我国城市机构养老发展现状及完善方向——以六城市养老机构的调研为基础

王宇静

(中国社会科学院大学,北京 102488)

2021年发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出,推动养老事业和养老产业协同发展,健全基本养老服务体系,发展普惠型养老服务和互助性养老,支持家庭承担养老功能,培育养老新业态,构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系,健全养老服务综合监管制度。机构养老是国家养老事业的重要部分,支撑着养老产业的全部,还是医养结合的最初实践者,其在养老服务体系中的作用和地位至关重要。机构养老的发展现状是:不同地区的养老机构发展差别较大,不同类型的养老机构的差异性显著,同类型中不同的养老机构的发展程度参差不齐。为了更好地发挥机构养老在养老服务体系建设中的作用、推进养老机构的整体发展,就要在分析不同地区、不同类型的养老机构现有发展状况的基础上,指出机构养老的完善方向。

一、机构养老的发展历程

机构养老最初是作为家庭养老的补充出现的,主要通过将老年人统一集中在一定的场域、为其提供满足日常生活所需的各项服务的方式,解决一些无法获得家庭支持的老年人的养老问题。提供这样类型的养老服务的场地就叫做养老机构。最初的养老机构都是公办的,给“三无”“五保”老人提供兜底的养老服务,保证老年人能有饭吃、有地住。20世纪80年代以来,社会福利机构在保障对老人的兜底服务的基础上,开始利用多余的资源面向全社会的老年人群体提供有偿服务。但是,有偿服务仅面向有支付能力的老年人。

随着老年人的物质生活普遍得到保障,更多的老年人开始寻求多样化、多层次的养老服务。2000年后,在“大力加强养老机构建设”的指向下,多样化投资力量和运营主体的进入加速了机构养老的发展步调[1]。但这时的机构养老还属于社会养老,其定位是补充性的。国家在养老领域不断加强探索,逐渐倾向于将医疗与养老相结合,即在养老机构中内设医疗机构或单独设置疗养院[2]。此外,部分地方政府也鼓励发展较好的养老机构利用自身的资源及专业优势,培训和指导社区、居家养老服务组织和人员,协助其提供社区及居家养老服务。

在养老方式的选择中,受到思想观念、支付能力和身体状况的影响,多数老年人倾向于选择居家或社区养老[3]。由于在社会转型过程中异质文化并存,人们选择机构养老时缺乏权威的价值参照标准[4]。这使机构养老在我国的最初发展遭到冷遇。但实际上,随着人口高龄化、失能化趋势的发展,机构养老在高龄老人和失能、半失能老人的长期照护和养老服务领域将发挥越来越重要的作用[5]。这一现象在老年人选择养老机构的意愿上也有所体现,失能老年人的入住意愿要比其他老年人群体高[5]。因此,机构养老在加强满足失能老年人照护需求的基础上,需要朝着更专业化、全面化的方向发展。

随着老龄化程度的加深,养老机构床位数建设的配比达标并不是件容易的事情。况且,仅将床位数作为衡量养老事业发展程度的指标也是不妥的,还要考察床位的使用情况。大多数研究数据显示,目前养老床位的平均利用率仍较低,不同类型养老机构的床位利用率差别显著。服务品质不高是部分公立养老机构和大多数民办养老机构入住率偏低的重要原因[6]。

二、机构养老的发展现状

养老机构可以为三种类型,分别为公办养老机构、民办养老机构和公建民营养老机构。公办养老机构是最早出现的、由政府建设并管理的兜底性质的养老机构。20世纪末,在社会福利社会化的推动下,民办养老机构开始得到发展。近些年,通过优化资源配置的方式,我国探索出了公建民营养老机构的新类型,即养老机构的所有权归于政府,经营权属于某民间组织或个人。为了从整体上了解养老机构的发展状况,课题组对东部、中部和西部6个城市共15家不同性质的养老机构展开了调研,主要通过实地观察、与管理人员和服务人员的群体访谈以及对重点人员的调查问卷三种形式来搜集资料,调研资料的内容分为资金、管理、服务、人员、合作等方面。

(一)资金方面

在养老机构建设方面,公办养老机构通过政府拨款兴建,从硬件设施到人员配置都由政府统一负责。在日常的运营中,公办养老机构基本上也靠政府拨款。据哈尔滨的养老机构反映,公办养老机构是政府管辖单位,在运营中依靠政府预算投入,在应对突发事件时缺乏灵活性。近年来,这一状况有所改善。养老机构拥有了一部分可以日常取用的灵活资金,资金申请方面的办事效率也有所提高。

民办养老机构的建设资金主要来源于民间组织,政府在机构建设、用地用水用电等方面进行补贴。民办养老机构的运营资金主要依靠收费、床位或运营的补贴、投资盈利等。民办养老机构的前期投入较高,利润空间低,资金回收慢。近几年,随着房地产公司、保险公司等大企业资本开始通过兴办养老机构的方式进入养老市场,对机构养老的可持续发展产生了一定的积极影响。

公建民营养老机构主要由政府出资兴建并提供主要的运行费用,由民间组织承包运营。公建民营养老机构在实际操作中有多种灵活的合作形式,主要是通过项目投标与政府签署合同,根据具体情况规定合同周期,同时配有相应的准入准出和评估机制。这样的规范管理机制能够保证资源的有效利用。具体而言,公建民营养老机构的运营费用来源根据合作的方式而表现出差异性,总体上主要来源于政府经费拨款、床位收费、建设收费以及投资几个部分。

(二)管理方面

公办养老机构招聘专门的公职人员进行管理,由所属的民政部门进行监督。公办养老机构通常有完整的管理规范,管理人员和服务人员经过从业培训后才能按照养老机构的各项规范提供养老服务。上海市和南京市的公办养老机构评价体系使用的是包含115项内容的养老机构评估表,包括老年人能力评估标准、机构标准化建设、机构安全评估、服务流程以及具体操作要求等。

民办养老机构和公建民营养老机构在民政部门或工商部门注册后获得从事养老服务的资格,受各地区对养老机构的基本建设资金和场所建设要求的制约。民办养老机构和公建民营养老机构的管理制度和服务规范表现出很大的差异性,有些机构的管理制度和服务规范比较完善,有些机构则只有某几个方面的规范内容。公建民营养老机构受政府在合同履行周期内的评估与监督,比民办养老机构的总体管理水平稍高。

总体来说,对养老机构服务的统一管理是由政府进行的,监管部门自己或委托第三方对养老机构进行评估,确定养老机构的发展资质。如南京市通过115项的评估表对养老机构进行评估,根据不同的评估等级,给养老机构发放不同比例的床位补贴,形成了养老机构的竞争机制。

(三)服务方面

养老机构通常会提供生活照料、文娱活动、医疗保健方面的服务,有些机构还会有精神慰藉方面的服务。但是,机构养老固定场所范围的属性决定了其在提供社会参与服务方面的局限性。

养老服务的费用通常包括床位费和护理费两部分,床位费是统一固定的,护理费则由对老年人的能力评估来确定。养老机构大多会对入住前的老年人进行能力评估,在试行长期照护险的地区使用长期照护险的统一标准,在没有试行长期照护险的地区借用已有学科标准。通常,通过能力等级的评估结果来确定所需的服务等级,从而确定对应不同评级老年人的服务内容。评估等级越高的老年人所需的服务等级越高,所需日常照料的内容越多,相应的护理费用也就越高。

通常情况下,评估等级较高的老年人身体状况较差,对医疗保健的要求也较高。基本上所有机构都在进行医养结合的探索,多数都设立了机构内的医务室,或与社区卫生站进行紧密合作。公办养老机构与社区卫生服务中心以及医院绿色通道的合作较多,民办养老机构和公建民营养老机构还会内设医务室、自建医疗机构等。有些内设的医务室不具备医疗保险支付的资质,在客观上阻碍了医养结合的推进。

出于安全和方便的考虑,养老机构往往把老年人的活动划定在最低的程度和最小的范围,不会将康复治疗作为重要的服务内容。但实际上,让老年人延缓身体机能的退化是防止和减缓一些疾病的有效手段。因此,养老机构急需配备康复师和康复室。

机构内的各项活动主要由社会工作者或社会工作部门负责,同时还有外部人员的一些志愿服务及慰问活动。精神慰藉方面的服务由心理咨询师提供。养老机构中,大部分专业人员所做的工作较为基础,只是辅助日常照料或组织简单的文娱活动,人员的专业性尚未完全得到体现。

(四)人员方面

公办养老机构的人员组成主要分为两个部分,一部分是有事业编制的管理人员,另一部分是合同制的外聘人员。民办养老机构和公建民营养老机构的人员则均为合同制的员工。养老机构的薪酬主要包括最基本的工资和社保,有的民办机构还有绩效工资。总的来说,养老机构中管理人员比护理人员的薪酬高,民办养老机构管理人员的薪酬比公办养老机构管理人员的薪酬高。

养老机构都会对服务人员进行岗前培训,并会不定期地组织培训活动。上海市有专门的养老服务指导中心,对养老行业从业人员进行培训。云南的某民办养老机构将培训分为不同的种类,每周都有针对护理人员及管理人员的培训课程。

养老机构都不同程度地存在人才流失问题,其主要原因在于养老服务行业的工作强度大、服务人员的薪酬和社会认可度低。公办养老机构的福利待遇较好,人员的稳定性较强。

医疗服务在养老机构中的定位不清,医学和护理专业学生更愿意选择在专业的医疗机构就业。目前在养老机构从事医疗服务的多为退休后再聘用的人员或专业资质不足的人员,影响养老机构中医疗服务的整体发展。

(五)合作方面

养老机构与医疗机构的合作主要有三种方式:一是在养老机构内设置医疗室(机构)或者在医疗机构内建设疗养院;二是与医院签订合作共建协议,在检查、转院或紧急情况时可以利用绿色通道入院;三是依托附近的社区卫生服务中心进行医疗服务。但是,医疗保险的使用是限制医养结合进一步发展的障碍。

养老机构与高校的合作方式主要为在养老机构内建立实习基地。有的高校向南京、上海的养老机构选派实习人员,双方合作较为密切。志愿服务组织会不定期地到养老机构进行慰问活动或文艺演出,或为老年人提供一些专业层面的服务。

养老机构与企业的合作方式主要为引进各类助老的服务设施以及专业的服务人员。有的上海民办养老机构与专门的康复治疗企业进行合作,引进康复设施设备、培训机构工作人员,对老年人的状况进行评估,并协助作出康复计划。有的互联网公司对养老机构内老年人的状况进行信息化的处理,设计日常服务记录、后台及时监督反馈以及紧急状况的及时反应等服务板块。上海的养老机构基本上都建立了数据库,统筹机构管理。

三、机构养老的完善方向

每种类型的养老机构都有各自的优点和缺点,在养老服务体系建设中缺一不可。因此,我们不提倡只打造单一类型的养老机构,而是要在最大程度上发挥出不同类型养老机构的作用。当前养老机构的两极化发展趋势明显,一部分养老机构一床难求,另一部分养老机构的空置率很高。自我发展能力不强是当下很多养老机构共同面临的难题[8]。我国养老机构应该评估老年人真实的需求程度,真正发挥自身的作用。可以采用分类管理的方式,区分不同类型养老机构的具体服务对象[8],使兜底服务需求和高层次服务需求更加集中化和专业化。我们认为,养老机构的完善主要应该从以下几点展开。

(一)增加有效资金投入,保障资金的持续性

对养老机构发展较为欠缺的地区,要增加资金投入。随着老龄化程度的不断加深,养老事业的发展至关重要。政府要在自身财力范围内尽可能地增加对养老服务的资金支持,同时鼓励社会力量兴办养老机构,吸引社会资金进入养老服务领域,鼓励有能力的组织和个人对养老服务进行资金捐助。对养老机构发展较快的地区,要增加有效资金的投入,根据对养老机构的评估确定养老机构的建设重点,满足老年人的有效需求。

为了保障养老资金的持续性,公办养老机构应该建立动态的经费保障机制,随时根据老年人的需求确定发展方向和服务内容,同时采用公建民营、购买服务等多种方式支持民办养老机构的发展。公建民营机构和民办养老机构要增加自身的造血机能,在安全的前提下提升养老服务的市场运营收益,增加对养老服务企业或建设项目的信贷投入。养老机构可以积极主动地与大企业进行资本合作,打造养老品牌,进而得到更多的资金支持。在养老服务资金有限的状况下,养老机构要根据自身状况寻找灵活且安全的实现资金保值增值的路线。

(二)制定内部管理规范,建立机构等级评估标准

要保持养老机构的稳定、持久发展,必须制定养老机构内部的管理规范,内容需要涉及机构的日常运营、岗位职责、分级收费标准、服务内容划分和具体操作、服务监督和评估、职业培训及晋升体系、矛盾处理预案等。同时,还应根据情况制定老年人能力评估标准、用药安全评估标准及家庭背景评估标准等,以便更好、更准确地为老年人提供各项养老服务。养老机构的监管主体应加快建立统一的养老机构行业管理规范、准入准出机制以及服务评估标准。

为了更好地推动养老事业的发展,可以引入养老机构等级评估机制,使养老机构在竞争中提高服务质量。南京市建立了包含115条内容的养老机构评估表,包括老年人能力评估标准、机构标准化建设、机构安全评估等。应按照评定的等级确定补贴的比例,评级较高的养老机构的补贴较多,评级较低的养老机构补贴较少。在试行长期照护险的地区,照护等级实际评估中出现了第三方病理评估评级和机构生活照料评估等级不同的结果,导致老年人没有享受到合适有效的养老服务。我们建议综合采用两种评级方式。

(三)评估老年人的有效需求,推进医养康养的发展

老年人的有效需求指的是老年人不仅存在需求,而且会主动满足需求。许多老年人在心理上可以接受机构养老的方式,但并不一定会选择这一方式,这就不能算有效需求。因此,掌握本地区老年人的总体状况并评估老年人的有效需求是有必要的。

当前,入住养老机构的大多数是失能、失智老人和高龄老人。老年人对服务人员照顾的需求不同,对机构环境设计的需要也不同。身体较健康的老人仅需要养老机构提供日常的照料服务,并组织一些文娱活动。全部失能的老人需要长期卧床,实践中一名服务人员可以同时照护多名失能老人。而失智的老人则需要更多的精神上的支持和关怀,上海市的记忆家园项目是专门针对失智老人打造的疗养服务,有针对性地对其进行精神上的支持与慰藉。

随着年龄的不断增长,老年人在医疗上的花费一定是只增不减的。目前,医养结合在我国有一定的发展,但仍存在相当的障碍以及问题。应该将“医养结合”建设纳入区域老龄发展规划、卫生规划和医疗机构设置规划,并制定相应的管理办法[7]。由于医疗和养老分属不同部门管理,有关医疗保险的使用需要相关部门提出更为合适的制度。除了继续关注慢性疾病的问题,还要增加康复治疗以及口腔治疗方面的服务内容。

(四)提高工作人员的待遇,完善岗位责任制建设

养老机构的一线护理人员通常是年龄较大的女性,薪酬待遇普遍较低,工作强度很大,社会认可度也不高,影响了其工作热情和服务效果。为解决这一问题,首先要完善养老服务工作人员的福利保障制度,从整体上提升养老服务工作人员的待遇和社会认可度,以期鼓励更多的人加入养老服务队伍。其次要发挥员工组织和社工部门的作用。员工组织作为工作人员发声的窗口,可以保障员工的权利及福利;社工部门要密切关注养老服务人员的工作动态,及时解决其在工作中的困难和疑虑,通过主动商谈和组织活动等方式,激发工作人员的归属感和认同感。

在保障工作人员福利待遇的基础上,养老机构也应该提高对养老服务工作人员的要求,以加强养老机构服务的专业性。首先,要增加并明确岗位设置,给专业人才以机会,给年轻人才以机会。其次,要建立完善的岗位责任制度。要对不同的工作岗位人员进行定期培训,加强工作人员的工作能力和专业水平,鼓励工作人员考取专业资格证书。最后,要鼓励服务人员提升专业理论水平和实践能力。养老服务既需要工作人员具备理论知识,又需要其积累实践经验。只有通过二者的有效结合,才能更好地为服务对象提供服务,并使自身保持持久的竞争力。

(五)加强多种资源合作,活用信息化手段

面对庞大的养老压力,仅靠养老机构是没有办法完全满足老年人的养老需求、解决养老问题的。养老机构必须对外寻求更多的合作。在发展初期,养老机构可以与企业合作以获得资金支持,与政府合作以获得项目,与医疗机构合作以获得医疗服务。在运营过程中,养老机构可以与社会组织、企业合作以拓展服务内容、开展多种活动,与高校或志愿组织合作以丰富人才队伍,与心理咨询室或法律机构合作以解决相关领域的问题。做得好、有能力的养老机构还可以与社区养老和居家养老合作,拓宽服务领域。

同时,要在养老机构建设中增加信息化设备的使用,如智能护理床、服务呼叫器、康复辅具等智能设备。还要加强信息平台建设,建立老年人基本信息电子档案,通过数据平台实现对养老机构的日常管理。还可以建设以网络为支撑的养老机构信息平台,实现居家养老、社区养老与机构养老服务的相互衔接,构建居家养老、社区养老、机构养老相协调、医养康养相结合的养老服务体系。

四、结语

机构养老作为居家养老的补充,可以提供多样化、多层次的养老服务。本文通过对六城市不同类型养老机构的调研,总结出公办养老机构、民办养老机构以及公建民营养老机构的差异性。资金方面,公办养老机构的资金更有保障,民办养老机构需要较高的资金基础,公建民营养老机构的资金来源更为灵活多元;管理方面,公办养老机构有最为规范的管理标准与规范,民办养老机构与公建民营养老机构的管理规范则更多地由机构建设程度与管理者自觉程度决定;服务方面,各类机构根据定位的不同以及服务群体的不同提供有针对性的服务,服务标准与服务内容差异性较大;人员方面,公办养老机构的人员较为固定,民办养老机构和公建民营养老机构人员的稳定性较差,总体上养老机构的人员流动性较大;合作方面,民办养老机构及公建民营养老机构合作对象选择限制更小,合作方式更为灵活、多元。在调研的基础上,总结出机构养老进一步完善的路径:首先,要增加有效资金的投入,保障资金的持续性;其次,要制定内部管理规范,建立机构等级评估标准;再次,要评估老年人的有效需求,推进医养康养的发展;第四,要提高工作人员的待遇,完善岗位责任制建设;最后,要加强多种资源合作,活用信息化手段。