颅内静脉窦血栓形成伴高同型半胱氨酸血症1 例

泮飞虎 刘启茂 陈雪娇

颅内静脉窦血栓形成（CVST）是由于各种病因引起的颅内静脉系统血栓形成，静脉血液回流受阻导致颅内压增高，继而出现一系列病理生理变化的疾病。该病发病率总体较低，但在中青年和孕产妇人群多见，占所有脑卒中事件的0.5%～1%，近年来其年发病率约15/100 万[1]。CVST 病因复杂，临床上经过详细检查，仍15%～20%患者病因不明[2]，除了头痛为主要表现，其余症状缺乏特异性，易误诊或漏诊。现通过回顾我院收治的1 例CVST 伴高同型半胱氨酸血症患者的诊治过程，探讨急诊诊断思路的重要性。

1 病历摘要

患者，男，17 岁，因“头痛、呕吐3 d”于2019 年6月就诊，身高175 cm，体重91 kg，体重指数29.7 kg/m2。既往体健，无不良嗜好，否认长期服药史及特殊疾病家族史，近期起居、学习均无明显异常。3 d 前患者无诱因下出现头痛，全头部持续性闷痛，程度较重，伴有频繁呕吐，进食后呕吐明显。两天前患者出现腹泻数次，稀便，无发热、咳嗽等感冒症状。

入院查体：体温36.8 ℃，心率60 次/min，血压120/72 mm Hg，神志清楚，精神软，肥胖，颈无抵抗，颅神经阴性，心肺听诊未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大，双膝腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。辅助检查：白细胞计数12.4×109/L，中性粒细胞百分比88.8%，D-二聚体3 860 μg/L；C 反应蛋白、电解质、肝肾功能、血糖正常；头颅CT 提示右侧乙状窦、横窦高密度影，先天变异可能，请结合临床。予腰椎穿刺：脑脊液压力大于400 mm H2O，脑脊液常规、生化、腺苷脱氨酶均无异常，抗酸染色阴性。磁共振静脉成像（MRV）提示：右侧横窦，乙状窦缺如，上矢状窦明显充盈缺损，考虑CVST，立即收住院。入院后查同型半胱氨酸19.1 μmol/L，甘油三酯2.37 mmol/L，谷丙转氨酶52 U/L，蛋白C、蛋白S 活性正常，抗核抗体均正常，补体正常。住院期间予甘油果糖注射液联合甘露醇注射液降颅压、低分子肝素抗凝序贯华法林片、泮托拉唑护胃等治疗，予叶酸片、甲钴胺片、维生素B6降同型半胱氨酸。患者头痛、呕吐症状逐渐缓解，好转出院。出院后一直口服华法林片，监测国际标准化比值。3 个月后复查头颅MRV，颅内静脉未见明显充盈缺损，6 个月后复查颅内静脉充盈良好，血同型半胱氨酸正常，予停用华法林片。随访2.5 年，患者无头痛等症状，恢复良好，血同型半胱氨酸正常。

2 讨论

本例患者为年轻男性，肥胖，起病急，以剧烈头痛伴频繁呕吐为主要临床特征，既往体健，无特殊疾病史。头痛病史2 d，头颅CT 报告“右侧横窦、乙状窦高密度影，先天变异可能，请结合临床”，首诊医师很难首先判断为CVST，考虑患者头痛、呕吐与急性上呼吸道感染相关，予止痛、止吐、补液等对症处理。治疗第2天患者头痛、呕吐症状仍没有好转，再次复诊。复诊时医生提高了警惕，询问患者否认有头部外伤史，右枕叶硬膜下血肿的可能性排除。再次阅片发现患者头颅CT影像右侧横窦高密度影内密度不均，呈条索状，怀疑存在CVST，完善D-二聚体检查指标升高支持该诊断。立即行腰椎穿刺，发现脑脊液压力超过400 cm H2O，极高的颅内压表现为患者剧烈头痛，频繁呕吐。接下来，患者接受急诊头颅MRV 检查，确诊上矢状窦、右侧横窦、乙状窦血栓形成，给予脱水降颅压、低分子肝素抗凝治疗后病情逐渐好转。

CVST 患者的临床表现多样，85%以上患者以头痛为主，且年轻患者更多见，头痛模式以全头痛及双侧额部持续性疼痛为主，程度多为中重度头痛[3]。CVST 患者一般亚急性起病，而本例患者急性起病，发病前两天出现腹泻，且夏季气温高，机体容易脱水，继而血液浓缩，可能促成了CVST 的发生。来自巴基斯坦一项研究认为，CVST 的发生与季节存在相关性，夏季发病率更高[4]。临床医师要熟悉CVST 的影像学特征，有助于早期诊断和及时治疗，一定程度上改善预后。头颅平扫CT 一般作为头痛患者的首选检查，CVST 最常发生部位是上矢状窦和横窦，CT 典型直接征象包括上矢状窦血栓形成出现三角征，横窦血栓形成出现“条索征”；间接征象包括皮层的出血、梗死或局部脑水肿。一旦依据平扫CT 或其他临床信息高度怀疑CVST，需进行如CTV 或MRV 检查确诊。一项针对160 例CVST 患者血栓发生部位的研究发现，71.4%患者累及两处以上静脉窦[5]，但似乎CVST患者不良预后与累及静脉窦个数并无相关性，而与意识障碍、脑出血、深部静脉窦血栓形成、癫痫发作等因素相关[6]。另外，KALITA 等[7]认为，CVST 患者血同型半胱氨酸升高程度与影像学严重程度、不良预后无关。本例患者累及3 处以上静脉窦，导致短期内颅内压急剧升高大于400 cm H2O，同型半胱氨酸升高，由于及时确诊并接受低分子肝素抗凝治疗，头痛逐渐缓解，未出现其他神经症状，好转出院，随访未留任何后遗症。

CVST 病因分为感染性和非感染性，妊娠和产褥期是最常见非感染性病因，还包括严重脱水、颅脑外伤、恶性肿瘤、血液系统疾病及高同型半胱氨酸血症等。有研究对243 例CVST 患者的危险因素分析发现，男性人群中同型半胱氨酸血症占比22.3%，是首要危险因素[6]。本例患者未发现头面部及全身感染性依据，无凝血功能异常的证据，但存在高同型半胱氨酸血症和高脂血症，这可能是导致血液高凝状态的原因，血液凝滞易诱发CVST。同型半胱氨酸作为蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物，已被证实是动脉粥样硬化、缺血性脑卒中的危险因素。近些年，四氢叶酸还原酶基因监测具有多态性，C677T 和A1298C 在CVST 患者中检出率较高，且与血同型半胱氨酸水平升高有关[8]。本例患者没有进行基因检测，是否存在四氢叶酸还原酶基因多态性不得而知。

综上，遇到亚急性起病的头痛患者，临床医师若倾向于继发性头痛诊断，要想到CVST 的可能，有条件的行眼底检查，观察视乳头判断是否存在高颅内压，腰椎穿刺或MRV、CT 静脉血管成像等检查确诊，及时采取有效措施，避免颅内出血等并发症。