小剂量左甲状腺素钠片联合甲巯咪唑片、达格列净片治疗糖尿病合并甲亢的临床效果

栗红蕊

（河南省郑州市第二人民医院 郑州 450000）

糖尿病患者除胰岛素分泌功能障碍外，有部分患者会伴有甲状腺激素分泌紊乱，从而引发甲状腺功能亢进（简称甲亢）[1]。有研究表明，甲亢患者甲状腺功能处于紊乱状态，可加剧糖尿病患者血糖、血脂代谢异常程度，加速动脉粥样硬化进展，增加心脑血管事件发生风险，严重危害患者身体健康[2~3]。因此，临床针对糖尿病合并甲亢患者需在控制血糖水平的同时控制甲亢。甲巯咪唑片是目前治疗自身免疫性甲状腺病伴甲亢的常用药物，但长期单一用药可导致促甲状腺激素水平反馈性升高，诱发甲状腺组织增生，临床用药具有一定局限性。有研究表明，左甲状腺素钠片小剂量使用可有效调节甲状腺功能及所限甲状腺体积，临床治疗甲亢有一定优势[4]。基于此，本研究将分析小剂量左甲状腺素钠片联合甲巯咪唑片、达格列净片治疗糖尿病合并甲亢的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年3 月至2023 年1 月就诊于河南省郑州市第二人民医院的100 例糖尿病合并甲亢患者，按随机对照原则分组。对照组50 例，男20 例，女30 例；年龄40~79 岁，平均（50.80±3.22）岁；病程2~6 年，平均（3.20±0.50）年；空腹血糖（FPG）7.1~8.8 mmol/L， 平均（8.20 ±0.50）mmol/L； 餐后2 h 血糖（2 h PG）11.20~13.40 mmol/L，平均（12.25±0.40）mmol/L；体质量指数（22.86±1.18）kg/m2。研究组50 例，男17 例，女33例；年龄42~78 岁，平均（50.84±3.19）岁；病程1~7年，平均（3.21±0.53）年；FPG 7.2~9.0 mmol/L，平均（8.22±0.53）mmol/L；2 h PG 11.30~13.60 mmol/L，平均（12.26±0.42）mmol/L；体质量指数（22.43±1.07）kg/m2。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05），可对比。本研究已获河南省郑州市第二人民医院医学伦理委员会批准（伦理字2021002005 号）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准。糖尿病与《中国2 型糖尿病防治指南（2007 年版）》[5]中诊断标准相符。甲亢与《内科学（第9 版）》[6]中诊断标准相符；认知功能、沟通能力与视听觉正常；自愿签署知情同意书；糖尿病患者首次诊断出合并甲亢。（2）排除标准。合并严重传染性疾病或感染性疾病；合并其他免疫系统性疾病；合并严重器质性疾病；入组前1 个月内有激素、免疫抑制剂药物、甲状腺激素药物治疗史；伴快速型心律失常和近期出现心肌梗死。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 饭后口服甲巯咪唑片（国药准字H20205041），初始剂量为10 mg/次，3 次/d；口服达格列净片（国药准字H20170118），10 mg/次/，1 次/d。持续用药3 个月。

1.3.2 研究组 在对照组基础上增加口服左甲状腺素钠片（国药准字H20041605）25 μg/次，1 次/d。持续用药3 个月。两组均定期复查甲状腺功能、肝功能和血常规，频率为2 周1 次，以患者症状控制及激素分泌水平作为用药剂量的调整依据。嘱患者治疗期间注意休息，避免过度劳累和较大精神刺激，不要经常按压颈部，注意保暖以及预防感染，禁食紫菜、海带、裙带菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等食物。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。借助《中国甲状腺疾病诊治指南》[7]评估患者用药3 个月后的疗效。显效：患者甲亢症状（体质量减少、心悸、多汗、突眼症、甲状腺肿大等主要症状）消失或基本消失，甲状腺激素处于正常水平；有效：甲状腺激素水平有一定恢复，但尚未处于正常范围，患者甲亢症状改善明显；无效：患者甲亢症状及甲状腺激素指标相比治疗前均无改善或加重。显效与有效之和计入总有效。（2）血糖水平。于治疗前、治疗3 个月后分别采集患者空腹（前一晚22:00 后禁饮禁食）静脉血3 ml，使用美国普莱默斯全自动糖化学会分析仪以氧化电极法测定糖化血红蛋白（HbAlC）水平。（3）甲状腺激素、甲状腺功能。采集患者治疗前、治疗3 个月后空腹（前一晚22:00 后禁饮禁食）外周静脉血3~5 ml，采用SC-3612 低速离心机（安徽中科中佳科学仪器有限公司生产），离心（3 500 r/min 转速，10 cm 离心半径，离心10 min）取上清液待检；以化学发光免疫分析法（美国贝克曼库尔特公司提供试剂盒）测定游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）以及促甲状腺激素（TSH）水平。（4）甲状腺体积。于治疗前、治疗3 个月后分别使用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司提供），要求患者取仰卧位，颈前部完全显露，依次对甲状腺左右侧叶的左右径、长短径和前后径予以测定，借助Ellipsoid 法对甲状腺体积进行计算，V=π/6×a（甲状腺单侧叶高度）×b（甲状腺单侧叶宽度）×c（甲状腺单侧叶厚度），甲状腺体积为两叶甲状腺体积相加之和。（5）不良反应。包括头痛、心律失常、骨骼肌痉挛、失眠、腹泻等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，计量资料（甲状腺功能、甲状腺体积、血糖水平）以（）表示，采用t检验；计数资料（不良反应、临床疗效）以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗3 个月后临床总有效率比较，研究组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 甲状腺功能 治疗3 个月后，相比对照组，研究组血清FT3、FT4 水平低，TSH 水平高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组甲状腺功能指标对比（）

表2 两组甲状腺功能指标对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

?

2.3 甲状腺体积 两组治疗前甲状腺体积相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗3 个月后甲状腺体积比对照组小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组甲状腺体积对比（ml，）

表3 两组甲状腺体积对比（ml，）

?

2.4 血糖水平 两组治疗前血清HbAlC 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，相比对照组，研究组血清HbAlC 水平低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血糖水平对比（%，）

表4 两组血糖水平对比（%，）

?

2.5 不良反应 两组不良反应发生率比较相当（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

相关研究数据显示，糖尿病合并甲亢的患病率有逐年增加且呈年轻化发展的趋势[8]。甲亢疾病初期症状不易被发觉，随着甲亢病情发展甲状腺可出现不同程度的肿大，甲状腺功能也处于异常状态，随着甲亢病情不断进展，会增加血糖控制难度，也会损害全身组织、脏器，甚至引发癌变，不利于糖尿病合并甲亢患者预后改善。

有研究表明，甲状腺反馈机制的紊乱，机体甲状腺激素分泌的动态平衡被破坏会导致甲亢[9]。甲亢患者体内TSH 受体刺激性抗体数量明显增多，能直接通过腺苷酸环化酶信号途径促进甲状腺细胞增生，从而诱发机体代谢亢进与交感神经兴奋，此时甲状腺会持续分泌FT3、FT4。同时，甲状腺和垂体轴存在着负反馈作用，TSH 水平反而会持续降低，甲状腺激素分泌的动态平衡被破坏，进而导致甲亢。当前，针对糖尿病合并甲亢患者主要开展药物治疗方案来控制血糖及甲亢病情，以控制血糖、调节患者甲状腺功能及消除甲状腺肿大为治疗重点。达格列净片是治疗糖尿病的常用药，能有效控制血糖。甲巯咪唑片给药后能促使甲状腺过氧化物酶抗体与甲状腺球蛋白抗体水平降低，抑制甲状腺抗体对甲状腺滤泡细胞的攻击性破坏作用，也能减轻垂体-甲状腺轴功能障碍，阻止甲状腺内酪氨酸发生偶联作用，从而帮助患者恢复甲状腺激素分泌至动态平衡状态（FT3、FT4 降低，TSH 升高），从而恢复甲状腺功能，减小甲状腺体积[10~11]。但甲巯咪唑片需严格控制药量，长期单一给药易引起药物不良反应，一旦停药，病情易反复发作，临床应用有局限性，因而仍需寻求更为安全有效的药物联合方案。

左甲状腺素钠片具有维持人体正常生长发育、促进代谢以及增强交感- 肾上腺系统感受性等作用，在甲亢治疗中应用率逐年增加[12]。本研究结果显示，治疗3 个月后研究组临床总有效率比对照组高，血清FT3、FT4 水平及甲状腺体积比对照组低，TSH水平比对照组高，表明小剂量左甲状腺素钠片联合甲巯咪唑片、达格列净片治疗糖尿病合并甲亢，能有效改善甲状腺功能，缩小甲状腺体积，提升临床疗效，且安全性较高。分析其原因为：左甲状腺素钠片为人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠盐，该药物中的有效成分左甲状腺素与甲状腺自然分泌的甲状腺素一致，服用后可通过外周器官被转化为三碘甲状腺原氨酸并与之受体结合而发挥特定作用。同时，其可促使TSH 受体刺激性抗体正常接受TSH 信号来阻碍甲状腺滤泡细胞生成FT4 和FT3。其外，其可对垂体-甲状腺轴产生调节作用以及对交感-肾上腺系统的感受性作用起到增强作用，交感神经兴奋性会随之降低，利于减少FT3、FT4 的分泌，然后通过甲状腺和垂体轴的负反馈作用促进TSH 生成，有效维持机体甲状腺激素的动态平衡来促进甲状腺功能改善，消除甲状腺肿大[13~14]。

本研究结果还显示，研究组治疗3 个月后血清HbAlC 水平较对照组低，表明小剂量左甲状腺素钠片联合甲巯咪唑片、达格列净片治疗糖尿病合并甲亢，能有效帮助控制血糖水平。分析其原因为，甲亢时机体代谢旺盛，可促进肠道吸收糖分，加速糖原分解和糖原异生；且甲亢时异常分泌的甲状腺激素又可对胰岛B 细胞产生损害作用，导致胰岛素分泌减少，以上均不利于有效控制血糖。而小剂量左甲状腺素钠片能联合甲巯咪唑片发挥协同作用，能有效控制甲亢进展，利于减少糖分吸收及提升胰岛素分泌量，进而有效控制血糖水平。有研究表明，小剂量左甲状腺素治疗甲亢有明显优势，大剂量使用后会增加不良反应发生风险，因此医务人员需要严格掌握用药剂量，并根据患者定期复查结果实时对药量进行调整[15]。本研究结果显示，在根据患者实际情况严格掌握药量的情况下，对照组出现1 例不良反应，研究组出现3 例不良反应，从安全性角度而言可有效保证用药的安全性。

综上所述，小剂量左甲状腺素钠片联合甲巯咪唑片、达格列净片治疗糖尿病合并甲亢，能有效改善甲状腺功能，缩小甲状腺体积，帮助控制血糖水平，提升临床疗效，且安全性较高。