中西医结合治疗坏疽性脓皮病合并溃疡性结肠炎1例

周兢兢,李东东

(重庆市中医院 皮肤科,重庆 400000)

坏疽性脓皮病是一种罕见的非感染性嗜中性皮肤病,以皮肤复发性破坏性溃疡为特征[1],常伴有潜在的系统性疾病,包括溃疡性结肠炎、关节症状、贫血、低蛋白血症、肺部炎症性病变及全身淋巴结增大,其中肺部受累的报道少见。目前国内外缺乏标准化治疗指南,因此治疗具有一定难度。西医通常应用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂以及局部物理疗法治疗。中医对坏疽性脓皮病的报道少见,亟待总结相关治疗经验。本文报道了中西医结合治疗1例坏疽性脓皮病合并溃疡性结肠炎且伴有贫血和肺部炎症患者的效果,以期为该罕见病的治疗提供新思路。

1 病例资料

患者,女,40岁。初诊:2020年3月27日,因“右下肢反复红色结节伴痛4 a,复发10多天”至我院皮肤美容科住院治疗。患者4 a前无明显诱因出现右下肢红色结节,伴轻微疼痛不适,于外院行活检见“真皮深层及皮下脂肪见弥漫性炎细胞浸润,间有大量中性粒细胞”,给予“甲泼尼松龙8 mg,每日3次”,后患者结节逐步消退,连续服用1周后逐渐减量直至停药。10多天前患者右小腿再次出现类似红色结节,逐步变大,伴疼痛,遂来我院就诊。患者既往有“溃疡性结肠炎”病史8年多,长期口服“美沙拉嗪”,现仍有腹泻、腹痛、便血症状。患者既往10多年反复口腔溃疡,每年5～6次,近1 a口腔溃疡频率增多,每月2～3次,多发于舌面。体格检查:一般情况良好,各系统均正常。皮肤科检查:右小腿背侧可见孤立红色结节,略高出皮面,抚之碍手,边界清楚,压痛(+),约3 cm×3 cm大小,口腔黏膜未见明显溃疡面。眼、口腔、外阴黏膜未见红斑、丘疹、破溃。皮损组织病理学检查:真皮深层及皮下脂肪层可见弥漫性炎症细胞浸润,间有大量中性粒细胞(如图1)。实验室检查及辅助检查:尿液分析细菌计数231.80个·μL-1,隐血(+-),透明度浑浊。血常规:红细胞3.62×1012L-1,血红蛋白74 g·L-1,血小板356×109L-1。粪便常规:硬度稀便,白细胞每高倍镜下2～3个,隐血试验阳性(+)。C反应蛋白12.03 mg·L-1。肝、肾功提示谷草转氨酶11 U·L-1,总蛋白58.8 g·L-1,白蛋白31.0 g·L-1,白/球比例1∶1.12,尿素2.52 mmol·L-1,血尿酸118 μmol·L-1。局部分泌物一般细菌培养(阳性做药敏),未见异常。结核感染T细胞检测:感染T细胞-干扰素释放110.3 ng·L-1,结核病结果判断阳性(+)。梅毒血清学试验和抗心磷脂抗体检测均正常。腹部彩超未见确切异常。(床旁)普通心电图+频谱心电图提示窦性心律、逆钟向转位。小腿磁共振成像(右侧):右小腿后方皮下软组织明显肿胀,在T1WI上呈低信号,在压脂T2WI上呈高信号(如图2A、B)。普通肠镜检查提示溃疡性结肠炎(E3重度活动期)。升结肠横结肠见瘢痕形成,横结肠中段至直乙交界处见肠腔连续性弥漫性充血水肿糜烂、溃疡、结节样隆起,部分肠腔狭窄,镜身尚能通过,肠管僵硬(如图3A～F)。胸部CT:(1)右肺下叶外基底段胸膜下小结节影,直径2 mm,边界清晰,增殖灶可能;(2)右肺门钙化淋巴结显示。初步诊断:(1)坏疽性脓皮病;(2)溃疡性结肠炎;(3)中度贫血。

A为在T1WI上呈低信号;B为在压脂T2WI上呈高信号。

A为升结肠横结肠见瘢痕形成;B为横结肠中段至直乙交界处,见肠腔连续性弥漫性充血水肿;C为肠腔弥漫性红肿糜烂;D为肠腔红肿溃疡;E为肠腔结节样隆起;F为部分肠腔狭窄,肠管僵硬。

刻诊:2020年3月27日,患者小腿外侧皮肤红肿伴疼痛,腹痛腹胀绵绵、慢性腹泻、食欲不振,轻度里急后重感,便血,情志抑郁,胸闷善太息,舌红苔白有齿痕,脉弦滑。辨证为肝郁脾虚证,治以疏肝解郁、健脾除湿,方用柴胡疏肝散合参苓白术散加减[2],方药如下:生晒参10 g,当归10 g,黄芪10 g,白术10 g,薏苡仁15 g,酒黄连6 g,茯苓15 g,泽泻15 g,柴胡10 g,陈皮15 g,白芍10 g,炒枳壳10 g,香附10 g,夏枯草10 g,甘草10 g。共3剂,每日1剂,分3次口服。小腿处外用金黄膏封包,每日1次,1次6～8 h,纱布封包。西医治疗:给予复方甘草酸苷注射液60 mL静滴,非特异性抗炎治疗,继续口服美沙拉嗪缓释颗粒。

二诊:2020年3月31日,患者局部皮损迅速发展,局部出现波动感,出现黄豆至蚕豆大小紫红色溃疡面,见脓血性栓样分泌物,边界清楚,压痛强阳性,约4.5 cm×4.5 cm大小(如图4B)。肠鸣音(+),大便日2次偏稀,偶有血性物质,腹痛腹胀,情志不舒,舌红苔白腻有齿痕,脉弦滑,调整辨证为湿热毒蕴证,治以清热除湿、解毒止痛。坏疽性脓皮病及溃疡性结肠炎为自身免疫性炎症性疾病,其主要矛盾为局部亢进的炎症反应,局部湿毒、热毒蕴结,腹痛、腹胀、舌红苔白有齿痕为疾病腹泻、便血引起的继发性损害,为次要矛盾,故辨证治疗上应以湿热毒蕴证为主,修正处方为仙方活命饮加减[3]。方药如下:金银花15 g,连翘15 g,白花蛇舌草20 g,紫花地丁15 g,重楼10 g,败酱草10 g,土茯苓30 g,白芷10 g,浙贝母10 g,防风10 g,赤芍10 g,乳香5 g,没药5 g,白及5 g,生甘草10 g。西药加用甲泼尼龙琥珀酸钠免疫控制患者溃疡性结肠炎病情,缓解患者左小腿脓肿处表现。美沙拉嗪缓释颗粒剂、复方谷氨酰胺肠溶胶囊、匹维溴铵片、双歧杆菌三联活菌胶囊减轻肠道内膜炎症反应,调整肠道菌群,维持肠道黏膜屏障功能,促进营养物质消化、吸收。局部换药:碘附消毒、清创,生理盐水清洗,银离子覆盖溃疡面,外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子,藻酸盐敷料覆盖,纱布包扎,弹力绷带固定。停用金黄膏,外用复方黄柏液[4]湿敷,每日2次,每次20 min。

A为右下肢小腿外侧红色结节;B为右下肢小腿外侧出现脓性分泌物;C为右下肢小腿外侧溃疡形成;D为右下肢小腿外侧溃疡愈合。

三诊:2020年4月3日,局部炎症控制仍不佳,中药赤芍加量至15 g,加强散瘀止痛之功。余方不变,继续口服,外用复方黄柏液继续湿敷患处。升级抗生素:哌拉西林他唑巴坦(皮试阴性后使用),使用3 d。甲强龙静滴7 d后调整为甲泼尼龙片。

四诊:2020年4月16日,患者右小腿外侧可见4处浅表溃疡,大小在0.7 cm×1.2 cm至3 cm×1.5 cm之间,溃疡面新鲜,疼痛不显,局部清洁,无明显分泌物,边界清楚,周围皮肤颜色正常,压痛(+-),大便日2次,未见血性物质,无腹痛腹胀,舌淡红苔白,脉滑。患者病情好转,要求出院。给予出院医嘱:中药加陈皮10 g,理气健脾,燥湿调中,进一步巩固疗效,余方不变,继服7剂,每日1剂,分3次口服;复方谷氨酰胺肠溶胶囊2粒口服,每日3次;匹维溴铵片1片口服,每日3次;双歧杆菌三联活菌胶囊2粒口服,每日2次;美沙拉秦缓释颗粒剂2袋口服,每日4次。甲泼尼龙片6片口服,每日2次。氯化钾缓释片2片口服,每日2次。门诊继续换药,隔日1次。1周后消化内科复诊,调整甲泼尼龙片用量。经中西医结合对症治疗及门诊规律换药,出院2周后患者皮损溃疡面愈合良好,无分泌物,疼痛不明显,有色素沉着(如图4 A、B、C、D)。分别于3、6个月后电话随访,患者自诉无皮损复发,无腹痛及脓血便复发。

2 讨论

坏疽性脓皮病是一种罕见的非感染性嗜中性皮肤病,由触发炎症级联后的异常中性粒细胞聚集引起,主要表现为无菌性中性粒细胞浸润和炎症反应[5],皮肤以复发性破坏性溃疡为特征,常伴有潜在的系统性疾病。包括溃疡性结肠炎、关节症状、贫血、低蛋白血症、肺部炎症性病变及全身淋巴结增大,其中结肠受累者多见[6],肺部受累的报道少见。Kridin等[7]对2 611例坏疽性脓皮病患者进行分析,发现56.8%患者并发系统疾病,17.6%并发炎症性肠病,12.8%并发关节炎,8.9%并发血液系统恶性肿瘤,7.4%并发实体肿瘤。皮肤科医生和消化科医生都需注意坏疽性脓皮病的胃肠道症状以及炎症性肠病的肠外表现,逐步排除相关系统性疾病,以免误诊漏诊。坏疽脓皮病作为一种特发性疾病,治疗极具挑战性,因为它发生在各种各样的临床环境中,而且缺乏标准化的治疗方法[8]。目前坏疽性脓皮病的治疗尚无特效药,西医一般选择对症抗炎抗感染治疗,积极治疗原发潜在的炎症性肠病可以改善坏疽性脓皮病的病情。系统用抗生素有助于控制皮损的继发性细菌感染,在疾病的进行期用糖皮质激素联合美沙拉嗪作为一线用药来快速控制症状[9],也可使用生物制剂(TNF-α拮抗剂、白介素-1受体拮抗剂、caspase-1抑制剂、单克隆抗体)、环孢素治疗[10-11],辅以局部治疗,包括规律的伤口换药和抗炎杀菌等物理疗法,能够促进疮面愈合[12]。中医对该病的治疗鲜有报道,亟待相关治疗规律及经验的总结。

本例患者为青年女性,入院后结合皮损表现及病理检查诊断为坏疽性脓皮病,患者并发多系统损害,包括溃疡性结肠炎、中度贫血、低蛋白血症、潜在结核感染以及肺部炎症。因病情复杂,入院时先给予最基础的抗炎治疗。二诊疾病进展期,增加多联抗炎免疫控制药物糖皮质激素、复方甘草酸苷联合美沙拉嗪、复方谷氨酰胺肠溶胶囊以及护肠、补钾抗炎等对症治疗[13]。皮损处规律清创换药,外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子促进创面新生。三诊,因炎症控制不佳,升级抗生素哌拉西林他唑巴坦,加强炎症控制。四诊,小腿处溃疡面逐渐好转,无腹痛腹胀,出院后继续维持治疗2周。

中医认为外在皮肤坏疽与内在结肠溃疡均属于屏障器官受损,其病变有相通之处,患者表现为小腿处皮肤红肿伴疼痛、腹痛腹胀绵绵、慢性腹泻、食欲不振,轻度里急后重感,便血,情志抑郁,胸闷善太息,舌红苔白,脉弦滑。中医辨证初期注重患者整体状态,辨证为肝郁脾虚证,治以疏肝解郁、健脾除湿,方用柴胡疏肝散合参苓白术散加减,效果不佳,疾病仍进展,中后期结合皮损红肿热痛等外在表现,以及结肠溃疡等主要症状,修正辨证为湿热毒蕴证,治以清热除湿、解毒止痛,给予仙方活命饮加减[14-15],每日1剂,分3次口服。方中金银花、连翘清热解毒,土茯苓、败酱草清热除湿,解毒排脓,共为君药;白花蛇舌草、紫花地丁、重楼清热解毒为臣药,乳香、没药、白及敛疮止痛共为臣药,白芷、防风疏风止泻为佐药,浙贝母、赤芍化痰活血为佐药,甘草清热解毒,调和诸药,为佐使。整个方剂以治疗小腿皮损和结肠溃疡为主,兼顾其他症状。外用院内制剂金黄膏封包,包括天花粉10份,黄柏、大黄、姜黄、白芷各5份,紫厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各2份,研末,蜂蜜调,起到清热解毒、散结消肿、止痛的作用。待肿消形成溃疡后改用复方黄柏液湿敷,消肿祛腐。

经过中西医结合治疗1个月后,患者腹痛、腹泻均有所缓解,溃疡面逐渐愈合,痂皮脱落,皮损恢复良好。分别于3、6个月后随访,患者自诉各症状均未复发,复查结核菌素试验阴性,肺部小结节影消失。目前暂未确定患者肺部损害及潜在结核感染是否与本病直接相关,有待后续进一步的研究。

3 结论

中西医结合在本病治疗中发挥了重要作用,西药抗炎补钾,局部换药促进创面新生。中医整体辨证清热除湿、解毒止痛,结合外用金黄膏促进阳证痈肿快速溃脓成熟,复方黄柏液消肿祛腐是中医治病一大特色。中西医结合相辅相成,内外合治并驾齐驱,提高了临床效果且安全性高,相对缩短了治疗周期。目前关于本病尚以西医对症治疗为主,中医参与度低,发表的相关研究样本量较小,具有一定局限性,因此有待进一步深入研究,提高中医中药的参与度,扩大临床应用范围,使更多患者受益。