杞菊地黄汤加减联合西药对妊娠期糖尿病患者糖脂代谢、妊娠结局的影响

罗钊琰 唐征宇

（1 湖南中医药大学 长沙 410208；2 湖南省直中医医院 株洲 412000）

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常见合并症，随着孕周增加表现为不同程度的糖耐量异常，血糖长期处于高表达水平可引起糖脂代谢紊乱，加大不良妊娠结局的发生率，对母婴生命健康产生威胁，应予以重视并进行科学治疗[1]。临床针对GDM 的治疗重点在于改善母体血糖，恢复正常的糖脂代谢水平。胰岛素是西医治疗GDM 的主要药物，可有效控制母体血糖水平，且药物不会经胎盘传递给胎儿[2]。但在临床实践中，部分患者胰岛素单一用药效果不够理想，且剂量使用不当低血糖发生率高。中医认为，GDM 属于“消渴病”范畴，病机在于气阴两虚，故治疗需以调节气血阴阳、疏肝理气、补肾固精为重点[3]。杞菊地黄汤是疏肝补肾良方，用于治疗GDM 可发挥一定效果。基于此，本研究将具有补肝益肾益气功效的杞菊地黄汤用于GDM 患者中，旨在分析杞菊地黄汤加减联合西药对GDM 患者糖脂代谢、妊娠结局的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1 月至2022 年6 月就诊于湖南省直中医医院的90 例GDM 患者，按随机对照原则分组。对照组年龄22~38 岁，平均（29.55±2.11）岁；孕周22~30 周，平均（26.26±1.03）周；孕前体质量指数（BMI）20~24 kg/m2，平均（22.53±0.29）kg/m2；初产妇25 例，经产妇20 例。研究组年龄23~40 岁，平均（29.51±2.15）岁；孕周23~29 周，平均（26.15±1.05）周；孕前BMI 19~24 kg/m2，平均（22.55±0.27）kg/m2；初产妇27 例，经产妇18 例。两组基线资料比较有良好的均衡性（P＞0.05），可比较。本研究已获湖南省直中医医院医学伦理委员会批准（伦理字2020001205 号）。

1.2 入选标准 （1）诊断标准：西医与《妇产科学》[4]中GDM 诊断标准相符。中医与《糖尿病中医防治指南》[5]中气阴两虚证型相符，主症：咽干舌燥、倦怠乏力；次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘；舌脉：舌红少津，苔薄，脉无力，或细且弦。（2）纳入标准：认知功能、沟通能力与视听觉正常；自愿签署知情同意书。（3）排除标准：妊娠前糖脂代谢异常或服用干扰糖脂代谢的药物；合并内分泌系统疾病；合并高脂血症、代谢综合征、妊娠期高血糖、妊娠期贫血；有过敏体质或有本研究药物使用禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规管理 两组患者均开展健康宣导、生活指导、药物指导等医疗干预。

1.3.2 对照组 使用胰岛素泵（韩国丹纳ⅡS 型）持续泵入门冬胰岛素30 注射液 (国药准字S20200024），当患者血糖＞6.5 mmol/L 时，胰岛素泵会自动输注门冬胰岛素基础泵注量（每日胰岛素总量的40%），针对血糖控制效果欠佳者加用每日胰岛素总量剩余的60%（分别于三餐后30 min 追加注射），同时参考当日实时血糖值及时调整门冬胰岛素泵入量，连续治疗4 周。

1.3.3 研究组 在对照组基础上开展杞菊地黄汤加减治疗，汤剂组方：山药10 g、山萸肉10 g、枸杞子10 g、熟地黄10 g、菊花10 g、龙骨30 g（先煎）、牡蛎30 g（先煎）、赤芍10 g、丹参10 g、石决明30 g、地龙10 g、当归10 g、麦冬15 g、大蓟12 g、小蓟12 g，加水煎煮取200 ml 药液，早晚饭后30 min 服用，连续用药治疗4 周。两组均随访至分娩后。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。于治疗4 周后，依据《中药新药临床研究指导原则》[6]对治疗疗效予以评价。显效：临床症状、体征显著改善，证候积分比治疗前相比降低≥70%；空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）至正常范围或比治疗前下降≥40%，糖化血红蛋白（HbA1C）水平低于6.2%或比治疗前下降≥30%。有效：临床症状、体征有所改善，证候积分比治疗前相比降低≥30%；FBG、2 h PG 比治疗前下降≥20%但未达显效标准，HbA1C 比治疗前下降≥10%但未达显效标准；无效：FBG、2 h PG、HbA1C 无下降或下降未达有效标准。总有效为显效、有效之和。（2）血糖水平。在治疗前、治疗4 周后，分别抽取患者晨起空腹静脉血3 ml，离心得上层血清，使用URIT-81 型血糖分析仪（桂械注准20182220026），利用氧化电极法测定HbA1C、FBG 水平。于患者用餐后2 h，采集指尖血，使用血糖分析仪测定2 h PG水平。（3）血脂水平。在治疗前、治疗4 周后，分别抽取患者晨起空腹静脉血3 ml，离心得上层血清，采用URIT-8021A 型全自动生化分析仪（桂械注准20172400142）测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酰（TG）、总胆固醇（TC）水平，所有操作严格按照试剂盒或仪器说明书执行。（4）不良反应。主要有便秘、胃肠道不适、皮疹、恶心、低血糖等。（5）不良妊娠结局。包括巨大儿、子痫前期、早产、胎盘早剥、新生儿呼吸窘迫。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组治疗4 周后临床总有效率比较，研究组较对照组更高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 血糖水平 两组治疗前FBG、2 h PG 和HbAlC水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗4 周后FBG、2 h PG 和HbAlC 水平比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血糖水平对比（）

表2 两组血糖水平对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

?

2.3 血脂水平 两组治疗前TG、TC、LDL-C 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗4周后TG、TC、LDL-C 水平比对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血脂水平对比（）

表3 两组血脂水平对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

?

2.4 不良反应 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

2.5 不良妊娠结局 研究组不良妊娠结局发生率为2.22%，对照组不良妊娠结局发生率为8.89%，两组不良妊娠结局发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良妊娠结局发生率对比[例（%）]

3 讨论

妊娠期间，母体会增加对葡萄糖的利用以维持自身和胎儿正常生理功能的运转，机体血糖水平升高。但是随着妊娠孕周的增加，母体体内合成的胎盘生乳素、胰高血糖素、胎盘分泌的甾体类激素、甲状腺激素等胰岛素样物质均会对胰岛素产生拮抗作用而降低孕妇机体组织对胰岛素的敏感性。此外，胎盘胰岛素酶还会加快降解胰岛素，更加削弱了降糖机制的能力，进而诱发GDM。

GDM 患者糖脂代谢处于紊乱状态，不仅会诱发以血管内皮增厚及血管腔变细为主要特征的血管壁病变，直接降低胎盘供血供氧量，增加早产、胎盘早剥、新生儿呼吸窘迫等不良妊娠结局的发生风险；也会因过量利用葡萄糖而加大巨大儿、子痫前期等的发生率。因此，临床需高度重视并采取有效措施对GDM 予以干预，以改善妊娠结局。胰岛素泵是使用胰岛素泵注门冬胰岛素来治疗GDM，可保证患者持续精确吸收胰岛素以解决机体胰岛素分泌相对不足的问题，进而起到控制血糖的效果。但是单一进行胰岛素泵治疗在部分患者中达不到预期的治疗效果，需联合更为高效的治疗方案。

中医学认为，妊娠期孕产妇气血两亏、阴阳代谢紊乱，加之患者燥热内生可致肝肾亏虚、津液过耗，进而引发此病[7]。肾是周身阳气之本，肾气亏虚导致代谢功能下降；肝主疏泄，肝气亏虚会导致血糖血脂不能疏泄消耗，故GDM 应以调节气血阴阳、疏肝理气、补肾固精等为主要思路。本研究中加用杞菊地黄汤，结果显示研究组治疗4 周后FBG、2 h PG、HbAlC 水平比对照组低，临床疗效比对照组高。证实杞菊地黄汤加减联合西药治疗GDM，能有效改善患者的血糖水平，提升治疗效果。分析其原因为：（1）杞菊地黄汤药剂组方中的枸杞滋补肝肾、补血造血；山药补中益气、消渴生津；山萸肉补益肝肾、收敛固脱、秘涩精气；菊花疏风清热泻火；熟地黄滋阴填髓、益精补肾；山萸肉与枸杞子可发挥滋养肝肾、益精明目作用；当归补血行血；丹参、当归发挥清心除烦、养血安神、调节气血的作用；龙骨、赤芍、地龙、牡蛎共达清热息风、清肝潜阳、养阴生津、收敛固涩之效。诸药共奏调节气血阴阳、疏肝理气、补肾固精之效，可有效提升临床疗效。（2）现代药理学研究也显示，熟地黄中的微量元素硒、铬有胰岛素样作用，能活化胰岛素促进葡萄糖转化；梓醇能够激活肝脏葡萄糖激活酶活性发挥出降血糖的功效[8]。山药能对氧化应激反应产生抑制作用，利于强化糖代谢酶活性及改善胰岛β 细胞功能，进而有效降低血糖水平[9]。山萸肉提取物乌苏酸能明显降低血糖水平。赤芍能增强胰岛素的分泌功能，而且能有效修复机体受损的胰岛β 细胞[10]。麦冬中的麦冬多糖可通过调控胰高血糖素样肽-1 水平来促使胰岛β 细胞功能恢复，显著改善糖耐量，加速糖代谢[11]。因此，加用杞菊地黄汤可有效改善血糖代谢水平，提升临床疗效。

有研究表明，糖代谢水平异常，血糖水平高会加剧胰岛素抵抗，引起胰岛素生物调节障碍，影响代谢脂肪及蛋白质，进而造成血脂代谢水平异常[12]。本研究结果显示，研究组治疗4 周后TG、TC、LDL-C 水平比对照组低，表明杞菊地黄汤加减联合西药治疗GDM，能有效改善患者血脂代谢水平。分析可能与以下原因有关：（1）在患者血糖恢复正常后可改善胰岛素抵抗状态，恢复胰岛素生物调节功能以积极代谢脂肪和蛋白质，进而改善血脂代谢水平。（2）有研究显示，杞菊地黄汤组方中山药的活性成分薯蓣皂苷元可作用于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶对胰岛素磷脂酰肌醇-3 激酶蛋白激酶B 信号通路进行调控，从而加速脂质代谢速率[13]。杞菊地黄汤组方中的菊花是预防和治疗高血脂的辅助手段，其提取物萜类及黄酮类能帮助TC 恢复到基础值并能抑制TG 升高及降低有危害作用的LDL-C 浓度的作用[14]。组方中的地龙中有效成分地龙多肽可以通过调节蛋白质酶、肝脂酶活性并加强肠内胆固醇代谢，发挥调血脂疗效，可有效降低TG、TC、LDL-C 水平[15]。因此，加用杞菊地黄汤药可有效改善血脂代谢水平。本研究中研究组不良妊娠结局发生1 例，低于对照组的4例，但两组对比差异无统计学意义，分析可能与两组患者糖脂代谢均有不同程度改善及接受相应的医疗干预有关。本研究中研究组发生不良反应3 例，对照组发生1 例，两组不良反应发生率比较相当，表明加用杞菊地黄汤不会增加不良反应发生率，可保证用药的安全性。综上所述，在GDM 患者中开展杞菊地黄汤加减联合西药治疗方案，可更好地改善患者的糖脂代谢水平，临床疗效好，用药安全性高。