经鼻内镜下鼻咽癌外科手术治疗进展

何引,吴家森,殷海

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,广西贵港 537100)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)为我国两广和湖南湘西等地区常见的一种头颈部恶性肿瘤,由于鼻咽等解剖病变部位高度隐蔽,很难在早期发现鼻咽癌病灶,大部分鼻咽癌患者在出现症状时,已达到中晚期。鼻咽癌病理分型主要为非角化性未分化型鳞癌及低分化鳞癌,占比达到80%～85%,对辐射疗法敏感度高,预后较好,5年生存率能达到75%[1],鼻咽癌的治疗必须采用较大的照射剂量,尽管现在不少国内医院都采用了调强的适形放疗,但病患并发症仍很多见,包括放射性脑炎、鼻窦炎、中耳炎和骨坏死等,而其中最严重的并发症就是放射性颅底骨坏死(osteoradionecrosis,ORN),发病率高达2.6%～15%[2],它不但影响患者的生存质量,而且还会危及患者的生命。有部分患者肿瘤体积巨大或者病理类型对放疗不敏感时,放疗或者放化疗容易失败,从而导致肿瘤复发或者残留。如果患者继续进行二次放疗,会导致大量的并发症,如张口受限、吞咽困难、垂体功能低下等,部分患者会出现致命并发症,如垂体功能明显低下、脑部颞叶坏死、颅底大面积坏死等,而且二次放疗比首次放疗有效率也明显下降,甚至出现30%以上并发症发生率[3]。传统的开放式切除术具有手术进路行程长、损伤面积大、视野狭窄等弊端[4]。近年来内镜下鼻咽癌切除术也开始在中国国内的部分医院开展,鼻内镜下手术切除的实施不仅很大程度地保留了正常结构,切除了病灶组织,同时也使患者的生存品质得以明显改善,增加了鼻咽癌患者的生存率。现对鼻内镜下鼻咽癌手术治疗的主要适应证、内镜下鼻咽癌的手术方案的选择,以及术后的修复和新的手术进展进行综述。

1 鼻内镜下鼻咽癌手术治疗的适应证

1.1 原发性鼻咽癌的适应证原发性鼻咽癌的手术治疗一直颇具争议,主要原因在于大部分病理类型对放疗敏感,鼻咽部周边解剖结构错综复杂,毗邻颅底及咽旁间隙,患者发病时已经伴有颈部及咽后淋巴结转移。所以国内外对于采用内镜手术治疗原发性鼻咽癌的报道寥寥无几。有学者[5]回顾性收集了T1N0M0原发性鼻咽癌病例,确定的病例条件首先是将肿物限制在鼻咽腔,第二个条件是咽后淋巴结和颈淋巴结的长度分别为≤0.5 cm和≤1.0 cm,329例采用调强放疗,其余10例采用内镜手术切除,研究提示内镜手术与调强放疗相比,内镜组患者生存率更高,医疗成本反而更低,并且并发症更少。但是该研究病例差距较大,需要扩大样本量进一步探讨。国内学者研究提示[6],10例鼻咽癌患者(分期为T1N0M0或T2N0M0)首先行手术治疗,术后采用化疗方案(TPF即多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶),患者的5年生存率达到了90%,并且手术组的生活质量更高。将37例T1-T2期的早期局限性鼻咽癌患者进行鼻咽癌内镜手术并且结合低剂量放疗,而对照组131例直接采用调强放疗,两组患者的5年总生存率、无远处转移生存率、局部无复发生存率和区域无复发生存率差异无统计学意义,而内镜组表现出更好的生活质量和更少的后遗症,包括听力损失(53.8% vs 27.0%,P=0.005)、口干(46.2% vs 24.3%,P=0.023)和吞咽困难(25.8% vs 8.1%,P=0.024),内镜组获得了令人满意的生存结果[7]。虽然国内有学者报道了内镜手术治疗原发性鼻咽癌优于放疗的实验数据,但是仅仅是针对早期的患者,需要术者进行谨慎的选择,对于中晚期患者,以及颈部及咽后淋巴结转移的患者尚缺乏实验数据,需要临床医师在工作中收集资料进一步探讨内镜手术在原发性鼻咽癌中的适应证。

1.2 鼻咽癌放疗后局部残留或复发的适应证有学者定义当原发性鼻咽癌根治性痊愈后半年,若局部或区域再次出现与原发癌症病变类型一致的癌症,则称为复发性鼻咽癌,原发性鼻咽癌治疗后半年内仍未完全缓解的恶性肿瘤,称之为局部残留[8]。国外SALOM等专家通过鼻内镜手术切除局部复发性的鼻咽癌8例,患者分期为rT1-rT3,只有1例出现了比较严重的并发症,3年生存率为100%,12例的开放组患者中,出现重度并发症1例,中度并发症5例,开放组的3年生存率为50%,两组比较,内镜组的并发症明显降低[9]。在早期复发性鼻咽癌患者中[10],二次放疗与手术组进行3年总生存率的比较,分别为68.0%和85.8%,鼻咽癌坏死患者生存率的比较,内镜组明显减少,仅为5%,而二次放疗组鼻咽坏死率为26%,提示手术组的复发性鼻咽癌患者有更高的生存率以及更少的并发症。对于中晚期复发性鼻咽癌患者来说,虽然肿瘤侵犯颅底、眼眶、颞下窝、硬脑膜和颅神经等重要结构,但近年来有学者通过内镜下鼻咽癌切除术治疗取得了较好的生存预后,复发分期T3、T4的鼻咽癌患者,接受内镜手术治疗的患者其3年生存率为59.3%,明显高于接受调强放疗(34.7%)或三维适形放疗3D-CRT(43.6%)治疗的患者[11]。此外,国外也有研究提示复发性鼻咽癌(rT1-2 )和 (rT3-4)经过鼻内镜手术的2年总生存率分别为83.9%和 35.6%,2年无病生存率分别为 76.2%和 56.3%,均高于报道的调强放疗的数据[12]。但是因为研究样本较少,今后仍需要加大样本进行前瞻性的随机对照研究以进一步评价内镜手术与二次放疗治疗晚期复发性鼻咽癌的优缺点。而对于复发性鼻咽癌内镜手术生存率的影响因素国内也有学者进行研究,毛晓春教授团队[13]对31例复发性鼻咽癌患者行手术治疗,并且对他们的预后进行了分析,提出了年龄、性别、首发T分期以及肿瘤坏死都不是影响患者生存的独立预后因素,其中有2例患者进行了2次鼻内镜手术,未发现严重并发症,说明鼻咽癌复发患者在全身情况允许的条件下,可以行多次鼻内镜手术。陈卓教授团队研究显示,颈内动脉暴露以及有再次放疗的病史,是影响复发性鼻咽癌患者的独立预后因素,并且同期行重建的患者并发症更少[14]。

1.3 鼻咽癌放疗后骨坏死的适应证鼻咽癌放疗后颅底骨坏死病理过程为放疗后放射线损伤导致局部组织缺血、缺氧以及微循环衰竭,从而引起软组织及骨组织坏死,引起骨质裸露。若未能及时有效治疗,则进一步加重骨质坏死,甚至引起颈内动脉管壁的腐蚀导致大出血危及患者生命。鼻咽癌第一次放疗患者颅底骨坏死的时间为放疗后3个月到15年不等,第二次放疗患者颅底骨坏死的时间则为放疗后7个月到2年不等,而鼻咽部发生的坏死在鼻内镜下表现为鼻咽部黏稠恶臭味道的脓性分泌物和痂壳,在清除时可看到有大批坏死骨质,甚至出现坏死与肿物复发同时存在。临床表现为患者自身的恶臭,剧烈的头痛,生活质量下降甚至低下[15]。颅底坏死的发展过程往往是不可逆的,所以对于鼻咽癌患者定期复查非常重要,一旦怀疑坏死,完善鼻内镜和鼻咽MRI增强及MRA检查,遵循早发现、早就诊、早处理的原则。首次放疗后鼻咽癌的颅底坏死率可达1.04%～10.1%,二次放疗后,颅底坏死率明显增加,可以达到19.9%～31.7%[16]。早年有学者[17]通过鼻内镜技术治疗鼻咽癌放疗后的颅底骨坏死患者,而后内镜手术在鼻咽癌坏死患者中开始发展应用。通过内镜下切除坏死组织且经过鼻中隔黏膜瓣的修复,可以明显提高患者的治疗效果,头痛及恶臭症状改善良好,77.8%的黏膜完全愈合[18]。有研究[19]对7例鼻咽癌放疗后颅底坏死的患者进行内镜下坏死灶清除,其中5例患者接受了咽鼓管软骨段的切除,7例患者同期都接受了鼓膜置管,发现所有患者均可以明显控制颅底感染坏死,该研究提示颅底的感染与咽隐窝及咽鼓管的阻塞感染坏死有关,术后患者的预后与是否切除咽鼓管软骨有关。17例鼻咽放疗后颅底坏死的患者,均接受了内镜下手术切除,其中5例患者进行了重建,12例患者未进行重建,术后患者恢复良好,未发生严重并发症[20]。内镜治疗可以最大程度地去除颅底的坏死组织,磨去已经坏死的骨质,保留正常的结构。

2 鼻内镜下鼻咽癌的手术方式的选择

传统的鼻咽癌手术术式多样,进路包括经侧方的上颌骨、颈侧入路,经中间的腭部入路、鼻侧入路,面中掀开入路,以及其他少见的入路,例如颞下窝等。传统的路径通常暴露肿物困难,路径长,损伤大,需要牺牲患者很多重要的解剖结构,术后疤痕明显,愈合困难,影响吞咽功能,张口部分受限,住院周期长,明显降低了生活质量。相对于传统的鼻咽癌手术路径而言,鼻内镜下鼻咽癌手术具有不可替代的优点,如路径更短、术野清晰、微创等,特别对于早期复发的鼻咽癌患者来说,优势更明显。有报道[21]指出,对于早期微小的复发患者(rT1期)可采用电子鼻咽镜检查,在其引导下进行微波电凝术治疗,5年生存率可以高达93.6%,但是一定要掌握严格的适应证,适应证包括以下两点,第一：可在内镜下明显看到病变,直径≤1 cm的肿物,咽鼓管圆枕无浸润;第二：咽隐窝处的肿物深度不能大于0.5 cm,无远处转移的淋巴结。近年来复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科团队根据复发性鼻咽癌不同的rT分期和颈内动脉侵犯情况,提出“四型 ”内镜下鼻咽癌切除术[22],该分型技术主要是根据切除范围,从鼻咽中线部位开始,不断向外侧扩展,以及向颅底及头颅方向扩展,同时兼顾了颈内动脉的处理范围,而且每一个分型都明确了切除的范围和切除的步骤。通过这种技术分型,能够更有效地指导和完善复发性鼻咽癌内镜手术的操作步骤,从而提高了术后阴性的切缘率和生存率。鼻咽癌颅底坏死可以根据坏死的范围,同时参照鼻咽癌复发的手术方式进行手术范围的确定及选择。

3 鼻内镜下鼻咽癌手术治疗修复的选择

对于需要手术的鼻咽癌患者来说,尽可能彻底切除肿瘤组织或者清除坏死组织是手术者追求的目标,另一方面放疗后的患者术后修复至关重要。放疗的损伤本身会影响伤口的愈合,特别是对于中晚期患者,如果只是进行肿物切除,颅底重要的组织暴露在外,容易引起二次感染及坏死危及患者生命。所以鼻内镜下的鼻咽癌手术除了将肿物切除之外,如何制订术中的修复方法是鼻咽癌手术能否成功的关键。其中包括鼻腔内黏膜瓣修复、颞肌瓣修复、颏下瓣修复等修复方法,每一种修复方法各自有其优缺点,所适用的缺损范围也不相同。

3.1 鼻腔内黏膜瓣修复鼻腔内黏膜瓣可以来源于鼻腔黏膜分布丰富的中下鼻甲以及鼻腔外侧壁黏膜,颅底较小的缺损可以使用鼻腔内黏膜瓣进行修复,不仅损失小,而且顺应性好,主要用于早期复发性鼻咽癌(rT1期)的修复,或者限于中期的复发性鼻咽癌中线部分切除的修复。同时也可仅仅局限于中线或者鼻咽局部坏死的修复。也有学者对于局部范围较小的切除不予以修复,术后未见严重并发症的发生[23],但是修复与未修复患者术后恢复的时间,以及黏膜上皮化的时间有差距,需要进一步对比研究。鼻中隔黏膜瓣是鼻腔内可取范围最大的黏膜瓣,而且有鼻后中隔动脉的滋养,相对于其他鼻腔黏膜瓣,存活率更高,可修复范围更大,甚至可用于鼻咽癌中期和部分晚期患者内镜手术切除后的修复,例如用于rT2、旁中线区rT3和rT4期的病变。制备鼻中隔黏膜瓣时,其长度和宽度要根据术中需要进行制备,根据患者鼻道的长度确定了其能取到的黏膜瓣长度的总直径,外界为鼻中隔黏膜最前方,注意不要取到鼻阈的皮肤,最上方为鼻顶,最下方为鼻底,形成一个扇形区域,以鼻中隔后动脉为主要路径区域的黏膜(蝶窦开口下方至后鼻孔处) ,注意保护鼻中隔后动脉,制备黏膜瓣时勿损伤嗅丝区域的黏膜。将黏膜瓣制备后放在鼻腔最后方处予以备用。在制备鼻中隔黏膜瓣时,避免黏膜瓣穿孔是确保顺利制备黏膜瓣的一个重点。利用影像学方法加以检测,内镜下手术切除肿物后前颅底、蝶骨平台、蝶鞍区甚至斜坡区等重要部位的暴露重建,鼻中隔黏膜瓣均可以为其提供足量的组织瓣[23]。鼻中隔黏膜瓣具有顺应性好,局部组织损伤小的优点,且制备简单,缩短了手术时间。72例鼻咽癌颅底坏死患者鼻内镜手术清除坏死物后,采用鼻中隔黏膜瓣进行修复,其中51例彻底上皮化,21例未能上皮化,结果提示带蒂鼻中隔瓣能有效修复感染的坏死创面;此外,它还能作为一个“栅栏”有效地保护颈内动脉[24]。国外有学者[25]在切除鞍区肿瘤术中,应用一种新型的带蒂的后鼻中隔底皮瓣,又叫“Kegon 皮瓣”进行颅底重建,术后3个月,所有患者的黏膜缺损均已完全上皮化,该方法也可以用于鼻咽癌患者的术后修复。

3.2 颞肌瓣修复国外有学者早前制备颞肌瓣应用于颌面部修复,是一种全新的修复方式[26]。颞肌瓣与鼻中隔瓣相比,组织更加丰厚,有更丰富的血供,使得颞肌瓣存活率更高,能修复更大范围的缺损,但是制备时间长,顺应性低,距离远,与颏下瓣的单只供血动脉相比,颞肌瓣供血动脉更加丰富,而且颏下瓣的静脉回流常常有变异,颞肌瓣的存活率可能会更高,需要进一步研究证实。国内近几年有学者在尸体上对颞肌瓣进行了解剖,完成了鼻颅底转位的设计,使得前颅底、鞍区和斜坡区等大面积缺损区域都可以被转位的颞肌瓣所覆盖,颞肌瓣在鼻颅底手术修复的应用能有效预防相关并发症的发生[27]。当应用颞肌瓣转位修复颅底时,为了防止面神经颞支的损伤,不能沿颞深筋膜浅层分离,而是在深筋层的脂肪垫掀起后沿其最深面向颧弓方向分开。为了更加方便颞肌转位,可将纱条缝合至颞肌上缘,送入颞下窝后至鼻咽和颅底。近年LI等学者[28]采用颞肌瓣修复晚期复发性鼻咽癌切除术后的患者,颞肌瓣可以覆盖暴露的颈内动脉,从而保护了颈内动脉并防止其破裂。AROSIO学者在解剖上证明了颞肌瓣可以覆盖颅底及上颌窦,并且研究表明采用颞肌瓣修复复发性鼻咽癌术后的患者,可以明显降低患者严重的并发症[29]。颞肌瓣覆盖术区后可以加快患者伤口的愈合,伤口感染的发生率和术后再次坏死的风险都可以得到进一步下降[29]。

3.3 颏下瓣及其他组织瓣修复随着血管外科不断地发展,除了应用鼻腔局部的黏膜瓣及颞肌瓣外,有学者采用胸锁乳突肌瓣、颏下瓣、股前外侧皮瓣和前臂桡侧皮瓣用于复发性鼻咽癌术后颅底缺损的修复及鼻咽癌放疗后颈部的修复[29-32],而颏下瓣应用更多。其中鼻中隔瓣主要用于创伤性较小的鼻咽颅底修复,而面对巨大的颅底缺损,需要使用颞肌瓣或颏下瓣甚至股前外侧皮瓣进行修复,与颞肌瓣相比,颏下瓣质地柔软、厚薄适中、动脉恒定、切口隐蔽[31],可塑性更好,减少了后鼻孔的堵塞和对咀嚼肌的损害,复旦大学耳鼻咽喉团队用5具尸体标本明确了如何进行颏下瓣转位,注意制备颏下瓣时尽量延长它的长度,转位通道第一步是到达下颌角后内侧,通过翼内肌后方,进一步到达咽旁间隙,最后可成功转位至鼻咽颅底,而同侧斜坡段的颈内动脉是颏下瓣等到达的最远距离。这一通道已经被证实并且应用于4例复发的鼻咽癌患者中,研究者对4例患者进行了鼻内镜下鼻咽癌扩大切除术,通过这一通道成功转移颏下瓣到鼻咽颅底进行修复,术后颏下瓣生长良好[32]。颏下瓣除了能覆盖颅底缺损,还能有效地填充大的咽旁组织的缺损以及颞下窝等部位的组织缺损,保护重要血管。对于病变缺损较大的患者,采用疗效确切的颞肌瓣及颏下瓣是更好的选择。我院也曾经成功地挽救了复发性鼻咽癌晚期大出血的患者,此类患者首先止血后抗休克治疗,同时立即行头颈部CTA及MRI检查,明确病变范围以及颈内动脉浸润的位置,接着行BOT试验,对于阴性的患者,首先对颈内动脉从颈部进行结扎,鼻内镜下切除肿物,伴有颈部淋巴结转移的,同时行颈部淋巴结清扫术,最后使用颞肌瓣或者颏下瓣进行修复,所有患者在我院均顺利出院,观察至今未见一例患者死亡,未见偏瘫等严重并发症,只有一例患者术后出现脓胸,开胸引流手术后好转出院。

4 鼻内镜下鼻咽癌手术的展望

随着内镜技术及修复技术的不断进步,鼻咽癌复发及坏死大多可采用手术治疗,对于晚期肿物或者坏死浸润颈内动脉的患者,可以采用DSA技术进行颈内动脉栓塞术,大大降低手术大出血的风险,提高患者的生存率。在晚期的鼻咽癌手术患者中,如果肿瘤距离颈内动脉小于1.8 mm,则颈内动脉栓塞后完整切除肿瘤可以延长患者的生存时间[33]。当复发的肿瘤或者坏死病灶破坏了颈内动脉,有必要评价对患侧颈内动脉进行闭塞的耐受状况,对于不耐受病例,选择用颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术结合患侧颈内动脉介入栓塞,该方法安全,疗效确切[34]。近年来,由于工业机器人辅助外科手术技术的发展,自动化机器人也开始广泛应用于颌面头颈手术,目前国内韩萍等人已大量使用自动化机器人手术治愈局部复发鼻咽癌的病例,部分患者结合了鼻内镜手术,所有病例均无需中转开放,患者在1年、2年、3年内的总成活率依次为97.0%、96.0%及92.9%,无局部复发率为97.0%、95.7%及91.7%。证实了经口机器人鼻咽切除术治疗局部复发鼻咽癌是一种安全、有效、可行的方法,有较好的肿瘤局部控制率和生存率[35]。国外有学者研究表示,机器人手术具有较高灵活性和运动精度,利用鼻内镜并且联合经口机器人的技术行鼻咽切除术,能更加精准地切除鼻咽癌复发的肿物,术后未发现明显的手术并发症[36]。但是国内机器人技术尚未普及,机器人手术费用高,也限制了经口机器人在鼻咽颅底手术中的推广与发展。临床医生将3D甚至4D高清内镜广泛应用于耳科手术及腹腔手术,有学者将三维内镜用于复发性的晚期的鼻内镜下鼻咽颅底手术,并且比较了2D与3D内镜的优缺点,发现3D内镜在执行时间和手术操作精度方面具有优势[37]。随着内镜技术的发展,3D甚至4D的高清晰内镜显示系统提高了手术操作的准确性,通过3D甚至4D鼻内镜可以更加准确地识别颅底重要的结构,如颈内动脉、硬脑膜等,防止严重并发症的发生,从而为患者提供更加精准的治疗。

综上所述,内镜手术治疗是鼻咽癌放疗后坏死患者的首选,鼻内镜下的鼻咽癌手术也是鼻咽癌复发及放疗未控制患者的重要治疗手段,而且随着内镜技术的发展,以及机器人技术的应用,鼻咽癌手术治疗的范围可以进一步扩大,治疗的精度进一步提高,对于初次发病的鼻咽癌患者是否能够手术治疗,还存在争议,但是随着学者们对于鼻颅底相关解剖学的深入了解,在严格掌握适应证的前提下,可以作为一种新的尝试和挑战。直接手术切除可以作为鼻咽癌复发、残留和坏死的首选处理方式,鼻咽癌新的治疗趋势包括了内镜手术、放疗、化疗以及免疫治疗,对于每一个需要鼻咽癌手术的患者实行个体化方案。