肌骨超声在血清阴性类风湿关节炎和骨关节炎鉴别诊断中的应用

娄振洋，刘 鲲（通信作者）

（中国中医科学院广安门医院南区超声科 北京 102600）

血清阴性类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与骨关节炎（osteoarthritis，OA）均是临床常见骨科疾病，前者为自身免疫性炎性疾病，后者为非炎性疾病，二者发病后均可出现不同程度的关节疼痛、关节畸形，甚至丧失关节功能等，严重影响生活质量[1-2]。虽然RA与OA 具有十分相似的临床特征，但二者在临床中的治疗方式却大相径庭。因此医务工作者需对其进行有效的鉴别诊断，避免发生混淆，耽误最佳治疗时机，增加患者痛苦，降低生活质量[3]。肌骨超声（musculoskeletal ultrasound，MSUS）检查是临床诊断肌肉骨骼类疾病常用的辅助手段，诸多学者对其在肌肉、骨骼类疾病中的诊断、监测、预后评估中的应用效果均有报道[4]。本文主要分析MSUS 在RA 与OA 中的鉴别诊断价值，为临床鉴别诊断提供更多的可行性依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年11 月—2022 年10 月在中国中医科学院广安门医院治疗且行MSUS 检查的48 例RA 患者（RA组）与44 例OA 患者（OA 组）的临床资料。RA 组男22 例，女26 例；年龄41～68 岁，平均（54.25±4.31）岁；OA 组男19 例，女25 例；年龄40～69 岁，平均（55.31±4.04）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①RA 组患者诊断符合《类风湿关节炎的诊断与治疗》[5]，OA 组患者诊断符合《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[6]，且均经实验室及病理检查确诊；②RA 组与OA 组入组前未进行相关诊治；③患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①不符合OA与RA 诊断标准者；②临床资料不完整；③合并其他类型关节疾病者；④心、肝、肾等重要脏器功能损害者。

1.2 方法

患者取仰卧位，放松患肢，使用彩色多普勒超声仪（飞利浦IE33 型），取线阵探头，设置探头频率为（7.5～12.0）MHz，对患者病变关节进行横切和纵切扫描检查，仔细观察患者关节腔、关节面、滑膜、骨面、肌腱等，测量滑膜厚度，观察病变关节滑膜内血流信号及形态，检查期间可指导患者适当抬高下肢，适度加压超声探头，准确测量滑膜厚度、滑膜内血流信号及形态。

1.3 观察指标

①比较两组病理改变（关节积液、关节间隙狭窄、骨髓水肿、骨侵蚀、骨赘形成、肌腱腱鞘炎、滑膜炎）检出率。②比较两组患者滑膜厚度及血流信号分级，血流信号分级标准：滑膜内无血流信号为0 级；1～2 处点状血流信号为Ⅰ级；3～4 处短线、点状血流信号，且面积≤1/2 滑膜面为Ⅱ级；丰富的树枝、网状血流信号，且面积大于1/2 滑膜面为Ⅲ级。③绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评估滑膜厚度及血流信号分级对RA 及OA 的诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon 秩和检验，预测效能采用ROC曲线分析评估。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 RA 组与OA 组病理改变检出率比较

RA 组患者关节积液、骨髓水肿、肌腱腱鞘炎、滑膜炎检出率均高于OA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组关节间隙狭窄、骨侵蚀、骨赘形成检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。典型RA 患者的MSUS 图像见图1。

图1 典型RA 患者的MSUS 图像

表1 RA 组与OA 组病理改变检出率比较[n（%）]

2.2 RA 组与OA 组滑膜厚度及血流信号分级比较

RA 组患者滑膜厚度大于OA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RA 组血流信号分级为0 级者占比低于OA 组，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者占比均高于OA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 RA 组与OA 组滑膜厚度及血流信号分级比较

2.3 滑膜厚度及血流信号分级对RA 及OA 的诊断效能分析

ROC 曲线结果显示：滑膜厚度及血流信号分级在鉴别RA 及OA 具有显著差异，其诊断曲线下面积（AUC）分别为0.854、0.920。见表3、图2。

图2 滑膜厚度及血流信号分级鉴别诊断RA 与OA 的ROC 曲线

表3 滑膜厚度及血流信号分级对RA 及OA 的诊断效能分析

3 讨论

骨关节炎是骨科常见骨关节类疾病，多发生于中老年人群。发病后患者可出现关节肿胀、关节疼痛等症状，导致日常活动受限，影响生活质量，但对其病因临床研究尚不十分明确[7]。近年来，随着我国人口老龄化的增大，该类疾病的发病率有明显上升趋势[8]。RA 是骨关节炎的一种常见类型，与患者自身免疫有关，主要表现为类风湿因子阴性，有研究显示，其发生发展可能与遗传、患者激素水平以及感染等存在一定的关联，发病早期患者可出现关节肿胀的症状，随着病情发展则可出现关节畸形等影响患者肢体功能的症状发生[9]。OA 是一种非炎症性疾病，主要与骨增生或软骨损伤有关，临床检测其类风湿因子亦多为阴性。鉴于RA 与OA 有诸多相似之处，而诊断方式大相径庭，故临床中应加强对二者的鉴别诊断，确保诊疗的准确性，提高患者康复进程。

近年来，随着影像技术的发展，以X 线、CT、MRI等检查为主的影像技术在骨科疾病中被广泛应用。X 线操作简便，能有效反映骨质疏松、骨侵蚀情况，但对于软组织显像效果较差；CT 分辨率较高，但在病灶软组织及横断面上显像效果不佳，容易出现漏诊误诊情况；MRI 虽然能清晰分辨骨骼及软组织，但其检测费用昂贵，且检测过程中存在许多禁忌证[10-11]。近年来，超声因操作简单、无创，且能清晰显示肌肉、骨骼及其周围血流神经情况而被广大医务工作者喜爱，临床中亦有诸多学者将MSUS 应用于RA 的诊断及鉴别诊断，并且取得了较好的效果[12]。本研究结果显示，RA 组患者关节积液、骨髓水肿、肌腱腱鞘炎、滑膜炎检出率均高于OA 组，提示MSUS 对于软组织具有较高的分辨率，对RA 患者的各项病理改变具有较高的敏感性。另外，骨髓水肿是反映骨质被破坏的指标，对患者关节损坏的进展具有较强的预示作用[13]。可见其不仅在鉴别诊断RA 与OA 方面具有显著效能，在RA 的病情进展上也存在一定的预测作用。

滑膜厚度的变化是RA 患者早期病理表现，当RA患者处于急性发作期时，关节腔中存在有大量的炎性细胞及炎性分泌物，一方面，滑膜组织在炎性细胞的浸润下不断增生；另一方面，炎性分泌物促进关节积液的产生，二者相互影响，炎性反应加重，病情随之进展[14-15]。同时也对周围组织、肌肉、骨骼、血管、神经等造成伤害，引发新生血管，检出血流信号。本次研究对比两组患者滑膜厚度及血流信号等级发现，RA 组滑膜厚度高于OA组，血流信号分级为0 级者低于OA 组，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者均高于OA 组，提示RA 患者出现滑膜增生、关节积液、血流增多的现象更加严重，临床中可通过观察患者滑膜厚度及血流信号分级情况对RA 及OA 进行有效鉴别。进一步行ROC 曲线结果显示，滑膜厚度及血流信号分级在鉴别RA 及OA 具有显著差异，其诊断AUC 分别为0.854、0.920，临床预测效能较好，可作为鉴别诊断的有效辅助诊断指标。

综上所述，在RA 与OA 的鉴别诊断中MSUS 具有显著的鉴别诊断价值，其中对RA 的病理变化更加敏感，可对临床诊疗提供一定的指导。