国外社区药师参与慢病管理实践及对我国的启示*

兰霖燕,申越,苏文斌,张晋萍,葛卫红

(1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部,南京 210008;2.中国药科大学基础医学与临床药学学院,南京 210009;3.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008)

随着中国步入老龄化社会,慢性疾病如高血压、糖尿病等给社会带来沉重的负担。数据显示,慢病导致的死亡人数占总死亡人数的88%,慢病负担占疾病总负担的70%以上[1]。54.8%的慢病患者选择在基层医疗机构就诊,其中老年慢病患者对基层医疗机构的选择意愿更强[2]。基层医疗机构面临着日益增加的慢性疾病患者数量和药物治疗安全性问题[3]。

为了应对慢病管理的挑战,发达国家普遍采用“守门人”制度,即患者首先到社区医院就诊,全科医生与执业护士参与管理与转诊协调。同时,药学专业人员在各类慢病协作中发挥重要作用[4-6]。美国、澳大利亚、英国和日本等国家在慢病管理方面积累了丰富经验。笔者在本文通过总结上述国家社区药师参与慢病管理的模式和服务内容、政策文件、药师资质以及药学服务收费机制,以期为我国社区慢病管理提供借鉴。

1 国外社区药师参与慢病管理模式和服务内容

1.1美国 20世纪90年代以来,美国各州在药学服务方面推行了多种新型模式。如药物治疗管理(medication therapy management,MTM)服务[7]、慢病照护(chronic care management,CCM)服务[8]、合作实践协议(collaborative practice agreement,CPA)服务[9]等。其中,MTM是应用最为广泛的一种慢病管理模式,通过药师提供用药教育、咨询指导以及培训患者进行自我用药管理,旨在提高药物治疗依从性,预防患者用药错误。

1.1.1药师单独提供MTM服务 美国各州在MTM执行政策上存在差异。在各州药师具备处方权限的范围内,药师可以通过培训获得糖尿病、慢性呼吸系统疾病和抗凝药物的处方权[7]。主要服务流程包括:①患者评估。药师对患者进行全面评估,包括病史、用药情况、个人健康状况、生活方式、药物过敏史等方面,以便全面了解患者的药物治疗状况。②制定治疗计划。药师依据患者的评估结果,综合药学知识,提出个性化治疗方案,明确患者应该采取的药物种类、剂量、用法、频率和疗程等细节,并向患者及其家属作详细的解释。③药物监护。药师在治疗期间对患者的药物管理和用药效果进行监护,跟踪患者服药情况,及时记录和解决药物相关问题(medication-related problems,MRP),如不良反应、药物相互作用、药物滥用及误用等问题。④教育指导。药师通过面对面或电话等渠道向患者及其家属进行药物治疗的相关教育和指导,让患者了解药物重要性、剂量、用法、服用规则及副作用等方面内容,提高患者自我管理能力。⑤记录和总结。药师必须记录和总结每次与患者的交流和服务,建立电子个人健康记录,方便患者了解治疗进展和健康状况,同时也能为药师提供更为全面和及时的数据参考,帮助药师更好地进行患者的药物管理服务。⑥治疗效果评估。药师对患者的疾病状态进行定期评估,包括目标达成情况、不良反应发生和处理等,不断调整治疗方案,确保患者治疗效果达到最佳状态。

1.1.2社区药师与家庭护士合作共管 社区药师为具有药物不良依从史且就医困难的患者提供居家药学服务。通过家访形式,对药物适应证、有效性、安全性、便利性和依从性等方面进行评估;对药物储存环境和药物服用方法等影响治疗依从性的因素进行干预;记录MRP;与患者交谈后更新药物计划并进行电子健康记录,制定随访计划。整个MTM过程与家庭护士共同完成以达到更好的服务效果,家庭护士参与药物评估工作,有利于药师与护士合作制定药学监护与护理计划,以解决任何MRP[10]。

1.1.3社区药师与医生合作共管 1997年,美国临床药学学会提出药物治疗合作管理(collaborative drug therapy management,CDTM)模式,即医师与经过认证的药师签订合作协议共同承担药物治疗管理的职责。从CDTM发展到MTM,药师与医师在合作共管方面达成了越来越多的协议。在CDTM框架下,工作模式可分为3种:①医师和药师共同在门诊接诊,药师通过与患者面对面沟通获取相关信息,与医师讨论患者最优治疗方案;②药师与医师分开接诊,药师通过信息系统向医师请示治疗建议;③药师被赋予在电子病历上调整治疗方案的权力,最终由医师审核决定[11]。目前这种合作模式在慢性支气管哮喘、糖尿病、心血管疾病及慢性疼痛的长期管理中取得一定成效[12]。为了更高效合作,医师在合作协议中将部分处方权授予药师,药师可在规定的药物范围内为患者开具、延续或更改处方[13]。

1.2澳大利亚 澳大利亚约70%药师在社区药房工作,为患者提供便捷、及时和高效的药学服务。澳大利亚政府致力于将社区药房纳入初级保健计划,并于2019年完成了第七社区药房协议(the 7th Community Pharmacy Agreement,7CPA)的签订[14]。该协议的主要亮点是允许药师全面执业。除了核心的处方调配工作,社区药师还被要求整合药物审查和特定疾病管理计划到他们的药学实践中,以帮助全科医生确保慢病患者安全有效地使用药物。这进一步提升了药师在药学服务中的地位和作用。

1.2.1药师单独提供药学服务 7CPA规定社区药师为与其签订合同的雇主提供一系列药学服务[15],包括:①用药依从性计划。向患有精神疾病、药物依赖和无法安全管理药物的患者分阶段供应药物。②药物管理计划。在药房环境中提供专科药物审查服务、在家庭环境中提供家庭药物审查(home medicines review,HMR)服务,HMR是在医生转诊前提下,经认证的药师到家中与患者面谈,药师生成一份报告,详细说明治疗建议,以帮助患者制定药物管理计划。在初次会诊后9个月内可最多进行2次有偿药学随访服务。③住院药物管理审查(residential medication management reviews,RMMR)和药物质量审查(quality use of medicines,QUM)。RMMR 为长期居住在老年护理机构的患者提供药物管理建议,这项服务由专业药师和护理人员团队提供,旨在优化老年人药物治疗效果,预防和减少药物相关问题和副作用[16]。RMMR的具体内容包括以下几个方面:①药物评估:对老年患者正在使用的所有药物,包括处方药、非处方药和保健品等进行评估;②药物管理:进行药物管理审查,包括药物配药、储存和使用等;③健康教育:提供药物使用和管理方面的健康教育;④药物治疗方案:制定个性化的药物治疗方案,以提高治疗效果和降低药物不良反应;⑤报告和建议:提供药物管理建议和报告,包括药物的安全和有效性等方面。QUM 服务是由注册或认可的药师提供的一项单独服务,专注于改进住院护理机构中用药质量和使用安全的实践过程[17]。QUM的具体内容包括以下几个方面。①药物的正确用法:QUM强调了药物的正确用法,包括正确的剂量、用法、时间和持续时间;②药物安全:关注药物的安全性,包括减少药物不良反应和副作用,避免潜在的药物相互作用,并减少药物误用和滥用;③药物疗效:关注药物疗效,包括确保药物治疗效果最大化,并减少不必要的药物使用;④药物信息:强调药物信息的重要性,包括药物成分、用法、剂量、副作用和注意事项等;⑤药物监测:对药物使用进行监测,包括对药物的不良反应、疗效和滥用进行跟踪和评估。

1.2.2社区药师与全科医生合作共管 社区药房与全科医生的药物审查合作是一种普遍的实践,可以提高处方质量,减少慢病患者的医疗与药物成本。社区药师和全科医生的协作药物审查流程如下:①全科医师在对患者进行初步药物治疗后,确定需要开展药物审查的患者,与社区药师约定药物审查的时间和地点;②社区药师审核患者的药物治疗记录、健康状况、用药方式和用药效果等信息,并在与患者会面前对相关的错误风险进行评估;③社区药师与患者会面,详细了解患者的状况,包括药物过敏、副作用、服药遵从性等方面,以更好地了解患者的药物治疗实际情况;④社区药师为患者制定药物治疗计划,包括剂量调整、药物替换或删除、健康风险预防控制等方面的建议;⑤社区药师整理审核相关信息,并在下一次全科医生和患者见面时向医生提供药物治疗的建议和信息。

1.3英国 在英国,医院与药房分开运营。注册药师在社区药房执业占比高达63%[18]。2005年起,英国国民健康服务体系(national health services,NHS)与所有社区药师签订社区药房合同框架(the community pharmacy contractual framework,CPCF)[19]。CPCF 提供社区药师参与慢病管理的服务标准和模式,包括慢性脑病、高血压、糖尿病和哮喘等疾病的管理方案。社区药师根据患者病情,提供膳食建议、药物知识、药物治疗方案、药物管理和康复计划等综合服务。此外,社区药师还配合全科医生进行药物审查,以确保患者使用的药物适宜且安全。因此,CPCF 是英国社区药师参与慢病管理的重要机制和标准。

1.3.1药师单独提供药学服务 在CPCF计划中,社区药师的职责被明确划分为基础、进阶、增强3个等级。基础服务是所有社区药房必备的服务,包括调配药物、为长期服药患者续配药物、转诊指导、药物回收、临床管理、自我保健、健康促进等。进阶服务和增强服务是英国慢病管理模式的主要部分,药师侧重于进行药物审查服务、疫苗接种以及提高临床用药经济性。两类药物审查服务是药物使用审查(medicines use reviews,MURs)和新药服务(new medicines service,NMS)。其中,MURs的目的是提高患者对药物的理解和依从性,特别是长期服药的慢病患者,该服务可以向其解释药物的副作用及不良反应,并提出解决方案,以减少药品使用的浪费[20]。MURs的服务流程为:①药师与患者面对面会谈,收集患者的个人信息和病史、询问患者用药效果及感受,以更好地了解患者的健康状况和药物使用情况。②药师根据患者提供的信息,评估患者当前的药物治疗方案是否合理、安全、有效,并提供建议和指导。③药师与患者讨论药物的正确用法、剂量、时间和频率,并提供其他药物管理建议和支持。④会谈结束后,药师向患者提供一份个性化的药物治疗方案建议书,并将这份建议书发送给患者的医生和其他医疗保健专业人员,以便参考和遵循。NMS旨在确保患者充分了解新处方,更好地帮助患者在新药使用期间做好自我用药管理[21]。NMS的服务流程为:①在患者第一次领取新药时,药师与患者约定一次面对面咨询。在咨询中,药师向患者解释新药物的使用方法、副作用和注意事项,并回答患者提出的任何问题。②药师与患者约定2次电话随访,通常是在开始使用药物第7天和第28天,在电话随访中,药师会询问患者有关他们正在使用新药物的经验,以及是否出现任何副作用或其他问题。③如有需要,药师可以向患者提供额外支持和建议,并在必要时与医生联系。

1.3.2社区药师与全科医生合作共管 英国政府支持将出院患者由全科医生处转至社区药房护理,因此,2020年7月起,CPCF基本服务中增加了出院用药服务(discharge medicines service,DMS)项目,该项目为出院转至社区的患者提供用药指导。患者出院信息会被发送至患者住所附近的社区药房,由社区药师到患者家中进行药学服务,并与全科医生联系,共同制定药物管理计划。

1.4日本 随着日本人口老龄化不断加剧,患者对家庭医疗的需求不断增加。厚生劳动省正在推动日本家庭医疗系统的发展[22],该系统需要跨专业合作,保证为患者提供家庭医疗护理。2015年,日本厚生劳动省发布《以患者为中心的药房规划》,要求转变药房服务模式,设置调剂药局,按照资质分为一般调剂药局、常客药局和健康药局,具有明确的药学服务流程。每一层级的服务内容由不同资质的药局药师来执行。各药局药师的工作促进了家庭医疗的发展。

1.4.1社区药师单独提供药学服务 基础服务由一般调剂药局提供,调剂药局药师工作内容包括:①处方调剂。根据医师处方为患者提供药物,并审核医师处方,确保无重复用药以及无药物相互作用。②用药指导。药师采用口头和书面形式与患者进行交流,了解患者既往病史及用药史,熟悉患者病情及药物治疗方案变化情况,针对性地为患者提供用药咨询服务。③药历管理。为了便于医师和药师全面了解医师处方、药师配药情况、患者自身健康、用药及药物剩余情况,药师对药历记录方便后续翻阅保障患者合理用药。日本调剂药局药师在进行药历管理时,通常会执行以下步骤:①收集患者的药物信息。药师会询问患者正在使用的药物种类、剂量、频率等信息,并记录在患者的药历中。②确认患者的用药情况。药师会核对患者的药物使用情况,包括是否有重复用药、药物过敏、药物相互作用等问题,并给予必要的建议。③提供用药指导。药师会向患者提供用药指导,包括正确用药的方法、服用时间、剂量等,并确保患者理解并遵守用药方案。④定期进行药历管理。药师定期更新患者药历,并与患者沟通,确保用药情况得到适当的管理。

附加服务由“常客药剂师·常客药局”提供,在基础服务至上,常客药剂师为患者提供以下服务:①一体化、持续用药信息管理。为防止药品副作用和药物相互作用带来的用药事故,药师在药历上详细记录用药记录并存入档案,并为患者提供用药手册,指导患者使用手册。②为夜间和休息日出门不便的患者提供24 h健康咨询服务,为特殊情况患者提供上门服务,提供药品使用、管理、慢病预防等指导。③药师与医护团队建立合作机制。利用网络在药局和医疗卫生机构之间建立连接,药局将患者用药情况、对处方的质疑以及处方变更信息与医疗机构共享,间接为患者提供药学服务。在基础服务和附加服务的基础上,健康药局增加两项服务:①健康支援与增进服务。药师向患者普及药学知识、开展教育讲座,提高患者合理用药意识,达到促进患者健康用药目的。②高度药学服务管理。健康药局与专业医疗机构合作,为癌症、慢病患者提供全面的药学服务[23]。

1.4.2社区药师与医院药师合作 日本癌症患者出院后主要在社区接受药物治疗,但社区药师难以为癌症患者提供用药服务,主要是因为仅从出院患者处方中获得的信息不足,需要社区药房和医院之间密切合作管理。日本通过制定药物合作沟通表,在患者出院前预先将患者的疾病判断、癌症分期、治疗方案由医院传达至社区药房,使96.4%的药物可在患者转至社区当天即可获得。此外,该合作沟通表还增加了社区药师和患者之间的沟通频率[24]。患者可以请求签约的家庭药师提供入户随访服务,未签约家庭药师的患者可向社区药师协会申请社区药师服务。药师在入户随访时不仅要关注药物治疗指导,同样也承担疾病监测任务,将指导结果上报主治医师和医院药师。

对上述4个国家社区药师参与慢病管理政策文件、药师资格认定以及药学服务收费机制总结见表1。

表1 社区药师参与慢病管理的政策文件、资格认证以及药学服务收费机制Tab.1 Policy documents,qualification certification and pharmaceutical service charging mechanism for community pharmacists to participate in chronic disease management

2 国外社区慢病管理成功经验对我国的启示

美国、澳大利亚、英国以及日本等国家政府通过制定合作条款与社区药师建立合作关系,将社区药师纳入初级卫生保健团队,不同国家的社区药师职责扩展为慢病管理带来不同获益。成功的经验值得我国学习。

2.1签订药学服务协议 国外药师执业地点多在社区药房,政府与药房签订合作协议,向社区药房购买药学服务。协议中规定在药房设置多种药学服务项目,每个项目有服务明细和价格。药师可以直接为患者服务,也可与全科医生或家庭护士合作。不同资质的药师提供基础、高级、强化不同层级的服务,确保分工合理。国内社区药师主要在社区医院的药房执业,核心工作是按照医生处方进行药品调配、提供合理用药和健康咨询建议;也有药师在独立于医院的社会药店工作,负责药品零售以满足患者自我药疗需要。总体而言,我国尚未全面开展针对慢病患者的专科药学服务。国外对上岗执业的药师学历和资格认证均有较高的要求,如在美国进行MTM服务的药师必须取得Pham D学位,在英国CPCF框架下提供高级服务的药师需进行额外培训和资格认证等。我国可以借鉴国外社区药师执业资格认证的做法,在确保药师服务能力的基础上逐渐发展除处方调配和零售以外的药学服务。

2.2扩大药师职责范围 日本、英国通过社区药房与医院对接,实现患者出院过渡期间连续性药学服务,日本通过创建药学合作沟通单的方式加强医院、社区、患者三方的合作。社区药师与主治医师和医院药师之间建立了合作联动的关系,既织就医疗网络为患者提供服务,又通过与医院的合作促进社区药师的成长。我国尚未规定社区药师须对患者出院后续治疗进行管理,目前患者的后续随访工作大多由医院进行或未有随访,这将导致患者再入院率的上升和用药问题的增加,造成医疗资源浪费。因此,我国对于医院和社区之间的合作管理机制仍有待发展完善。此外,国外社区药师多开展家庭访问,如美国社区药师与家庭护士合作开展家庭MTM服务,增加了患者与医疗服务提供者之间面对面交流的机会,以便深入了解患者的生活和健康状况,提供健康风险评估、疾病预防、健康饮食和运动等方面的建议。国内应当加强社区药师的培训力度,使其了解国外社区药师在家庭访问方面的工作模式和技巧;推广家庭访问服务,如通过与社区居委会合作、开展公益活动等方式,实现社区药师进入患者家中开展工作。

2.3建立药学服务补偿机制 国外拟定政策文件将每项药学服务项目的收费情况详细列出,药师根据其提供的服务项目获取相应报酬,大大提高了药师参与度。国内社区药师薪酬补偿制度还处于空白状态。鉴于目前社区药学服务开展形式,可以考虑在家庭医生签约中加入药学服务包,让药师从居家MTM、家庭药箱维护等项目中获得补偿,提高药师在慢病管理中的参与度。此外,美国MTM成熟的补偿机制启示我们,可探索我国医保部门与MTM项目的合作,明确参保人获得MTM的资格以及提供MTM服务的药学工作者的资质,这将有助于提升患者对药师药学服务的满意度。

3 总结

由美国、澳大利亚、英国以及日本等国家社区药师参与慢病管理的实践,可知国外社区药师在慢病患者药学服务中发挥了不可或缺的作用。参考国外经验,笔者提出促进我国社区药师发展的几点建议。我国可从提升社区药师执业能力、完善社区药房服务范围、适当扩大药师执业范围着手,逐步发挥社区药师在慢病患者药学服务中的专业优势。