超声引导下竖脊肌平面阻滞在椎间孔镜手术中的应用效果

2023-11-08 11:39马改改郭晓辉赵丽青
河南医学研究 2023年20期
关键词:孔镜椎间平面

马改改,郭晓辉,赵丽青

(河南省直第三人民医院 麻醉科,河南 郑州 450000)

随着椎间孔镜技术的逐渐成熟和临床应用的不断推广,椎间孔镜手术已经成为治疗脊柱病变的常用方法[1]。在椎间孔镜手术中,患者往往需要忍受较为明显的术后疼痛,不仅会影响患者的生活质量,也会影响患者的恢复速度[2-3]。因此,寻找有效的术后镇痛方法对于椎间孔镜手术患者具有重要意义。近年来,作为一种新颖的术后镇痛方法,超声引导下行竖脊肌平面阻滞受到了越来越多医生和患者的关注[4]。该方法通过向脊柱周围注射一定量的局麻药,从而达到镇痛效果。与其他传统的术后镇痛方法相比,超声引导下行竖脊肌平面阻滞具有操作简便、安全性高、镇痛效果好等优点。然而,目前关于超声引导下行竖脊肌平面阻滞对椎间孔镜手术患者镇痛效果和应激反应的影响还存在一定的争议。本研究旨在探讨超声引导下行竖脊肌平面阻滞对椎间孔镜手术患者镇痛效果及应激反应的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月至2022年12月于河南省直第三人民医院接受椎间孔镜手术治疗的86例患者作为研究对象,按照随机数表法分为观察组(接受超声引导下行竖脊肌平面阻滞)与对照组(接受局部浸润麻醉),各43例。纳入标准:接受椎间孔镜手术治疗;认知正常;年龄>18岁;美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准:患有凝血功能障碍;既往接受过椎间孔手术治疗;患有严重骨质疏松。观察组:男21例,女22例;年龄27~68(41.52±2.74)岁;体重指数19~26(24.02±1.74)kg·m-2;合并高血压12例,糖尿病9例。对照组:男23例,女20例;年龄27~67(41.45±2.70)岁;体重指数20~26(24.09±1.71)kg·m-2;合并高血压10例,糖尿病7例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

对照组接受局部浸润麻醉。手术开始前使用10 g·L-1盐酸利多卡因注射液(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司,国药准字H20133209)20 mL对皮肤、皮下、深筋膜、关节突周围进行逐层浸润。观察组接受超声引导竖脊肌平面阻滞,具体方法为:患者取侧卧位,手术侧于上,触摸确定骨性标志,且标记拟穿刺节段上下的棘突,定位T9椎体棘突,常规消毒铺巾,超声仪器购自富士胶片诺索有限公司,型号为SXA010770967,高频探头放置在T9椎体棘突向下扫描,超声图像上显示上缘为高回声的声带,即壁层胸膜,其下方可见无回声区域即肺,竖脊肌紧贴在横突上,在超声探头外缘进针,应用短轴平面内技术,从外侧方向进针,保持穿刺针在超声影像中全程可见,针尖顶到横突时,回抽,未见血和气时,与竖脊肌深面给予患者3.75 g·L-1罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20113381)20 mL注射。术后两组患者统一使用枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)2 μg·kg-1静脉自控镇痛。

1.3 观察指标

(1)血流动力学指标:分别于术前即刻(T1)、术后即刻(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)应用心电监护仪监测患者的血流动力学指标,指标包括平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(2)VAS评分:采用视觉模拟评分量表(visual analogue rating scale,VAS)评价T1、T2、T3、T4时患者的疼痛程度,0表示无痛,10分表示剧烈疼痛,分数与疼痛程度成正比。(3)应激反应相关指标:包括促肾上腺皮质激素(adrenal cortex hormone,ACTH)、皮质醇(cortisol,Cor),采集患者空腹静脉血3 mL,3 000 r·min-1,离心15 min,离心半径10 cm,置于冰箱中待测,检测方法为酶联免疫吸附法,试剂盒购自郑州永扬检测服务有限公司。(4)镇痛药物使用情况:包括术后24 h内静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)舒芬太尼用量、术后24 h内PCIA按压次数、首次按压PCIA时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标

两组MAP、HR的时间效应、组间效应及交互效应有统计学意义(P<0.05);T1时点,两组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);在T2、T3、T4时点,观察组MAP、HR均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 VAS评分

两组VAS评分的时间效应、组间效应及交互效应有统计学意义(P<0.05);观察组术后3、6、12、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 应激反应

两组ACTH、Cor的时间效应、组间效应及交互效应有统计学意义(P<0.05);术前,两组ACTH、Cor比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1、3天,观察组ACTH、Cor均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激反应比较

2.4 镇痛药物使用情况

观察组术后24 h内PCIA舒芬太尼用量、PCIA按压次数少于对照组,而首次按压PCIA时间长于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组镇痛药物使用情况

3 讨论

需要进行椎间孔镜手术的患者通常是患有椎间盘突出[5]、腰椎管狭窄[6]、腰椎退行性疾病[7]等病变的人群。这些病变常导致下肢疼痛、麻木、无力和其他神经症状,影响生活质量,而椎间孔镜手术可以有效缓解这些症状。椎间孔镜手术的优势主要包括创伤小、出血少、恢复快、并发症少等[8]。与传统的开放手术相比,椎间孔镜手术的切口只有几毫米,因此对周围组织的破坏较小,出血量也较少,患者术后康复速度更快。但在椎间孔镜手术中,由于手术刺激、麻醉药物等因素的影响,患者的MAP和HR可能会处于异常状态。如果MAP过低或HR过高,将对患者的血流动力学系统造成影响,增加手术风险,因此需密切监测和调整。改善血流动力学指标对手术恢复至关重要[9]。如果患者的MAP和HR处于异常状态,会导致出血量增加、组织缺氧等问题,影响术后恢复。因此,在椎间孔镜手术中,需要通过调整麻醉等方式保持患者的血流动力学稳定。本研究结果显示,在T2、T3、T4时点,观察组MAP、HR均低于对照组,两组时间效应、组间效应及交互效应有统计学意义。提示超声引导下行竖脊肌平面阻滞能够改善椎间孔镜手术患者的血流动力学,主要原因有以下几点。(1)减轻手术创伤对患者的影响:超声引导下行竖脊肌平面阻滞可以减少手术创伤,避免开放手术所造成的大面积肌肉组织损伤和出血,降低手术风险,从而减少术后并发症发生的可能性。(2)减少疼痛对血流动力学的影响:椎间孔镜手术通常需要使用麻醉药物进行镇痛,但一些镇痛药物可能会对心血管系统产生影响,导致血压下降、心率加快等情况。超声引导下行竖脊肌平面阻滞可以有效减轻手术后患者的疼痛感受,减少镇痛药物的使用,进一步降低疼痛引起的不良反应,从而改善血流动力学。(3)控制麻醉深度:超声引导下行竖脊肌平面阻滞可以控制麻醉深度,避免麻醉药物过度使用而导致的意识丧失、呼吸抑制等情况。

椎间孔镜手术是一种微创手术[9],相对于传统的开放手术而言,创伤更小,恢复期更短,但术后仍然会产生一定程度的疼痛[10]。本研究结果显示,观察组术后VAS评分均低于对照组,且两组时间、组间及交互效应有统计学意义。提示超声引导下行竖脊肌平面阻滞可阻止痛觉传导。原因为超声引导可以帮助医生精确定位,找到行竖脊肌平面,从而提高麻醉的准确性。该技术需要麻醉医师的经验和技术水平,但是一旦注射成功,麻醉效果可以非常快速地发挥作用。超声引导下行竖脊肌平面阻滞可以通过阻断痛觉传导,有效降低患者的术后疼痛程度,减少患者在手术过程中的不适感,镇痛效果理想。

椎间孔镜手术是一种微创手术[11],虽然对组织、器官的损伤较小,但仍会引起一定程度的应激反应[12]。椎间孔镜手术过程中ACTA和COR指标异常升高,说明患者的应激反应较为明显[13-14],可能存在一定危险。术中过度的应激反应会对患者的生命安全产生威胁,而且也会延长术后康复时间。本研究进一步证实超声引导下行竖脊肌平面阻滞可以减少手术前和手术中的疼痛,从而减轻患者的应激反应。本研究结果显示,术后观察组ACTH、Cor均低于对照组,且两组时间、组间及交互效应有统计学意义。下行竖脊肌平面阻滞可通过麻醉药物注射到神经的周围神经丛,避免药物直接注入血液,从而减少药物引起的全身性不良反应。此外,由于该技术在超声引导下进行,医生可以精确地对目标区域进行麻醉,而不会影响周围组织和器官的功能。在椎间孔镜手术过程中,下行竖脊肌平面阻滞可以降低手术区域的疼痛和局部肌肉张力,减少术中的应激反应。同时,这种技术还可以帮助患者更好地控制呼吸,保证手术过程的安全性和有效性。

本研究结果还显示,观察组术后24 h内PCIA舒芬太尼用量、PCIA按压次数少于对照组,而首次按压PCIA时间长于对照组。主要原因为下行竖脊肌平面阻滞可以使局部神经末梢被阻滞[15],使得术后疼痛信号无法达到大脑,减少了患者疼痛的感知。同时,这种技术可以减少手术区域的炎症反应和肿胀,进一步减轻疼痛感。与此同时,通过降低患者的疼痛感知,超声下行竖脊肌平面阻滞还可以增加患者舒适度,帮助患者放松心情,并且减少对镇痛药物的需求。因此,在椎间孔镜手术中,超声引导下行竖脊肌平面阻滞可以有效降低24 h内PCIA舒芬太尼用量、PCIA按压次数,延长首次按压PCIA时间,提高患者的手术恢复质量。

4 结论

超声引导下行竖脊肌平面阻滞在椎间孔镜手术中可提高镇痛效果,改善血流动力学,减轻患者应激反应,进一步减少24 h内PCIA舒芬太尼用量与按压次数,延长首次按压PCIA时间。本研究选择的样本数量有限,期望今后能扩大样本量进行更深入的研究。

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