复方苦参注射液对乙肝相关肝细胞癌患者化疗效果及T细胞免疫的影响

吕新远，戴兵，刘驰

南阳市中心医院普通外科肝脏病区，南阳 473000

我国肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）约占原发性肝癌的90%，其中约80%以上HCC主要由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致［1］。多数HCC患者在疾病进展到中晚期时，才会出现肝区疼痛、肝大、腹水等典型症状，此时已无法进行外科手术治疗，只能采用非手术治疗［2］。随着血管介入放射学的发展，介入治疗技术以其微创、快速、安全和有效等优势，在心脑血管、外周血管、肿瘤等领域取得了飞速发展。经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）术是介入放射学最重要的基本技术之一，更是肝癌非手术治疗的首选方法，但长期使用化疗药物可能出现药物不良反应，影响患者预后［3］。中医药在防治放化疗后的不良反应方面积累了丰富的临床经验，部分学者认为化疗药物药性多峻烈，易困脾伤胃，脾失健运，胃失和降，运化失职［4］。在治疗癌症的过程中，中医药在不同阶段可起到促进康复、抗复发转移、增效减毒及提高生活质量等作用，现已被广泛应用于临床［5］。复方苦参注射液可清热利湿、凉血解毒、散结止痛，该药所含的苦参碱成份具有提高免疫功能的作用［6］。既往多项研究［7-8］报道，复方苦参注射液应用于肿瘤的辅助治疗，可显著提高患者的治疗效果。因此推测复方苦参注射液可能通过改善肿瘤患者的免疫功能，提高化疗效果。本研究旨在探讨复方苦参注射液对HBV相关HCC患者化疗效果及T细胞免疫功能的影响，以期为临床治疗HBV相关HCC提供更多的决策依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年12月期间于该院确诊的106例HBV相关HCC患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组53例。对照组：男性28例，女性25例；年龄29～77岁，平均年龄（56.21±10.64）岁；CNLC分期：Ⅱ期者13例，Ⅲ期者24例，Ⅳ期者16例；卡诺夫斯凯计分（Kanofsky performance score，KPS）评分58～88分，平均KPS评分（70.94±7.01）分。观察组：男性27例，女性26例；年龄34～75岁，平均年龄（58.28±8.89）岁；CNLC分期：Ⅱ期者14例，Ⅲ期者23例，Ⅳ期者16例；KPS评分57～84分，平均KPS评分（72.72±6.55）分。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属愿意配合完成本研究，并签署知情同意书。

纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范》（2017年版）［9］中HCC相关诊断标准，经影像学、病理检查确诊为HCC，且CNLC分期为Ⅱ～Ⅳ期者。②经实验室检查、病理学及影像学诊断为HBV感染者。③无法进行根治性手术治疗者。④符合TACE术适应症，且无相关禁忌症者。⑤经医生评估生存时间＞3个月者。⑥年龄＞18岁者。

排除标准：①存在严重心脑血管疾病者。②存在凝血功能障碍者。③存在免疫系统疾病者。④存在严重感染者。⑤对造影剂及局部麻醉药物存在严重过敏者。⑥入组前1周使用过其他类似药物治疗者。⑥未能配合完成随访者。

1.2 研究方法

所有纳入HBV相关HCC患者呈仰卧位，消毒铺巾后，对股动脉穿刺点注入盐酸利多卡因注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20055048，规格：10ml∶0.2g）3mg/kg进行局部麻醉，先行股动脉穿刺，置入导管于腹腔干造影见：脾动脉及肝总动脉显影，肝右叶的肿瘤造影剂浓染。将导管引至肝总动脉近端，置入微导管及微导丝，将微导管引至右肝动脉的肿瘤供血动脉内，造影证实。缓慢注射化疗药物奥沙利铂注射液［齐鲁制药（海南）有限公司，国药准字H20203218，规格：40ml∶0.2g］100mg/m2，再次造影见：供血动脉栓塞良好，未见该动脉供应肿瘤。再将导管超选至供应瘤体的肝动脉分支，用碘化油注射液（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398，规格：10ml）10～20ml加化疗药物行TACE术化疗，直至所有供血动脉栓塞完毕。于右肝动脉最后造影：未见肿瘤染色。手术结束，拔除导管，腹股沟加压包扎。每次介入治疗间隔3～4周，连续进行2次介入治疗。观察组同时静脉滴注复方苦参注射液（山西振东制药股份有限公司，国药准字Z14021231，规格：每支装5ml）20ml/次，用氯化钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20056758，规格：50ml∶0.45g）200ml稀释后使用，qd。在介入术前2～3天起，持续给药复方苦参注射液10天（全身用药总量200ml为1个疗程），所有患者持续2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

治疗2个疗程后，所有入组HBV相关HCC患者参照实体瘤免疫相关疗效评价标准（immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST）［10］进行临床疗效评价：①完全缓解（complete response，CR）：非淋巴结病变完全消融，淋巴结短轴＜10mm，无新病灶。②部分缓解（partial response，PR）：肿瘤负荷减少≥30%。③疾病进展（progressive disease，PD）：存在新的可测量/不可测量病变，或相对于最低点，肿瘤负荷增加≥20%。④疾病稳定（stable disease，SD）：不符合CR/PR/PD标准者。客观缓解率（objective response rate，ORR，%）=（CR+PR）例数/每组总例数×100%；疾病控制率（disease control rate，DCR，%）=（CR+PR+SD）例数/每组总例数×100%。

1.3.2 Child-Pugh肝功能分级

将患者5个指标（一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）分别记1分、2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和5～15分。参照《内科疾病诊断标准》（第2版）［11］中相关标准评价患者Child-Pugh肝功能分级：5～6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级；分值越高，表示患者的肝功能越差。

1.3.3 肝癌标志物

分别于入院后第1天及治疗2个疗程后第1天采集两组HBV相关HCC患者空腹静脉血4ml，均分为2份，1份使用7060型全自动生化分析仪［日立（中国）有限公司］检测α-L-岩藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）水平；1份使用Avanti JXN-26型高速冷冻离心机（贝克曼库尔特有限公司，r=10cm），以3000r/min于4℃离心10min后，取血清。采用化学免疫法测定两组患者血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平，试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司。

1.3.4 免疫功能指标

分别于入院第1天及治疗2个疗程后第1天两组HBV相关HCC患者空腹静脉血2ml，使用FACSCantoⅡ分析型流式细胞仪（美国BD公司）检测患者外周血T细胞亚群CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞水平，并计算CD4+/CD8+比值。

1.3.5 不良反应发生情况

观察并记录两组HBV相关HCC患者介入治疗后不良反应（发热、头痛、恶心、呕吐、白细胞下降等）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据的统计分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验；等级资料行秩和检验。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗2个疗程后，两组患者ORR比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组患者DCR（86.79%）高于对照组（69.81%，P＜0.05）（表1）。

表1 两组临床疗效比较 n=53，n（%）

2.2 Child-Pugh肝功能分级

治疗前，两组Child-Pugh肝功能A级、B级比例比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，观察组Child-Pugh肝功能分级优于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组Child-Pugh肝功能分级比较 n=53，n（%）

2.3 肝癌标志物

治疗前，两组AFU、AFP水平比较均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组AFU、AFP均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组肝癌标志物比较 n=53，±s

表3 两组肝癌标志物比较 n=53，±s

AFU：α-L-岩藻糖苷酶；AFP：甲胎蛋白；与同组治疗前比较，a：P＜0.05。下同

AFU（U/L） AFP（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 53.83±6.73 27.14±3.39a 410.45±50.18 220.47±40.06a观察组 54.41±6.80 21.16±2.65a 420.17±50.15 170.46±30.18a t值 0.441 10.118 0.997 7.259 P值 0.660 ＜0.001 0.321 ＜0.001组别

2.4 免疫功能指标

治疗前，两组T细胞免疫功能指标比较均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均降低（P＜0.05），CD8+水平升高（P＜0.05）。但观察组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于对照组（P＜0.05），CD8+水平低于对照组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组T细胞免疫功能比较 n=53，±s

表4 两组T细胞免疫功能比较 n=53，±s

CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 59.22±9.22组别51.46±1.46a 38.66±4.58 30.02±0.02a 30.31±0.31 38.58±4.07a 1.26±0.16 0.78±0.18a观察组 58.38±8.38 0.97±0.23a t值 0.588 2.391 0.874 3.698 0.232 5.265 0.312 4.736 P值 0.558 0.019 0.384 ＜0.001 0.817 ＜0.001 0.756 ＜0.001 55.23±5.23a 37.89±4.49 33.15±3.15a 30.12±0.12 34.24±4.41a 1.27±0.17

2.5 不良反应发生情况

对照组患者介入治疗术后出现发热、头痛、恶心及呕吐各2例，白细胞下降6例；观察组患者介入治疗术后出现发热、恶心及呕吐各2例。观察组不良反应发生率（11.32%）低于对照组（26.42%，χ2=3.944，P=0.047）。

3 讨论

全球范围内，肝癌的发病率呈持续上升趋势，其在恶性肿瘤死亡风险排名中居前5位。HBV感染是全球性的公共卫生问题，全球有超过2.5亿的HBV感染者，20%以上的HCC患者发病原因都与HBV相关［12］。由于HCC发病隐匿，病情进展较快，往往确诊时已发展至中晚期，多数患者已无法耐受手术治疗，只能选择化疗方式延长生存时间。TACE属于一种微创介入化疗手段，在临床上不仅可用于治疗肝脏出血，也可用于治疗HCC。既往研究［13］报道，TACE治疗HCC具有较好的近期疗效。但同时也有研究［14］报道，TACE治疗后，多数患者出现发热、肝区疼痛等栓塞后综合征问题，不利于患者预后。近年来，中西医结合在中晚期恶性肿瘤的临床研究取得了一定的成果，并在延缓疾病进展、减轻化疗不良反应等方面具有显著效果［15］。复方苦参注射液是临床常用的抗肿瘤类中药注射剂，主要成份为苦参和白土苓。苦参性寒、味苦，具有清热燥湿的功效；白土苓性平，味甘、淡，具有解毒、除湿、通利关节的功效。研究表明，复方苦参注射液对乙型肝炎和肝癌具有一定的治疗作用［16-17］。本研究结果发现，观察组患者DCR（86.79%）高于对照组（69.81%，P＜0.05），提示复方苦参注射液联合TACE辅助治疗HBV相关HCC，可有效提高患者的化疗效果。

既往研究［18］报道，TACE可能会造成肝损伤。本研究结果发现，经治疗后，观察组Child-Pugh肝功能分级优于对照组（P＜0.05），提示复方苦参注射液联合TACE辅助治疗HBV相关HCC，可缓解TACE造成的肝损伤，对肝脏具有一定的保护作用。分析其原因可能为苦参的主要药理成份苦参碱具有降酶护肝、抗肝纤维化等药理作用［19］。

由于肝癌患者外周血AFU水平明显升高，因此其被认为是肝癌的肿瘤标记物［20］。AFP是一种糖蛋白，肝癌细胞可大量分泌AFP，因此也被认为是肝癌的肿瘤标记物［21］。本研究结果发现，经治疗后，观察组AFU、AFP水平低于对照组（P＜0.05），提示复方苦参注射液可与化疗药物产生协同作用，更好地控制肿瘤患者的病情进展，但其可能的作用机制尚未明确，后期仍需进行深入研究以进一步分析其作用机制。

肝癌患者体内T细胞免疫功能被抑制，从而使患者发生免疫功能障碍［22］。CD3+淋巴细胞代表全T淋巴细胞，其包括CD4+和CD8+；CD4+水平降低表明机体免疫功能低下，CD8+水平升高表明机体免疫功能低下。既往研究［23］报道，复方苦参注射液辅助治疗，可有效改善晚期肿瘤患者的免疫功能。本研究中，经治疗后，两组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均降低（P＜0.05），CD8+水平升高（P＜0.05），但观察组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于对照组（P＜0.05），CD8+水平低于对照组（P＜0.05）。此外，本研究结果显示，观察组不良反应发生率（11.32%）低于对照组（26.42%，χ2=3.944，P=0.047）。以上结果提示复方苦参注射液联合TACE辅助治疗HBV相关HCC，可有效缓解化疗导致的免疫功能损伤，减少不良反应的发生风险，分析可能与复方苦参注射液的主要药理成份可提高机体免疫力有关［24-25］。

综上所述，复方苦参注射液辅助TACE治疗HBV相关HCC，可提高患者化疗效果，调节患者T细胞免疫功能，降低不良反应的发生率。然而，本研究仍存在一定的局限性，如纳入样本量较少，且为单中心研究，可能会存在一定的数据偏倚，后期仍需进一步采用多中心、大样本试验进行深入探究。