鹦鹉热衣原体重症肺炎并多器官功能障碍2例报道及文献分析

史玉婷,万兵,张秀伟

(南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科,江苏南京 211100)

鹦鹉热衣原体是一种专性胞内寄生的革兰阴性菌,主要宿主为鸟类及家禽,也可通过直接接触或吸入带病原体的气溶胶传染给人类,是一种人畜共患疾病。人类感染主要表现为社区获得性肺炎,典型临床症状为高热、头痛、肌肉酸痛、咳嗽、呼吸困难、胃肠道反应等,部分病例病情进展迅速,可在短时间内发展为重症肺炎,同时出现肝功能损害、心肌炎、脑炎等其他多器官受累。本文报道鹦鹉热衣原体重症肺炎合并多器官功能障碍2例。

1 病例介绍

1.1 病例1患者女,62岁,家中饲养鸡鸭活禽,因“发热伴乏力3天”于2021年1月12日至我院急诊科就诊,病程中感到全身肌肉酸痛,下肢乏力明显,跌倒一次。入室测体温39.1 ℃,未吸氧状态下经皮血氧饱和度为95%。胸部CT示右肺下叶斑片状密度增高影,拟感染可能(见图1A、1B);血常规：白细胞10.48×109/L,中性粒细胞绝对值8.87×109/L,淋巴细胞绝对值1.11×109/L,血红蛋白143 g/L,血小板55×109/L,C反应蛋白101.5 mg/L;丙氨酸氨基转移酶83 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶252 U/L,总胆红素21.7 μmol/L;肌酸激酶15 389 U/L,肌酸激酶同工酶150 U/L;肌红蛋白>2000 μg/L,肌钙蛋白0.056 μg/L。拟“社区获得性肺炎”收住急诊病房,患者既往有2型糖尿病病史,平素规律使用胰岛素控制血糖。入院后予以哌拉西林他唑巴坦5 g,每8小时一次,磷酸奥司他韦75 mg,每天两次抗感染治疗。完善其他检查：肌红蛋白>2000 μg/L,肌酸激酶同工酶24.5 U/L;降钙素原0.53 ng/ml;N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)1688 ng/L;乙肝表面抗原定量232.49 IU/mL,乙肝e抗体定量99.70 S/CO,乙肝核心抗体777.90 S/CO;乙肝病毒DNA定量3.555×103IU/mL;二维超声心动图：射血分数63%,左心功能不全,左心扩大。患者持续高热,热峰39.5 ℃,逐渐出现胸闷气喘,1月14日抗生素调整为美罗培南1 g,每8小时一次,1月15日复查胸部CT右肺下叶感染较前明显进展,大片状实变,新增右侧胸腔积液。治疗过程中患者气喘进行性加重,查血气分析：pH 7.43,PCO236 mmHg,PO252 mmHg,氧合指数140 mmHg,提示Ⅰ型呼吸衰竭,诊断“重症肺炎”转至我院RICU继续治疗。结合临床症状、胸部CT表现及活禽接触史考虑鹦鹉热衣原体感染不除外,1月15日起加用多西环素0.1 g,每12小时一次进行治疗。床边气管镜检查示右下叶支气管黏膜充血明显,于此处灌洗,取肺泡灌洗液及外周血标本送宏基因组二代测序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)(上海宝藤医学检验中心),其中肺泡灌洗液检测鹦鹉热衣原体序列数68,未报告其他病原体,血标本未检测出病原体。1月17日因呼吸窘迫、指脉氧下降行气管插管机械通气治疗。多西环素治疗5天后体温恢复正常,1月24日拔除气管插管序贯无创呼吸机辅助通气治疗。1月29日复查胸部CT右肺病灶较前明显吸收(见图1C、1D),1月30日病情好转出院。出院诊断：重症肺炎(鹦鹉热衣原体)、Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能异常、心功能不全、慢性乙型病毒性肝炎、2型糖尿病。

注：病例1胸部CT示右肺下叶大片状密度增高影,部分实变(图1A、1B);多西环素治疗15天后复查胸部CT示右肺下叶片状渗出影较前明显吸收(图1C、1D)

1.2 病例2患者女,74岁,发病前无明确鸟类及家禽密切接触史,因“咳嗽伴发热3天”于2020年12月30日至我院急诊科就诊。入院前3天无明显诱因下出现咳嗽,为阵发性干咳,自觉发热,伴畏寒、寒战,具体体温未测,感到头晕头痛,乏力症状明显,全身肌肉酸痛。急诊测体温40.3 ℃,呼吸25次/分,血压138/96 mmHg,心率175次/分,第一心音强弱不等,心律绝对不齐,双腔鼻导管吸氧5 L/min,经皮血氧饱和度90%,胸部CT示两肺多发感染,左肺上叶实变,心脏增大,心包腔及两侧胸腔少许积液(见图2A、2B)。心电图示快节律心房颤动。动脉血气分析：pH 7.50,PCO223 mmHg,PO254 mmHg,氧合指数129 mmHg。急查血常规：白细胞6.55×109/L,中性粒细胞绝对值5.63×109/L,淋巴细胞绝对值0.63×109/L,血红蛋白133 g/L,血小板107×109/L,C反应蛋白109.04 mg/L。急诊拟“社区获得性肺炎(重症)、Ⅰ型呼吸衰竭”收住我院RICU。患者既往有高血压病史8年,长期口服硝苯地平控释片,血压控制尚可,有心房颤动病史2年,口服琥珀酸美托洛尔缓释片、达比加群酯治疗,平素心室率控制在60～80次/分。否认肝炎、结核等传染病史,否认吸烟、饮酒史。入院后予以面罩吸氧,以及美罗培南1 g,每8小时一次,联合利奈唑胺0.6 g,每12小时一次抗感染治疗。完善其他检查,肌红蛋白146.6 μg/L,肌钙蛋白0.039 μg/L,NT-proBNP 8812 ng/L;乙肝表面抗原定量83.31 IU/mL,乙肝e抗体定量100.00 S/CO,乙肝核心抗体906.10 S/CO,乙肝病毒DNA定量2.409×103IU/mL;降钙素原1.53 ng/mL,丙氨酸氨基转移酶73 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶113 U/L,总胆红素24.1 μmol/L;二维超声心动图：射血分数54%,左房、左室、右房增大,中度三尖瓣关闭不全。治疗12小时后患者病情持续加重,因指脉氧下降、呼吸窘迫行气管插管机械通气治疗。床边气管镜检查大气道内可见少量血性黏痰,支气管黏膜充血明显,左上叶、左下叶见中等量血性黏痰,于左上叶行灌洗,取肺泡灌洗液及外周血标本送mNGS(上海宝藤医学检验中心),肺泡灌洗液检测鹦鹉热衣原体序列数357,未报告其他病原体,血标本未检测出病原体。2021年1月4日停用利奈唑胺开始鼻饲多西环素0.1 g,每12小时一次,联合美罗培南抗感染治疗。3天后患者体温恢复正常,氧合明显改善,拔除气管插管序贯无创呼吸机辅助通气。10天后复查NT-proBNP 580 ng/L,二维超声心动图：射血分数66%,左房增大,轻-中度三尖瓣关闭不全。1月14日复查胸部CT感染较前吸收(见图2C、2D),患者病情好转后出院继续口服多西环素治疗。出院诊断：重症肺炎(鹦鹉热衣原体)、Ⅰ型呼吸衰竭、心房颤动、肝功能异常、心功能不全、慢性乙型病毒性肝炎。

注：病例2胸部CT示左肺上叶实变,可见支气管充气征,两侧胸腔少量积液(图2A、2B);多西环素治疗11天后复查胸部CT示左肺上叶实变基本吸收,两侧胸腔积液减少(图2C、2D)

2 讨 论

人类由鹦鹉热衣原体感染导致的疾病称之为鹦鹉热,传统的实验室诊断包括病原体培养、血清学检测及聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)[1]。鹦鹉热衣原体的培养及鉴定技术难度大,生物安全性要求高,受限于此鹦鹉热确诊困难,发病率被大大低估[2]。有研究指出约有1%的社区获得性肺炎为鹦鹉热衣原体感染[1]。近年来随着mNGS技术在感染性疾病中的广泛运用,鹦鹉热衣原体的检出率大大增加。mNGS通过将样本中检测出的微生物核酸序列与数据库中已知的序列进行对比,高效精准地鉴定出所有可疑病原体。但目前尚缺乏对二代测序结果的统一判读标准,一般认为鹦鹉热衣原体为高度致病菌,结合临床症状及接触史等检出后即被判定为致病菌。以上2例病例均通过肺泡灌洗液mNGS确诊,在同时送检的外周血标本中未检测出病原体,以往有文献报道在血液及脑脊液样本中检出鹦鹉热衣原体[3-4],对于血流感染与多脏器功能损害之间的关系还有待进一步验证。

本文2例病例均患有慢性乙型病毒性肝炎,此前未诊治,病程中出现明显肝功能损害。据相关研究,约60%的鹦鹉热患者出现肝功能异常[4],部分患者甚至以肝炎为主要表现。合并慢性乙肝基础病的鹦鹉热病例罕有报道,感染鹦鹉热衣原体对乙肝病毒复制的影响尚未可知,我们猜想此类患者或许更易出现肝功能损害。值得讨论的是病例1患者有明显的肌痛乏力症状,除丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶外,肌酸激酶及肌红蛋白也明显升高,考虑存在横纹肌溶解。感染是已知的横纹肌溶解症诱因之一,由鹦鹉热衣原体导致的病例有少量报道,感染得到有效控制后症状及实验室指标均可明显好转,需要注意的是在此过程可能出现急性肾功能损伤。

鹦鹉热是一种可影响全身多系统的疾病[5-7],在重症病例中较常出现的还有心功能不全。病例2合并有房颤基础病,规范治疗中,平素无心功能不全表现,发病前5个月心脏超声检查仅提示左心扩大。此次病程中发生全心增大,NT-proBNP显著升高,提示心脏衰竭。病例1无基础心脏病,入院后心超提示左心扩大,NT-proBNP升高。鹦鹉热影响心脏功能的机制可能为病原体直接感染心肌细胞及自身免疫介导的心肌损伤,也有鹦鹉热衣原体感染导致暴发性心肌炎的病例报道[8-9]。依据以往经验,这部分患者在积极治疗后心功能可逐步恢复正常,心脏超声随访显示心脏扩大完全可逆[9]。本文2例患者后续随访心功能及心脏结构改变均已恢复至发病前状态。

治疗鹦鹉热衣原体感染的首选药物为四环素类抗生素,其次为大环内酯类及氟喹诺酮类,疗程至少为3周[10],大多数患者在治疗后48小时内体温有所下降,对于病情进展迅速、出现急性呼吸窘迫综合征的患者应给予积极的呼吸支持治疗。本文2例患者在明确诊断并及时使用针对性药物多西环素后,高热及呼吸衰竭等症状均得到了明显改善。鹦鹉热的预后取决于患者的病情严重程度、合并症、开始治疗的时间及支持治疗等,尽管进行了有效的抗感染治疗,仍存在1%左右的病死率[1]。

鹦鹉热发病早期的流感样症状缺乏特异性,部分患者无明确鸟类接触史,对于经验性治疗效果不佳的社区获得性肺炎患者应考虑特殊病原体感染的可能性。mNGS因其高效、精确、易行的特点在非典型病原体感染性疾病中运用越来越多[11-12],随着mNGS的成本越来越低,对重症肺炎合并多器官功能障碍的患者要高度考虑鹦鹉热可能,应当尽早进行检测获得病原学依据。认识鹦鹉热对全身多系统的影响及其肝炎、心肌炎、脑炎等不典型表现和早期肺泡灌洗液mNGS检测对早期精准诊断及治疗有重要的作用。