阴道Er:YAG激光联合生物反馈电刺激治疗女性压力性尿失禁疗效分析

谭毅, 徐雪琼, 邓俊, 陈标卫, 安君丽, 张玉婵

东莞市南城医院,广东东莞 523071

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI),表现为负压增高时出现不受控制的尿液漏出[1]。中国18岁以上女性SUI患病率为18.9%,围绝经期患病率最高达28%[2],严重影响女性健康及生活质量,给家庭和医疗卫生带来巨大的经济负担。

女性SUI目前最有效的治疗方法是手术[3],但因有发生不可逆并发症的风险[4],无法成为SUI患者的首选治疗手段,指南推荐非手术保守治疗作为SUI的一线治疗。目前常用的物理治疗方法是生物反馈电刺激与激光治疗。胶原蛋白是盆底支撑的一个重要成分,占盆腔筋膜蛋白质含量的80%以上,阴道激光主要作用在胶原,但对盆底肌作用效果欠佳。而生物反馈电刺激通过声音或视觉信号的反馈来引导正确盆底肌肉活动,同时通过电刺激达到更好提高盆底肌力的效果。本文采用阴道Er:YAG激光联合生物反馈电刺激治疗女性SUI患者,分析其临床症状与生活质量改善情况,评估该治疗对SUI患者的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2020年3月—2022年2月女性SUI患者100例,均分为联合组(阴道Er:YAG激光+生物反馈电刺激治疗)和对照组(生物反馈电刺激治疗),两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05;表1)。本研究获得医院伦理委员会批准,所有研究对象知情同意并签署知情同意书。纳入标准:①符合SUI诊断[1];②认知能力正常,年龄18～65岁;③细胞学检查结果正常;④无尿路及盆腔感染表现。排除标准:①妊娠期妇女;②光敏感或服用光敏药剂;③有盆底重建手术(尤其补片植入)病史;④泌尿生殖道受伤;⑤阴道不明出血;⑥步行、上下楼、跑步不能或受限;⑦泌尿生殖道癌前病变及肿瘤;⑧存在精神、心理疾病影响评估;⑨阴道Er:YAG激光及生物反馈电刺激禁忌证。

表1 两组一般资料的比较(n=50)

1.2 治疗方法

对照组行生物反馈电刺激治疗,每周2次,共10次。使用阴道电极探头,治疗频率10～50 Hz,波宽200 μs,电流强度0～100 mA,每次治疗持续约20 min。

联合组在对照组基础上行阴道Er:YAG激光治疗2次(间隔30天)。在激光治疗3～5天后,每周行生物反馈电刺激治疗5次。激光治疗使用波长2 940 nm Er:YAG激光,选择SMOOTH模式,每次治疗分两步骤:阴道紧缩与尿道紧缩。阴道准备后,阴道内插入专用阴道扩张器,将R11发射器套入扩张器内,设置为SMOOTH模式,对阴道腔进行360°全方位激光照射,重复操作3次。完成后进入第二步骤,使用PS03发射器及手具,点阵序列作用到整个治疗区域的前庭和阴道口。

1.3 疗效评估

参照《女性压力性尿失禁诊断治疗指南(2017)》[5],比较两组疗效。①治愈:1 h尿垫试验阴性,尿失禁症状消失;②显效:1 h尿垫试验阴性,尿失禁次数及量明显减少;③改善:1 h尿垫试验阴性,尿失禁次数及量减少不明显;或1 h尿垫试验阳性,但较治疗前漏尿量或程度减少一个等级;④无效:1 h尿垫试验阳性,无病情程度减轻甚至加重。治愈+显效+改善为总有效。

1.4 观察指标

所有患者治疗后6个月回访,进行国际尿失禁咨询委员会问卷(international counseling committee on urinary incontinencs questionnaire,ICIQ-SF)调查。比较两组疗效,以及治疗前后盆底肌力检测超声检查、组织病理学检查及1 h尿垫试验检测漏尿量,并记录不良事件。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组疗效的比较

联合组治愈率和总有效率高于对照组(P<0.01;表2)。

表2 两组疗效的比较 例(%)

2.2 两组临床指标的比较

治疗后6月,两组ICIQ-SF评分、1 h尿垫试验、Q棉签检测、残余尿量均低于治疗前,且联合组低于对照组(P<0.05;表3)。

表3 两组临床指标的比较

2.3 两组盆底肌力的比较

治疗后两组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均较治疗前提高,且联合组Ⅱ类肌纤维肌力高于对照组(P<0.05;表4)。

表4 两组盆底肌力的比较

2.4 联合组组织病理结果的比较

联合组治疗前,上皮薄,且上皮细胞层少,无浅层脱皮,表皮层上皮结缔组织的表面光滑,无乳头,结缔组织紧密;治疗后可见新生的毛细血管,上皮厚,表面有许多层大细胞以及脱落细胞,未见周围组织损伤,特殊染色的不规则细胞基质中清楚地观察到胶原蛋白形成,电子显微镜下更可观察到胶原蛋白原始的小柱状细胞纤维丝,修复阴道弹力纤维网(图1)。对照组治疗后与治疗前对比无明显变化。

图1 联合组治疗前后组织病理结果的比较(HE染色,100×)

2.5 两组不良反应的比较

所有研究对象均为物理治疗,未发现严重不良反应。激光治疗患者,诉灼热感3例,完成操作后即消失,无外阴红肿、出血、灼伤及瘢痕形成;少量血性分泌物1例、会阴轻度水肿2例、白带增多3例,这些表现均是短暂的,仅持续24～72 h,无需特殊处理均能自行好转。

3 讨 论

女性SUI患病率高,随着全球人口老龄化加剧及国内三胎政策放开,其患病率将进一步上升。经济的发展伴随人们生活水平的提高,SUI关注度日益上升。女性SUI治疗金标准为阴道无张力尿道中段悬吊带术[6],但手术不能从根本上解决盆底韧带、肌筋膜及肌肉松弛的问题,有远期复发的风险,且手术具有创伤、操作复杂、有可能出现难以修复并发症的风险[7]。SUI为非危及生命疾病,且手术有出现严重并发症的可能,因此部分患者不愿意接受手术。目前有许多针对SUI的非手术疗法,药物治疗可能潜在远期风险,盆底肌肉训练技巧难掌握,治疗周期长,患者依从性差[8]。生物反馈电刺激治疗,疗效难持续,在中重度患者中应用疗效欠佳。

SUI发病是由于支持尿道周围的组织结构松弛和尿道括约肌损伤所致[9],主要致病因素是妊娠、阴道分娩创伤以及衰老。分娩创伤可导致胶原纤维破坏,衰老会延缓胶原合成,甚至胶原流失。国内外多项研究显示,SUI的发病与胶原蛋白缺失紧密相关[10-13]。阴道Er:YAG激光的SMOOTH模式,能量以光热形式(60～70 ℃),穿透阴道表皮,作用于深度达600～700 μm的阴道和泌尿生殖器组织胶原,使纤维收缩增强胶原结构,同时刺激盆底及其周围组织的胶原和血管新生,提升治疗部位弹性、紧致度与营养[14-15]。因治疗的深度与温度可控且安全,此过程可以不烧灼任何组织,不扩散到周围器官(如直肠、膀胱和腹腔),在减少内脏损伤风险的前提下,达到修复阴道及泌尿生殖器结构、恢复其功能的作用[13]。目前阴道Er:YAG激光主要应用于阴道松弛、生殖道萎缩、压力性尿失禁与盆腔器官脱垂,本研究显示,治疗后联合组不但治愈率和总有效率高于对照组,ICIQ-SF评分、1h尿垫试验、Q棉签检测、超声测量残余尿量同样低于对照组。盆底肌分为Ⅰ类肌纤维与Ⅱ类肌纤维,其作用各不相同。起到保持与承托盆腔脏器正常位置、维持阴道紧缩度的为Ⅰ类肌纤维(慢收缩纤维),以不易疲劳、强直收缩、长而持久为特点。Ⅱ类肌纤维(快收缩纤维)主要功能为保持盆腔脏器的反射和自主收缩、控制大小便的排出及维持性功能,有阶段性收缩,易疲劳、快而短的特点。本研究发现,治疗后两组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均较治疗前提高,且联合组Ⅱ类肌纤维肌力高于对照组,表明激光治疗对Ⅱ类肌纤维的作用更有优势,Er:YAG激光作用主要在于盆底胶原,但对于盆底深层的肌肉作用不明显。

综上所述,经阴道Er:YAG激光联合生物反馈电刺激治疗女性SUI,与传统盆底康复治疗方法相比效果更好,起效更快,患者依从性更高,该疗法安全有效,可以作为女性SUI优选治疗方案之一。