甲状腺结节诊断,分良性恶性;甲状腺结节治疗,应中西互参

赵进喜 林燕 夏仲元 王宁 周通 高天舒 王世东 庞博 刘宁 贾海忠 唐莹

甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺细胞在局部异常分化生长引起的离散性病变。临床上大部分结节是良性的腺瘤样结节或囊肿,恶性概率约为5%～10%。近年来随着检查技术的发展,甲状腺结节的患病率呈明显增高趋势。甲状腺结节的良性恶性鉴别是临床评估的重要内容,决定了后续治疗方案的选择。中医与中西医结合治疗甲状腺结节具有显著优势,但如何评价疗效,则是临床、科研面临的重要问题。为深入认识甲状腺结节及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、教育部中西医结合临床课程虚拟教研室邀请相关领域中西医专家展开了热烈讨论,现报告如下。

1 甲状腺结节诊断应重视鉴别良性恶性

王世东教授:

80%以上的甲状腺结节是良性病变,包括结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿等。甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,在检出的甲状腺结节中仅占5%左右。大多数甲状腺结节没有明显的临床症状和体征,若合并甲状腺功能异常时,可出现相应的临床症状。部分患者可能表现为颈部憋胀、咽部异物感、胸闷、急躁易怒等,或在颈前见到或触及肿块。具有以下临床特征的甲状腺结节患者更可能诊断为恶性结节:(1)男性;(2)年龄<20岁或>65岁;(3)生长迅速的结节;(4)局部侵袭症状(吞咽困难、颈部疼痛、声音嘶哑);(5)头颈部放射史;(6)甲状腺癌家族史。对于可疑恶性的结节最终诊断仍然依靠于甲状腺细针吸取细胞学检查(fine-needle aspiration cytology,FNAC)。

王宁副主任医师:

甲状腺结节是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。超声检查是鉴别结节良恶性的首选方法,颈部甲状腺超声可明确结节的位置、数量、大小、性质 (囊性、实性或囊实性)、形态(形态是否规整、边界是否清晰)、结节内部有无钙化、结节内部及外部有无血流、颈部淋巴结是否肿大等。根据以上信息进行危险分级,可以判断结节的良恶性可能。目前国际上存在着多种版本的甲状腺超声报告与数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TIRADS),国内超声检查选用的TIRADS并不统一,影响了临床诊断与分类。2023年中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》提出更新的中国版甲状腺超声报告与数据系统(Chinese-TIRADS,C-TIRADS),简单易行,更适用于中国人群。C-TIRADS将甲状腺结节分为6大类,1类为无结节,2类为良性结节,3类恶性概率极低(小于2%)。良性结节的特征包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声。结节可疑恶性的特征有垂直位、实性、极低回声、点状强回声、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯等。超声对于最常见的甲状腺恶性肿瘤——甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)的诊断率能达到70%以上,配合超声造影、腺超声弹性成像等新技术,能够进一步提高确诊率。

周通副主任医师:

放射性核素甲状腺显像是将131碘(131I)或99m锝(99mTc)标记的放射性示踪剂经口服或注射到人体,通过显像仪探测甲状腺组织所发出的射线分布情况,能够观察甲状腺的形态、大小及功能状态。甲状腺显像的优势是对甲状腺功能状态的判定,根据结节摄取显像剂的能力不同,可以分为温结节、热结节、凉结节、冷结节。热结节绝大部分为良性,多伴有高代谢综合征,临床不建议做FNAC,也不主张手术治疗,因为这些有创操作可能会造成较多出血,可以考虑放射性131I治疗。一般认为,冷、凉结节恶变的概率较高,需要引起重视,但是受到显像仪图像分辨率的限制,甲状腺显像仅适用于评估直径>1 cm的甲状腺结节。在结节直径>1 cm的情况下,如果超声显示结节是囊性或囊实性的,那么就不再推荐进行核医学检查;如果超声显示结节是实性的,病人不接受FNAC,这时可采用甲状腺亲肿瘤核素显像,即99mTc-MIBI显像,阳性提示分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC),特异性约为80%。而且,131I诊断性全身扫描可了解甲状腺癌术后是否存在摄碘性远处转移灶,但是需要了解外科术式。如果外科保留了部分甲状腺组织,将会摄取大部分131I,影响转移灶的显像。此外,甲状腺显像对于异位甲状腺组织的诊断也具有重要意义。

2 甲状腺结节的现代医学治疗

刘宁主任医师:

多数良性甲状腺结节仅需定期随访,少数情况下可选择手术治疗、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)抑制治疗、放射性131I 治疗等。以下情况的良性甲状腺结节可考虑手术治疗:(1)出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状;(2)结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素;(3)肿物位于胸骨后或纵隔内;(4)合并甲亢,内科治疗无效,以及甲状腺自主性高功能腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿。手术原则是在安全切除良性甲状腺结节的同时,视情况决定保留正常甲状腺组织。术后如发生甲减,应及时给予甲状腺素替代治疗。对于良性甲状腺结节,TSH抑制治疗的效果不佳,且停药后易复发。超声引导下经皮激光消融(percutaneous laser ablation,PLA)是目前应用较为广泛的微创治疗方法,对于体积<5 mL的结节疗效更为显著,且术后并发症发生率较低。但PLA对恶性病灶的应用存在一定争议。

甲状腺癌通常以手术切除为主要治疗方法。术前应该充分评估TNM分期,对判断预后及指导治疗非常重要。有无颈部淋巴结转移及其所在分区是决定手术方式和手术切除范围的重要依据。标准的甲状腺腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶(加峡部)切除、甲状腺全切或近全切除术,应综合考虑多种因素进行个体化选择。手术可以去除局部肿瘤以及改善局部肿瘤微环境,但整体的肿瘤微环境和代谢依然没有得到改善。常见的术后并发症包括喉返神经的损伤、甲状旁腺功能损伤、术后大出血、乳糜漏和淋巴漏等。手术后不可避免会出现组织粘连、手术廉痕等问题,再次手术的困难性较大。

周通副主任医师:

对于良性甲状腺结节,131I主要用于有自主摄取功能并伴有甲亢的热结节,如明确诊断的Graves病。但是,131I治疗后甲减的发生是不可避免的,可以通过调整剂量延缓甲减的出现、避免造成永久性甲减。对于甲状腺癌,131I治疗是术后治疗的重要手段之一。包含两个层次:(1)采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织,简称131I清甲;(2)采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。从131I治疗的角度,希望手术可以把可见的甲状腺组织完全清除干净,这样不仅有利于转移灶的显像,也可以通过血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)和131I全身显像监测疾病进展。

3 甲状腺结节中医治疗具有特色优势

刘宁主任医师:

甲状腺结节属于中医“瘿病”范畴,病位主要在肝脾,与心有关。甲状腺结节的主要病机是气滞、痰浊、血瘀结于颈部。初期以实证为主,久病因实致虚。肝郁则气滞,气滞则津聚,聚久则生痰;脾伤则气结,脾虚则酿生痰湿,痰气交阻,经久则血气不畅,终致气、血、痰壅而成病,中医治疗以理气化痰、消瘿散结为基本法则。气郁痰阻者,治以理气舒郁、化痰消瘿,可用四海舒郁丸加减;痰结血瘀者,治以理气活血、化痰消瘿,可用海藻玉壶汤加减;肝火旺盛者,治以清泻肝火、消瘿散结,可用栀子清肝饮合藻药散加减;心肝阴虚者,治以滋养阴精、宁心柔肝,可用天王补心丹加减。

针灸治疗在临床上也较为常用。根据其病机特点,主要取穴是天突、合谷,足三里、三阴、丰隆。气滞痰凝者,辅以太冲、内关;阴虚火旺者,辅以太溪、复溜、阴郄;气阴两虚者,辅以关元、照海;声音嘶哑者,辅以扶突、廉泉。还可配合中药贴敷、中药离子导入等外治方法,达到疏通局部经气、降气化痰消瘿之效。

赵进喜教授:

瘿病是中医学对甲状腺疾病的总称,针对不同具体疾病,尚有分辨。其中“瘿囊”“影袋”是指颈前瘿肿下垂如囊如袋;“土瘿”是指发病与地域及饮食失宜有关,相当于现代医学之地方性甲状腺肿。“气瘿”是指发病与情志失调关系密切;“肉瘿”“瘿瘤”,表现为颈前瘿肿,一侧或两侧,有结节如樱核,如核桃,光滑,质地稍硬,相当于现代医学之结节性甲状腺肿。“石瘿”表现为颈前结节坚硬如石,固定不移,或伴有颈旁瘰疬,相当于现代医学之甲状腺癌等。颈前瘿肿,疼痛突出,发病初似外感,伴有发热咽痛者,可称为“瘿痛”,发病与外感风热邪毒有关,相当于现代医学之亚急性甲状腺炎。更有兼见烦热、汗出、性急易怒、多食、消瘦、肢体震颤、双目外突、心悸、脉数者,发病常与情志失调有关,可称为“瘿气”,相当于现代医学之甲亢;而表现为畏寒、汗少、神疲多睡、颜面肢体浮肿、大便少、脉迟者,可称为“瘿劳”,相当于现代医学之甲减。关于中医病名的研究认识,揭示了不同甲状腺疾病的核心病机,对于临床、科研具有一定价值。

甲状腺结节的发生与肝密切相关,足厥阴肝经“循喉咙之后,上入颃颡”。临床观察,许多甲状腺结节患者爱生闷气,或者容易激动,体质多为少阳气郁体质或厥阴肝旺体质。中医治疗也应在辨别良性恶性的基础上,针对其气滞、痰阻、血瘀的病机,采用理气化痰、活血化瘀、软坚散结等治法。如果痰瘀互结日久成毒,可能发展为甲状腺癌,应该积极寻求现代医学治疗的基础上配合中医扶正解毒等治疗。

夏仲元教授:

良性甲状腺结节的中医治疗应首先把握其适应证。以下情况中医药治疗常具有较好的临床疗效:(1)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT),即桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis,HT),导致的炎性结节;(2)甲状腺结节囊内出血;(3)PLA术后辅助治疗;(4)结节性甲状腺肿术后复发,并伴有症状。临床观察,中药治疗甲状腺结节的效果是和服药时间成正比的,但对于无症状、无甲功异常的患者,则需评估利弊,一般不建议长期治疗。

甲状腺结节的治疗以活血、化痰、散结为基本原则,临床使用最多的方剂还是《医学心悟》消瘰丸,用玄参、浙贝母、牡蛎等,加上夏枯草、法半夏化痰软坚散结。张锡纯《医学衷中参西录》消瘰丸在此基础上,配合三棱、莪术、乳香、没药等行气破血,也具有较好的临床效果。黄药子是治疗甲状腺结节的效药,但具有毒性,一般用6 g,每月复查肝功,最多用2个月。若出现肝功能损害,及时停药后可恢复。此外,还可配合外用膏药,如紫色消肿膏用于囊内出血,冲和膏治疗半阴半阳证等。

林燕教授:

古今医家普遍认为瘿病的主要病因有情志失调、饮食失宜、水土不适。但是,在现代社会背景下导致甲状腺结节的病因是更加复杂、具体的。我们团队分析,女性是甲状腺结节的危险因素,压力大、急躁易怒、入睡晚是诱发本病的重要因素,这些都会影响肝主疏泄的功能。肝气郁滞,血行津布不畅,日久化火可耗气伤津、炼液成痰、灼伤阴血。饮食也是非常重要的病因,碘过量与碘不足同样对甲状腺会造成影响。过食咸、甜、辛、辣食品以及油腻炙煿之品,都会影响脾主运化的功能。脾失健运,气机升降失调,饮食水湿内阻,痰气交阻,日久成瘀,痰瘀互结。此外还与先天禀赋、辐射等相关。这些因素终致气滞、血瘀、痰凝,气火痰瘀结于颈前发为甲状腺结节。而且肝郁克伐脾土,肝脾失调,甚至肝脾肾失调,进一步加重病情。中药内服可以整体调节脏腑功能,保护甲状腺组织,改善症状,阻止结节进展。还可配合外治法,直接作用于甲状腺局部进行治疗。内外合治,能够缩短病程。很多结节患者并没有明显症状,甲状腺功能检查也是正常的,长期口服汤药难以坚持,可以外治为主,控制病情,消散结节。

王世东教授:

针对东直门医院门诊和住院部的98例甲状腺结节患者进行研究,结果显示患者证候均属于本虚标实,以多种证候要素组合而成,占总研究对象的66.3%,而单种证候存在较少。本虚证以阴虚、气虚、阳虚占比较大;而标实证以火热证和气滞证占比最高,提示火热、气郁是导致致甲状腺结节的重要致病因素。情志不畅可导致气郁化火,外感风热邪毒亦可入里化热,火热损伤正气后,容易导致痰湿、血瘀凝结在颈前而成结节。该研究中痰凝证不同积分组的频数在TPOAb阳性率上存在统计学差异,提示甲状腺自身免疫损伤可能导致痰湿内停证候。另一项针对151例HT患者进行的研究中,基于COX单因素分析建立了评分模型,预测HT患者1年内并发甲状腺结节的ROC曲线下面积为0.910,显示HT合并甲状腺结节的风险很高。一般认为风邪在HT发病中具有重要地位,考虑HT合并的甲状腺结节也可能在存在风邪病机。

国医大师吕仁和教授在治疗甲状腺疾病方面特别重视调理气机,最擅长使用加味四逆散,可配合陈皮、半夏等行气化痰,夏枯草、鬼箭羽、三棱、莪术等活血散结。临床治疗甲状腺结节,包括部分甲状腺癌,应使用行气、化痰、活血、清热、解毒、散结等多种方法。广州中医药大学廖世煌教授重视甲状腺结节痰阻血瘀病机,化痰常用牡蛎、海蛤壳、夏枯草、猫爪草、山慈菇、鳖甲,活血常用三棱、莪术、乳香、没药。

高天舒教授:

甲状腺结节的发生与年龄、性别、体质、情绪、睡眠、饮食、放射性损害、辐射等多种因素有关。碘对甲状腺的影响很大,现代医学认为碘缺乏和碘过量对甲状腺的影响是U型曲线,碘缺乏或碘过多都可能导致甲状腺结节。动物实验结果显示,在碘缺乏的情况下使用富碘中药,容易导致甲亢。临床观察,HT患者的甲状腺是很弱的,可能与淋巴细胞浸润造成的损伤有关,一般不使用富碘中药,软坚散结的中药也需慎重使用,可能会导致甲减。如果是Graves病合并结节,可以使用富碘中药。

庞博主任医师:

施今墨先生所处的时代最常见的是缺碘导致的甲状腺肿,因此用富碘中药较多,如昆布、海藻、海浮石、海蛤壳等,这类药物不仅能够补碘,还具有软坚散结的作用,往往配合山慈菇、玄参、川贝母、浙贝母、蒲公英、连翘,忍冬藤等清热解毒、消肿散结之品。在治疗的过程中还特别注重调畅气机,常用薤白、杏仁、桔梗、枳壳、旋覆花等。此外,施老也注重活血散瘀消肿,药用三七、桃仁、茜草等。

祝谌予教授认为甲状腺结节是肝郁日久,气机不畅,津聚成痰,痰气交结,气滞血瘀的过程,治疗强调理气化痰、活血化瘀、软坚散结,常用橘核、荔枝核理气散结,穿山甲、丹参活血散瘀,薏苡仁、牡蛎、夏枯草等散结之品。较为有特色的用药是皂角刺,具有拔毒之功,体现了仙方活命饮的配伍思路。对于甲状腺结节术后导致的喉返神经损伤,或少数结节压迫导致的声音嘶哑,考虑与肾虚关系密切,重用补肾之品,如山茱萸、熟地黄等,疗效极佳。

朴炳奎教授治疗甲状腺癌强调辨病位,在疏肝解郁的同时强调扶正培本,常将四逆散之甘草换成郁金,取解郁散结之用,配伍黄芪、太子参、白术、 茯苓、益智仁等补气健脾。张锡纯《医学衷中参西录》消瘰丸中有黄芪益气扶正,对于这种局部的积聚是必不可少的。另外,丸药缓攻也是治疗甲状腺结节常用的手段。

贾海忠教授:

甲状腺结节只是一种形态学改变,并不是具有明确病因的疾病,相当于中医学的“症状”。论其病机,应该从整体考虑。从胚胎学角度看,甲状腺起源于舌根部,向下迁移至甲状软骨两侧,临床观察发现大部分甲状腺疾病患者伴随口咽部症状,如咽痛、咽部异物感等。基于甲状腺结节留滞不去,难以消除的特点,以及口咽部疾病多表现为热证的特点,考虑临床上大多数甲状腺结节的是正气不足,风热邪气内伏所致。治疗则应该强调扶正祛邪,祛除上焦风热的药物具有良好的治疗效果,如连翘、贝母、柴胡、夏枯草等。正虚主要表现为气血两虚,因此黄芪、当归等是常用之品。临床治疗往往在慢性咽炎验方三梗灵仙汤(紫苏梗、桔梗、荷梗、威灵仙)基础上加清热药,如夏枯草、川贝、牡蛎、玄参、海藻、昆布。富碘中药大多都是寒凉之品,切合甲状腺结节风热内伏之病机,可正常配伍使用。对于辨证属于阳虚者,则应该慎用。

4 甲状腺结节治疗需综合评价疗效

高天舒教授:

中医药治疗甲状腺结节的疗效非常明显,但目前尚缺乏高质量的疗效评价。不能仅参考现代医学制定的疗效标准,应从结节性质、大小变化、血流减少情况、钙化减少程度等多维度综合评价,这样才能客观、严谨、准确地反映中医药的治疗效果,也有利于临床精准治疗甲状腺结节,为患者提供更合适的治疗方案。

赵进喜教授:

临床疗效的判定是中医临床研究的核心内容。评价中医药治疗甲状腺结节的疗效不仅需要参考现代医学的诊断标准和疗效评价体系,还应该重视患者的主观症状改善,如甲状腺结节患者可出现乏力、心慌、自汗、胸闷、声音嘶哑、性情急躁或抑郁等症状。改善主观症状是中医药治疗的重点,不亚于客观体征、辅助检查的改变,是中医疗效评价不可忽视的关键部分。视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)是一种主观意识的自评方法,让患者根据自己的感受移动游动标尺,标尺所处位置代表患者该症状的严重程度,其评分值精确度高,能够更加直观地描述自身感受,准确地评价自己某项症状的好转程度。可将VAS引入甲状腺结节的疗效评价体系,与现代医学的疗效标准相结合,更加全面、整体地判断中医药治疗效果。

5 结语

甲状腺结节临床检出率很高,应重视运用超声、放射性核素显像、FNAC等手段鉴别良性恶性。中西医治疗甲状腺癌或伴随症状的良性甲状腺结节均具有多种方法,应根据临床需求选择合适的治疗方法,中西互参。评价中医药治疗甲状腺结节的疗效不能局限于现代医学的疗效标准,可从结节的多维度特征综合判断,并且重视患者的主观症状改善,以期形成符合中医整体观念理念的疗效评价体系。