血压变异性对不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤的影响

刘培乐,李岸青

(1.舞钢市人民医院 心内科,河南 平顶山 462500;2.阜外华中心血管病医院 冠心病重症监护室,河南 郑州 450000)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗是一种血运重建手段,常被临床用于治疗不稳定型心绞痛患者,可帮助患者及早恢复心肌血氧供应,实现缺血心肌的血运重建[1]。但临床统计发现,不稳定型心绞痛患者PCI治疗后心肌损伤较为常见,会影响患者远期预后[2]。因此积极探索不稳定型心绞痛患者PCI治疗后心肌损伤相关指标具有积极意义。血压变异性可体现个体在一定时间内的血压波动情况,有研究指出,血压变异性会加重冠心病患者心肌缺血程度,而心肌缺血会导致心肌受损,易引发心肌损伤[3]。由此,考虑血压变异性与不稳定型心绞痛患者PCI治疗后心肌损伤有关。基于上述背景,本研究对不稳定型心绞痛患者血压变异性与PCI治疗后心肌损伤的关系进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究,已通过医院医学伦理委员会审查。纳入2019年1月至2022年8月舞钢市人民医院收治的180例不稳定型心绞痛患者作为研究对象。(1)纳入标准:不稳定型心绞痛符合《内科学》第9版[4]中的诊断标准,且经冠状动脉造影检查确诊;符合PCI指征,拟接受PCI治疗;纽约心脏病协会(New York Heart Disease Association,NYHA)心功能分级为Ⅰ级、Ⅱ级;认知功能正常,可配合研究;患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准:既往有PCI史;近期接受溶栓药物治疗;合并感染或传染性疾病;有出血性疾病;合并全身各系统的恶性肿瘤。(3)剔除标准:主动要求退出试验;血运重建失败。

1.2 调查方法

1.2.1血压变异性指标检测方法

使用iE75型动态血压监测仪(武汉中旗生物医疗电子有限公司)监测患者入院24 h(6:00至次日6:00)动态血压,昼间时段(6:00至22:00)每30 min检测1次;夜间时段(22:00至次日6:00)每1 h检测1次,以血压标准差表示血压变异性,分别计算24 h收缩压(systolic blood pressure,SBP)标准差、夜间SBP标准差、昼间SBP标准差以及24 h舒张压(diastolic blood pressure,DBP)标准差、昼间DBP标准差、夜间DBP标准差。

1.2.2心肌损伤判定方法

于术后24 h,抽取入选患者空腹静脉血3 mL,静置30 min后取在3 500 r·min-1转速下进行10 min的离心处理,离心半径为10 cm,获取血清样本后使用化学发光免疫分析法(试剂盒由北京泰格科信生物科技有限公司提供)检测血清心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)值,cTnT值高于第99百分位数上限时判定为发生心肌损伤[5]。

1.2.3一般资料收集方法

由研究者对临床研究对象的一般资料进行详细统计,主要为年龄、性别、体重指数、合并高血压[是、否,高血压诊断参照《高血压基层诊疗指南(实践版·2019)》[6]中相关标准]、合并2型糖尿病[是、否,2型糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中相关标准]、NYHA心功能分级(Ⅰ级、Ⅱ级)、多支血管病变(是、否)、手术时间、球囊预扩张次数。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 心肌损伤情况

180例不稳定型心绞痛患者中有1例患者血运重建失败,有1例患者主动要求退出试验,最终有178例患者完成本项研究;178例不稳定型心绞痛患者中,有61例患者发生心肌损伤,占比34.27%。

2.2 相关资料分析

两组年龄、性别、体重指数、高血压、2型糖尿病、NYHA心功能分级、多支血管病变、手术时间、球囊预扩张次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 血压变异性指标

发生心肌损伤患者24 h SBP标准差、昼间SBP标准差、夜间SBP标准差、24 h DBP标准差、昼间DBP标准差以及夜间DBP标准差均高于未发生心肌损伤患者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血压变异性指标比较

2.4 血压变异性对不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤的影响

将上述比较差异有统计学意义的血压变异性指标作为自变量,以心肌损伤情况作为因变量(心肌损伤=1,非心肌损伤=0)。使用logistic回归分析,结果发现,24 h SBP标准差、昼间SBP标准差、夜间SBP标准差、24 h DBP标准差、昼间DBP标准差以及夜间DBP标准差高表达是不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表3。

表3 血压变异性对不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤的影响

3 讨论

PCI因其能够迅速开通急性闭塞的血管,在不稳定型心绞痛患者中得到广泛应用,但PCI术后常可检测到心肌损伤标志物异常升高,这提示PCI术后存在心肌损伤。周秀等[8]研究显示,124例急性冠脉综合征患者PCI治疗后有46例发生心肌损伤,发生率为37.10%。而本研究中,178例不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤发生率为34.27%,与上述研究数据存在一定差异,但仍提示不稳定型心绞痛患者介入治疗后存在较高的心肌损伤风险。为降低患者心肌损伤风险,探寻不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤相关指标,并进行针对性干预十分必要。

近年来医疗技术发展,动态血压监测在临床诊疗中得到普及,为临床获取不同时间段的血压值提供了便利,随着研究者们对血压值的不断深入研究,逐渐形成了血压变异性的概念[9]。血压变异性是持续发生的一种动态性、自发性血压波动,其增大或减小都可对人体自我调节功能产生影响,从而损伤心、脑、肾、血管等靶器官[10]。有研究指出,血压变异性会促进动脉粥样硬化发生发展,而动脉粥样硬化会导致心肌缺血,损伤心肌功能[11]。因此,推测不稳定型心绞痛患者血压变异性与PCI治疗后心肌损伤有关。

本研究结果显示,发生心肌损伤患者的血压变异性指标均高于未发生心肌损伤患者,初步考虑血压变异性指标与不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤有关。经logistic回归分析进一步证实,血压变异性升高会增加不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤发生率。究其原因,血压变异性升高可导致血流灌注压升高,直接对患者的冠脉造成损伤,同时血压变异性升高可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使血管紧张素转换酶、血管紧张素原mRNA以及血管紧张素受体的表达量上调[12-13]。而血管紧张素可促进心肌细胞蛋白及心肌成纤维细胞中DNA的合成,诱导心肌细胞凋亡,进而导致PCI后心肌损伤风险增加[14]。此外,血压变异性升高可导致血管壁张力增大,从而触发机体炎症反应,参与动脉粥样硬化发生发展,加重心肌缺血缺氧,增加PCI后心肌损伤风险[15]。因此,血压变异性升高的不稳定型心绞痛患者,容易出现靶器官功能损害,增加心肌损伤风险。

对此,建议临床应尽早对不稳定型心绞痛患者进行动态血压监测,了解患者血压变异性情况,可将血压变异性作为临床治疗靶点,选择长效降压药物促使患者血压维持在稳定的状态,尽可能使患者血压节律恢复至生理水平,以降低PCI术后心肌损伤风险。但本研究为单中心研究,关于血压变异性对不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤的影响仍需开展多中心研究加以证实。

4 结论

血压变异性升高会增加不稳定型心绞痛患者介入治疗后心肌损伤发生率,临床可据此提出针对性干预方案降低患者介入治疗后心肌损伤发生率。