止痛、补益肝肾之效。

临床研究证实[11~12]，骨代谢指标的失衡是导致KOA 患者关节局部骨破坏及全身性骨丢失的主要因素，可能与关节病变的发生、发展密切相关。BGP是成骨细胞合成分泌的，其可反映成骨细胞的活动状态。BALP 在骨成形过程中发挥重要作用，利于骨的形成，其检测可反映人体骨代谢异常情况。OPG是破骨细胞分化因子（RANKL）的诱导受体，通过与RANKL 的结合可减少破骨细胞的产生[13~14]。另外，炎症与KOA 的发生与发展密切相关，促炎因子的过度表达可加速依赖性小梁骨丢失，降低骨强度，从而加重KOA 患者临床症状。本研究结果发现，研究组治疗后BGP、BALP、OPG 水平比对照组高，但IL-1β、TNF-α、MMP-3 水平比对照组低。这表明活血祛湿定痛汤联合塞来昔布可降低KOA 患者炎性因子表达，改善骨代谢指标。现代药理学研究表明，白花蛇舌草含有挥发油成分，具有抗菌消炎、增强免疫功能的效果；川芎中芎嗪、阿魏酸主要成分可提高机体免疫功能，抑制血小板聚集、抗炎；防己含有生物碱成分，进而可有效发挥镇痛、消炎及抗过敏等作用[15]。

综上所述，活血祛湿定痛汤联合塞来昔布可提高KOA 患者的临床疗效，降低膝关节液炎性因子表达，改善骨代谢指标，降低疼痛程度，并缓解临床症状，安全性高。