全内脏反位“镜面人”腹腔镜阑尾切除术1例

黄莲英,曾玉金

(广西南宁市邕宁区人民医院外一科,广西南宁 530000)

完全内脏反位(situs inversus totalis,SIT)在临床中的发病率较低,仅为0.01%～0.10%,其是指构成人体所有内脏器官的解剖位置相对于正常人完全相反,又称“镜面人”,大多数SIT人并无任何临床症状或不适,对于正常生活并无影响,目前尚无证据表明内脏疾病的发生与SIT有关,但当SIT合并其他内脏疾病时,其特殊的解剖变异给临床的诊断及手术增加难度[1]。国内外关于完全内脏反位行腹腔镜阑尾切除术相关报道较少[2]。2020年10月,我科收治全内脏反位患者伴急性化脓性阑尾炎1例,现报道如下。

1 病例介绍

1.1 临床资料患者,女性,57岁。2020年10月22日入院,自诉4天前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛,逐步转移至左下腹,呈持续性疼痛,阵发性加剧,既往“慢性胃炎”2年,腹部体格检查发现左下腹反麦氏点明显压痛,反跳痛,肠鸣音低弱,1～2次/分。

1.2 辅助检查血常规提示白细胞15.57×109/L,中性粒细胞比率62.50%,胸腹部CT平扫提示胸部及腹腔器官左右完全转位,阑尾肿大,周围脂肪间隙见絮状渗出,阑尾腔内见两颗结节状阑尾粪石形成,如图1所示。

注：A为胸部平扫轴位纵隔窗;B、C为腹部平扫胸腹部 CT平扫轴位;D为腹部平扫冠状位,提示胸部及腹腔器官左右完全转位,阑尾(蓝色箭头)肿大,周围脂肪间隙见絮状渗出,腔内见两颗结节状阑尾粪石形成

1.3 手术过程取脐下小切口,长约1.5 cm,切开皮肤,皮下组织,用气腹针穿刺入腹腔,接入CO2气体进入腹腔,压力维持在15 cmHg左右,使腹腔间隙增大,易于观察和操作。再于右下腹及左下腹切开一小切口,长分别为1.5 cm和0.5 cm。各切口使用一次性Troca穿刺进入腹腔,中间孔为光镜观察孔,左右两侧为操作孔。术中见阑尾位于左下腹,阑尾体充血、水肿并与腹膜粘连,阑尾浆膜层呈暗紫色,表面欠光滑;结构改变：局部明显化脓,但未见穿孔口,阑尾长约5 cm;阑尾系膜萎缩,未见血肿。阑尾髂窝及盆腔见少量黄白色脓液,约10 mL。未见粪石、梗阻及肿物占位,未见肠管肿物。将腹腔内积液吸出,钝性分离阑尾区粘连的组织,充分暴露阑尾整体,用分离钳提起阑尾,显露阑尾根部,先用电凝钩分离阑尾系膜,遇到阑尾动脉予电凝止血,分离阑尾系膜至根部,用不可吸收丝线牢固结扎阑尾根部,在距结扎线外约0.5 cm处,用剪刀剪断阑尾,残端阑尾黏膜子电凝灼烧,防止术后残株炎,观察术野有无出血点。用外科手术防粘连冲洗液冲洗腹腔,再吸净,清点纱布和器械,核对无误后,停止腹腔充入二氧化碳气体并各取出一次性Troca,各小切口用5个零可吸收线缝合关闭,一次性敷贴外固定,出血量约5 mL。术后病理提示化脓性阑尾炎,如图2所示。术后使用广谱抗生素抗感染及支持、对症治疗,发现患者存在腹腔感染并积脓,予超声引导下行腹腔脓液穿刺引流术并放置引流管,根据药敏结果继续加强抗感染治疗。术后两周,患者病情平稳,顺利出院。

图2 术后阑尾部位病理诊断图(HE×4)

2 讨 论

急性阑尾炎是临床诊疗中较为常见的急腹症[3],发病率高达6%,男︰女=1.4∶1,临床上好发于18～30岁这一年龄段;阑尾形态是一根细小狭长的盲腔,与盲肠相连,当阑尾管腔阻塞或受病原菌侵袭时,易发生炎症、脓肿,出现以腹部疼痛、恶心呕吐及高热为主要表现的临床症状。根据术后病理标准,阑尾炎可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿,急性阑尾炎目前仍以手术治疗为主,通过切除阑尾及术中冲洗引流可以获得较好预后。传统的开腹手术不仅创伤大,而且术后并发症的发生率较高,如术后出现阑尾残端瘘、吻合口瘘及继发腹腔感染,腹腔镜下阑尾切除术作为一种微创方法,术中创伤小,术后并发症少,目前已经广泛应用于临床腹部外科中[4]。

SIT是一种由多因素所致的疾病,其与遗传、发育及环境因素有关,有一种观点认为,在胚胎生长过程中胚外液的正常流动被抑制所造成,另一种观点认为,其受双亲遗传的影响,是一种常染色性隐性遗传[5],在“镜面人”的胸腹部组织器官中,所有内脏器官包括心脏、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及肠管等,均位于正常人的对侧,因此,在相应器官发生疾病时,症状及体征亦与正常人不同,阑尾位于正常人右下腹腔中,阑尾发生炎症时刺激脏腹膜,引起典型的右下腹压痛及反跳痛,但在本例全内脏反位患者中,其以脐周疼痛转移至左下腹为首发症状就诊于我院,体格检查时发现左下腹压痛及反跳痛。SIT合并急性阑尾炎在国内的报道较少,关于SIT患者使用腹腔镜行阑尾切除术的报道更少,SIT患者术前充分的影像学检查对于诊疗非常重要,如腹部及阑尾B超、腹部CT,必要时行腹部血管CTA检查,了解器官及血管的变异,可降低在手术中造成其他器官或组织损伤的风险。本例患者术前进行腹部CT平扫,明确诊断SIT并确定患者阑尾位于左下腹,在术中使用脐部闭合法建立气腹,分别在右下腹麦氏点及左下腹“反麦氏点”穿刺置入Trocar,顺利找到阑尾位置。但在SIT腹腔镜手术中,对于术者的站位目前尚无统一共识,有学者[6]认为,改变术者的站位是有效的,本次手术中,分别取左下腹、右下腹切口,用一次性Trocar穿刺,腹腔镜光源孔位于脐下缘,主操作孔位于左下腹,副操作孔位于右下腹,术者、器械护士采用反向站位,助手采用常规站位,在术中三者操作及三者之间的配合较常规站位效果差,手术时间较长,最后仍顺利完成手术,但也有报道[7]使用常规站位、反向思维进行胃癌根治术。

总之,SIT合并急性阑尾炎较为罕见,术前充分的检查有利于对变异解剖进行充分了解,腹腔下阑尾切除术站位给手术增加了难度,手术中需要术者具有扎实的解剖学基础及腹腔镜操作能力,术者站位的选择需要国内外学者进一步探讨。