甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的高危因素分析

魏林,周斌,秦建武

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 甲状腺头颈外科,河南 郑州 450000)

甲状腺乳头状癌是常见的内分泌系统肿瘤之一[1]。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)定义为肿瘤最大直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌[2],大部分患者预后良好,但少数患者在早期即发生颈部淋巴结转移或出现更强的侵袭性生物学行为[3]。目前,关于PTMC颈部淋巴结转移高危因素的研究存在一定的局限性:对中央区淋巴结转移高危因素的研究较多,对侧颈淋巴结转移的研究较少;关于侧颈淋巴结转移,对术前临床淋巴结阳性(cN+)的高危因素研究较多,对临床淋巴结阴性(cN0)的研究较少;大多数研究主要侧重于肿瘤的大小而非肿瘤的分期,例如多数研究表明甲状腺外侵犯(extrathyroidal extension,ETE)为颈淋巴结转移的高危因素,但ETE的临床分期为T3期而非T1a期[4];对癌灶同侧中央区淋巴结转移高危因素的研究较多,对癌灶对侧中央区淋巴结转移的研究较少。根据第八版美国癌症联合委员会/国际癌症控制联合会TNM分级系统,对临床分期cT1aN0的具体标准为:治疗前评估肿瘤最大直径≤1 cm,局限于甲状腺内且无区域淋巴结转移的患者[5]。基于此,本研究旨在分析临床分期为cT1aN0期的PTMC患者颈部双侧中央区和同侧侧颈淋巴结转移的高危因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取郑州大学附属肿瘤医院2019年1月至2020年11月收治的188例PTMC患者。纳入标准:术前经超声引导下穿刺细胞学检查联合BRAF基因检测证实为PTMC;无甲状腺手术史;癌灶局限于一侧腺叶;经入院彩超及CT评估,临床分期为cT1aN0;术前甲状旁腺素正常;术前喉镜评估双侧声带运动正常。

1.2 手术方法

71例患者接受甲状腺全切联合双侧中央区淋巴结(双侧Ⅵ区)清扫联合同侧侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。117例患者接受甲状腺腺叶切除联合峡部切除联合同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结清扫。清扫范围按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会1991年制定,2002年修订的颈部淋巴结分区方法[6]执行。

1.3 临床病理资料

纳入分析的临床病理因素包括:性别、年龄(根据癌症分期手册[5],分为<55岁组和≥55岁组)、肿瘤大小(根据术前超声评估的肿瘤最大直径,分为直径≤5 mm组和5 mm<直径≤10 mm组)、肿瘤位置(按肿瘤所在腺体的位置分为上极组、中极组、下极组)、累及包膜(直视下可见或者病理证实为肿瘤累及包膜但没有腺体外侵犯)、单灶或单侧多灶(单灶指整个甲状腺腺体只有1个癌灶,单侧多灶指的是同一侧腺叶内存在2个或2个以上癌灶,对侧腺叶无癌灶)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床资料

188例患者年龄(45.33±11.38)岁,肿瘤直径(6.17±1.89)mm,单灶肿瘤156例,多灶肿瘤32例,同侧中央区转移率为22.87%(43/188)。接受甲状腺全切和双侧中央区淋巴结清扫的71例患者中,单灶肿瘤57例,多灶肿瘤14例,对侧中央区转移率为7.04%(5/71),暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为29.58%(21/71)。总的侧颈淋巴结转移率为20.21%(38/188),其中10.64%(20/188)仅出现Ⅲ区转移,5.32%(10/188)仅出现Ⅳ区转移,4.26%(8/188)出现Ⅲ区和Ⅳ区同时转移。同侧中央区无转移患者145例,9.66%(14/145)出现侧颈淋巴结跳跃性转移,即中央区淋巴结无转移但出现侧颈淋巴结转移。所有患者未发生喉返神经损伤。

2.2 同侧中央区淋巴结转移高危因素分析

单因素分析显示,肿瘤累及包膜、单灶肿瘤直径>5 mm与PTMC患者同侧Ⅵ区淋巴结转移有关(P<0.05)。多因素分析结果显示肿瘤累及包膜、单灶肿瘤直径>5 mm、男性患者是PTMC同侧Ⅵ区淋巴结转移独立的高危因素(P<0.05)。见表1～2。

表1 PTMC同侧中央区淋巴结转移单因素分析(n,%)

表2 PTMC同侧中央区转移高危因素的多因素分析

2.3 对侧中央区淋巴结转移高危因素分析

单因素分析显示,对侧中央区淋巴结阳性和阴性患者的性别、年龄、病灶分类、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤累及包膜、同侧颈部Ⅵ区淋巴结转移与对侧Ⅵ区淋巴结转等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 PTMC对侧中央区淋巴结转移单因素分析(n,%)

2.4 同侧侧颈淋巴结转移高危因素分析

单因素分析显示,肿瘤位于甲状腺上极、同侧Ⅵ区淋巴结转移与同侧侧颈淋巴结转移相关(P<0.05)。多因素分析结果显示肿瘤位于甲状腺上极、同侧Ⅵ区淋巴结转移是PTMC同侧侧颈淋巴结转移独立的高危因素(P<0.05)。见表4～5。

表4 PTMC同侧侧颈淋巴结转移单因素分析(n,%)

表5 PTMC同侧侧颈淋巴结转移高危因素的多因素分析

3 讨论

颈部淋巴结转移是PTMC转移的主要途径,其中中央区淋巴结转移风险最高,其次是侧颈部淋巴结[7-8]。在侧颈淋巴结中,Ⅲ和Ⅳ区的淋巴结转移风险高于Ⅱ区和Ⅴ区[9]。本次研究入组的PTMC患者,仅选择了同侧的Ⅲ区和Ⅳ区作为侧颈淋巴结的清扫范围。

中央区淋巴结转移:研究及荟萃分析结果显示:男性、年龄<45岁,肿瘤直径>5 mm、多灶性、甲状腺外侵犯是PTMC同侧中央区淋巴结转移的高危因素[10],这为临床工作者提供了参考。但根据肿瘤分期标准,甲状腺外侵犯属于T3而非T1a期,所以本次将cT1aN0期PTMC患者纳入研究,将累及包膜作为一项预测因素纳入统计分析,评估淋巴结转移的高危因素。研究结果显示肿物累及包膜是同侧Ⅵ区转移的独立高危因素。肿物累及包膜是甲状腺外侵犯的早期阶段,容易发生同侧Ⅵ区淋巴结转移,应受到临床医生的足够重视。有研究结果显示肿瘤大小与同侧Ⅵ区淋巴结转移相关,肿瘤直径与颈部淋巴结转移呈高度线性相关性[11]。然而,针对不同肿瘤直径引起的淋巴结转移风险,各个研究所得出的结论却不尽相同,Liu等[12]研究结果显示肿瘤直径≥5 mm为中央区淋巴结转移的高危因素。Zhang等[13]研究则认为肿瘤直径≥6 mm的PTMC患者中央区淋巴结转移率更高。Lee等[14]研究结果显示,肿瘤直径≥7 mm的患者中央区淋巴结更容易转移。本研究结果显示直径>5 mm的PTMC发生中央区淋巴结转移风险较高。同侧中央区淋巴结转移也与患者的性别有关,虽然女性患者甲状腺乳头状癌的发病率高,但男性患者更容易发生中央区淋巴结转移。综上,肿瘤直径以及性别因素仍然是临床工作者需要重点关注的高危因子。

对侧中央区淋巴结。有研究显示PTMC中央区淋巴结的转移规律是先出现同侧的中央区淋巴结转移,随后出现对侧中央区和颈部其他区域的淋巴结转移[15]。但是该篇文献并没有进行对侧中央区转移高危因素的分析。目前针对PTMC对侧中央区淋巴结转移的高危因素研究较少,仅参考了严淑萍等[16]的研究显示对侧中央区淋巴结转移率为9.75%,与癌灶位于甲状腺下份、甲状腺被膜浸润有关。本研究显示对侧中央区淋巴结转移率为7.04%,然而,并未发现与对侧中央区淋巴结转移相关的高危因素。虽然对侧中央区淋巴结的转移率低,但颈淋巴结转移与肿瘤局部复发和预后有关,而且会增加患者进行二次手术的风险,因此,未来还需扩大样本量,行进一步研究,以评估风险,为临床工作者提供参考建议。

侧颈淋巴结。除中央区外,侧颈淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的转移区域。据相关文献统计有25%～65%的甲状腺乳头状癌患者出现侧颈淋巴结转移[17]。但PTMC患者的侧颈淋巴结转移率并不高,为1.1%～9.4%[18]。而本次统计分析发现,PTMC患者侧颈淋巴结的转移率高达20.21%,要远高于其他文献所报道的数据。由于侧颈淋巴结转移较中央区淋巴结转移的患者有着更高的复发率和更低的生存率,所以,PTMC患者侧颈淋巴结转移更应该受到临床工作者的重视。有研究结果示肿瘤甲状腺外侵犯、多灶、男性、肿瘤位于上极、肿瘤直径≥1.0 cm、双侧癌灶与侧颈淋巴结转移有关,并且主要的转移区域为Ⅲ区和Ⅳ区[19]。由于侧颈部Ⅲ区和Ⅳ区是除了Ⅵ区之外最常见的转移区域,所以本研究cT1aN0期的PTMC入组患者均进行了同侧Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结清扫,统计分析发现肿瘤位于甲状腺上极和同侧中央区淋巴结阳性为侧颈淋巴结转移的高危因素,此结论与部分研究结果[20]一致。彩色多普勒超声作为术前评估颈部淋巴结转移的主要手段,虽然其评估甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移存在局限性[21],但可以提示肿瘤在甲状腺中的位置。如果肿瘤位于甲状腺上极,结合相关研究结论,其会增加侧颈部淋巴结转移的风险,为临床工作者提供参考并制定更合理的手术方案。

本次研究也存在着一些不足。该研究为回顾性研究,未像前瞻性研究那样提前对样本、试验方法等进行良好的设计;纳入的病例数较少,仅纳入188例患者入组,尚未发现对侧中央区淋巴结转移的高危因素;在今后的研究中,需要扩大样本量进一步的分析。

4 结论

PTMC患者较易发生淋巴结转移,肿瘤累及包膜是同侧中央区淋巴结转移的独立高危因素。肿瘤位于甲状腺上极和同侧中央区淋巴结阳性是侧颈淋巴结转移的独立高危因素。在制定外科治疗策略时,临床工作者可结合这些高危因素对患者进行个体化诊治。