完全腔镜下无充气耳后发际入路甲状腺癌根治术治疗甲状腺癌的根治效果评价

吴祥虎 陈春龙 丁 皓 王 栋 赵 洋

1 河南省信阳市中心医院肿瘤外科 464000; 2 益阳市中心医院甲状腺乳腺外科

流行病学数据显示,甲状腺癌(TC)占甲状腺结节5%～10%,是严重的公共卫生问题。随着医疗技术的发展,内窥镜逐渐广泛应用于临床,随着筛查手段进步,TC比例逐渐升高。当前主要采用手术治疗,传统开放手术效果较佳,但均会在颈部留下瘢痕,影响美容度,患者应激反应较多。随着腔镜技术的发展,“耳后发际入路”及“腋窝入路”机器人辅助甲状腺手术为常见术式,但机器人因价格昂贵,临床应用受限[1]。完全腔镜下TC根治术在我国开展时间较短,且对开放性手术及完全腔镜下无充气耳后发际入路TC根治术疗效尚存争议[2]。本文对比分析开放性手术及完全腔镜下无充气耳后发际入路TC根治术疗效,并探讨对甲状腺功能、应激反应及炎症因子水平的影响,旨为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年6月在我院治疗的96例TC患者为观察对象,采用随机数表法将其分为研究组(n=49)及对照组(n=47),研究组中男12例,女37例;年龄50～67岁,平均年龄(58.56±6.21)岁;病灶位置:右侧22例,左侧27例。对照组男11例,女36例;年龄51～66岁,平均年龄(58.59±6.33)岁;病灶位置:右侧21例,左侧26例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)术前经穿刺显示为甲状腺乳头状癌;(2)超声显示肿瘤最大直径在4cm以下。排除标准:(1)不符合手术指征者;(2)合并精神疾病者。

1.3 方法 研究组采用完全腔镜下无充气耳后发际入路TC根治术:患者取仰卧位,给予全麻,头偏向一侧,常规消毒铺巾,在耳后沿着发际线行10cm切口,将皮瓣分离,游离皮瓣至胸锁乳突肌下端,显露肩胛舌骨肌及颈前带状肌,游离胸骨甲状肌深面及甲状腺包膜,显露甲状腺后放置悬吊拉构建立手术腔隙。随后在手术腔隙中放置分离钳、镜头、超声刀等器械,剥离甲状腺背膜,解剖甲状腺上极血管,分离环甲肌包膜,解剖喉上神经,超声刀凝闭甲状腺上动静脉,游离甲状腺内侧,离断甲状腺峡部,脱帽操作,上甲状旁腺保留,并采用神经监测仪定位喉返神经后,从入喉处往下分离,超声刀离断中下极血管,保留下甲状旁腺,完整切除患侧甲状腺峡部及腺叶,冰冻后行中央区淋巴结清扫术。术后置引流管。对照组采用开放手术:在患者颈部胸锁骨关节上颈部横纹取4cm长弧形手术切口,切开皮肤、皮下、颈阔肌,将皮瓣分离后打开颈部白线显露患侧甲状腺,采用超声刀凝闭上极血管,解剖喉返神经,保护甲状腺上下组织器官,将甲状腺峡部及腺叶切除,随后清扫淋巴结,放置引流管。

1.4 观察指标 (1)比较两组手术相关指标。(2)抽取患者手术前后清晨空腹血,离心后取上清液保存待检,采用电化学发光法检测甲状腺功能指标。(3)由我院培训的专业人员观察并记录患者术后症状缓解时间。(4)抽取患者手术前及术后7d清晨空腹血,离心后取上清液,采用ELISA法检测炎症因子水平。(5)抽取患者手术前后肘静脉血,离心后取上清液保存待检,采用全自动生化分析仪检测应激指标水平。(6)记录两组围术期并发症发生率。(7)采用电话、上门随访形式对患者随访2年,记录患者1年存活率、2年存活率、复发率、远处转移率。

2 结果

2.1 手术相关指标 研究组手术时间长于对照组,但术中出血量、住院时间则明显少于对照组(P<0.05),而两组淋巴结清扫总数比较无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后症状缓解时间 研究组发热、术后切口疼痛、畏寒缓解时间明显短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组术后症状缓解时间比较

2.3 甲功三项水平 术后两组TSH显著升高,FT3、FT4均降低(P<0.05),但两组以上指标比较无显著差异(P>0.05),见表3。

表3 两组术后甲功三项水平比较

2.4 炎症因子指标 术后两组hs-CRP、TNF-α、IL-6均有所升高,但研究组均低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组炎症因子指标比较

2.5 应激指标 术后两组NE、Cor均有所升高,但研究组均明显低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组应激指标比较

2.6 并发症 研究组围术期并发症发生率为6.12%,显著低于对照组的21.28%,差异有统计学意义(χ2=4.706,P=0.030<0.05),见表6。

表6 两组并发症发生情况比较

2.7 根治效果比较 两组1年存活率、2年存活率、复发率、远处转移率比较均无显著差异(P>0.05),见表7。

表7 两组根治效果比较[n(%)]

3 讨论

随着医疗技术的发展,患者对创口美容度要求逐渐提升,而腔镜技术则是TC患者的福音。近年来,临床逐渐采用非颈部切口行TC根治术,将切口隐藏在胸部、腋窝等隐蔽位置,提高美容效果。但有研究提出,经胸部、腋窝入路行TC根治术者,若患者胸肌较发达、体型偏大则会明显增加气管穿孔、臂丛神经损伤等围术期并发症发生风险[3]。因此寻找科学有效的手术入路行TC根治术是临床研究重点。

本文发现,较传统开放手术,无充气耳后发际入路手术时间更长,但术中出血量、住院时间及术后症状缓解时间更短,且两种术式淋巴结清扫总数比较无显著差异,分析可能是因为腔镜手术较开放性手术需要分离更多的皮瓣,则会延长手术操作时间。因此临床需要提高术者手术熟练度,进一步缩短手术时间,且无充气耳后发际入路是从发际线向胸锁乳突肌分离皮瓣,可较好地避开颈部肥厚脂肪组织,不受锁骨、胸骨的遮挡,具有更佳的术野,可有效清除淋巴结,避免损伤病灶周围组织器官,降低术中出血量,利于术后恢复[4-5]。本文发现,术后两组TSH均显著升高,FT3、FT4降低,但两组以上指标比较无显著差异,提示颈部开放手术与完全腔镜下无充气耳后发际入路行TC根治术疗效相当[6-7]。手术创伤后机体均会出现不同程度炎症反应,本文发现,术后两组hs-CRP、TNF-α、IL-6均有所升高,但研究组以上指标均明显低于对照组,提示无充气耳后发际入路较传统颈部开放手术更能降低机体术后炎症反应。分析可能是因为腔镜下无充气耳后发际入路手术建腔在疏松结缔组织,操作简便,微创,可降低对周围健康组织器官的创伤,进一步降低炎症反应的发生[8]。机体在受到各种因素刺激下会出现非特异性全身反应,亦称之为应激反应,交感—肾上腺髓质轴及下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴出现的强烈兴奋为其临床表现。NE、Cor是评估应激反应的有效指标,NE则是反映交感—肾上腺髓质系统兴奋的主要指标;Cor由肾上腺皮质束状带分泌,受到促肾上腺素调节,是反映机体应激反应的敏感性指标[9]。而手术为创伤性操作,机体会出现强烈应激反应,本文发现术后两组NE、Cor均有所升高,但研究组以上指标均明显低于对照组。分析可能是因为腔镜下无充气耳后发际入路为微创操作,且腔镜下术野清晰,能有效减少对周围正常组织器官的损伤,进一步减少创伤性应激反应,而颈部开放性手术创伤较大,其应激反应更强烈[10]。本文发现,较传统颈部开放手术,无充气耳后发际入路更能显降低围术期并发症发生率,分析可能是因为较传统颈部开放手术,无充气耳后发际入路在胸骨甲状肌及肩胛舌骨肌放置器械并构建立手术腔隙,可避免解剖颈前肌及颈阔肌之间的间隙,降低吞咽不适感及麻木感。另外无充气耳后发际入路较颈部开放手术减少了暴露甲状腺所需解剖量,具有更短的路径,有效消除甲状腺功能损伤、喉返神经损伤风险。本文发现,两组1年及2年存活率、复发率、远处转移率比较均无显著差异,提示两种术式远期预后均较佳。

开放手术及完全腔镜下无充气耳后发际入路TC根治术均能有效改善患者甲状腺功能,但后者对患者炎症反应及应激反应的影响更小,且更能有效降低术后并发症发生率。