升阳益胃汤加减联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗临床观察

李煜俐,王宝成

(大连市妇女儿童医疗中心(集团),辽宁 大连 116033)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌紊乱性疾病,胰岛素抵抗是本病发生的核心机制[1]。越来越多的研究表明,2型糖尿病、高血脂症、肥胖、心脑血管疾病与多囊卵巢息息相关[2]。多数PCOS患者由于空腹血糖及胰岛素升高,代谢紊乱,性激素水平异常、卵子质量不佳,最终导致月经不调、痤疮、多毛甚至不孕等临床表现。因此,积极改善PCOS患者胰岛素抵抗(IR),增强胰岛素敏感性,纠正代谢异常有重要意义。二甲双胍目前是临床最常用的改善PCOS-IR的药物,能够增加外周组织对葡萄糖的摄取,增强外周组织对胰岛素的敏感性,但是其有腹胀、腹泻等胃肠道反应,且对下丘脑-垂体-卵巢轴影响有限。中医学对PCOS并没有记载,但是根据其临床表现,可以归为“闭经”“月经后期”“不孕”“崩漏”等范畴。笔者认为PCOS的发生与脾胃功能受损,气血运化不利,痰浊水湿内阻于胞宫相关。本研究以“一气周流”为理论指导,综合评估了升阳益胃汤加减联合二甲双胍治疗PCOS-IR的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合PCOS及IR的诊断标准[3-4]。②根据《中医妇科学》[5]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]辨证为脾虚湿盛证。主症:月经延期或闭经;次症:腹胀,腹泻,少食纳呆,头身困重,形体肥胖;舌脉:舌淡胖,苔白腻,脉濡滑或脉滑。具备主症1项,次症2项或以上,加舌脉则可诊断。③年龄20～40岁。④患者知情同意。

1.2排除标准 ①合并先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、高催乳素血症等其他内分泌疾病及卵巢肿瘤者;②患有严重心、肾疾病,或合并其他系统疾病者,有糖尿病家族史者;③对药物过敏者;④依从性差者。

1.3剔除标准 ①未按要求规律服药者,即使用药药量未达到规定用药的80%或超过120%者;②服药期间服用其他药物影响有效性和安全性评价者。

1.4一般资料 选择2022年1—6月大连市妇女儿童医疗中心(集团)中医科收治的PCOS-IR患者60例,按患者就诊先后顺序采用随机数字对照表分为2组:对照组30例,年龄20～39(29.3±5.6)岁;病程10～72(40.40±16.04)月。试验组30例,年龄20～40(29.7±6.1)岁;病程12～81(38.10±18.71)月。2组年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查同意(2020024)。

1.5治疗方法 对照组:盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司,国药准字H20023370)口服,0.5 g/次,3次/d。试验组:在对照组治疗基础上予升阳益胃汤加减治疗。药物组成:黄芪20 g、菟丝子20 g、党参10 g、炒白术15 g、甘草10 g、柴胡6 g、防风10 g、葛根15 g、黄连10 g、黄芩10 g、苍术15 g、茯苓10 g。行经期加桃仁9 g、泽兰9 g、王不留行15 g、当归6 g以行气活血化瘀,助瘀血排出;经后期加菟丝子、熟地黄、山茱萸各15 g以滋补肾阴;经间期加川芎9 g、枳壳15 g、路路通15 g以行气疏肝;经前期加鹿角霜9 g、覆盆子15 g以温肾助阳。1剂/d,水煎取汁200 mL,分早、晚2次温服。2组疗程均为3个月。

1.6观察指标 分别于治疗前后采集2组患者空腹静脉血,检测月经期促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)水平及LH/FSH比值,排卵后1周雌二醇(E2)、孕酮(P)水平,并测空腹血糖及胰岛素水平,记录2组排卵情况。

2 结 果

2.12组患者脱落情况 治疗过程中,对照组脱落1例,试验组脱落2例,最终对照组29例、试验组28例完成试验。

2.22组治疗前后血清FSH、LH、T水平及LH/FSH比值比较 治疗3个月后,2组月经期血清FSH水平均明显升高,血清LH、T水平及LH/FSH均明显降低,且试验组各指标改善情况优于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者治疗前后血清FSH、LH、T水平及LH/FSH比值比较

2.32组治疗前后排卵后1周血清E2、P水平比较治疗3个月后,2组患者排卵后1周血清E2、P水平均明显高于治疗前(P均<0.05),且试验组血清E2、P水平均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者治疗前后排卵后1周血清E2、P水平比较

2.42组治疗前后空腹血糖及空腹胰岛素水平比较 治疗3个月后,2组空腹血糖及空腹胰岛素水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且试验组空腹血糖及空腹胰岛素水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者治疗前后空腹血糖及空腹胰岛素水平比较

2.52组治疗后排卵情况比较 对照组排卵率为62.0%(18/29),试验组排卵率为71.4%(20/28),试验组排卵率明显高于对照组。

3 讨 论

PCOS在全球发病率逐年增高,是妇产科内分泌领域的疑难病之一[7]。 该病主要表现为卵巢的多囊性改变,稀发排卵或持续性无排卵,化验结果多提示性激素紊乱、伴或不伴IR。PCOS是月经不规律、肥胖、不孕症的常见原因之一,严重影响女性的身心健康[8]。本病的发病年龄不一,青春期至育龄期均可发病,多伴随终身,临床上需要长期管理[9]。PCOS发病的病因复杂,具体原因尚不明确,但研究表明本病发生与工作压力大、饮食不节、作息不规律、环境污染等息息相关[10]。PCOS患者IR的发生率高达70%,目前多采用二甲双胍等胰岛素增敏剂进行治疗,多会出现腹胀、腹泻等胃肠道反应,并且二甲双胍对生殖内分泌调节作用有限[11]。

中医学采用“整体观念、辨证论治”的方法,从整体改善患者体质,对PCOS的治疗有良好的疗效。黄元御认为“土枢四象、一气周流”,脾胃是人体气机运转的重要枢纽,中焦脾胃升降运动促使着肝之左升、肺之右降,从而形成一周的气机运转。在黄元御学说的基础上,笔者认识到脾气亏虚、运化功能减弱、湿浊内蕴、瘀阻经络是PCOS患者IR和代谢紊乱发生的重要病理基础。脾统血,是气血生化之源,脾胃运化得当则月经正常,反之脾气虚弱、运化无力、则出现代谢功能紊乱,阻滞气机,气滞则血液运行不畅,日久形成湿浊,下注冲任,发生排卵障碍、月经过少、闭经、不孕。在治疗方面,应重视对脾胃功能的调节。脾胃对水谷消化吸收起协调作用,中焦脾胃调和,脾气升清,胃气合降,清浊复位,阴阳调和,则水谷精微得以运化,人体气机运转协调。升阳益胃汤源于李东垣,李东垣在《脾胃论》中认为“脾胃之气下流,使谷气不得生浮”,用辛甘温之剂,升脾之阳气,补益胃气,以补气健脾为第一要务,佐以清除湿气。本研究以升阳益胃汤为基础加减,方中黄芪、炒白术、党参、茯苓、菟丝子补肾健脾,滋养中焦,培土制水以升阳,以上五药共为君药。柴胡、防风、葛根疏肝解郁,升肺胃之阳气,三者共为臣药,驱动肝之左升。苍术、黄芩、黄连清热燥湿,驱动肺气右降,助胃内浊气排出,使浊气下降,三者共为佐药。甘草养血和营,调和诸药,为使药。诸药相配,能够调整脾胃功能,使脾气升清,胃气降浊,燥湿相济,中焦畅通无阻,阴平阳秘,气血平和,排除体内浊毒。现代药理学研究表明:黄芪甲苷能够改善排卵状况,降低T及LH水平,提升FSH及E2含量,平衡血清激素水平[12]。白术的有效成分白术多糖及茯苓的有效成分茯苓多糖能够多途径、多靶点地增强机体免疫能力,间接调整肠道微生态环境,促进代谢,减慢炎性因子释放,改善IR的发生率[13]。党参的活性成分豆甾醇及异黄酮类化合物能够调节糖脂代谢,减轻IR的发生率,同时对高糖高脂导致的心血管、肾脏及神经系统并发症的发生及发展有一定的预防及减缓作用[14-15]。菟丝子的有效成分菟丝子黄酮能够通过抑制MAPK/ERK调节性激素水平,改善IR,并促进排卵[16]。葛根的有效成分葛根素能够抑制糖皮质素等胰岛素对抗激素的分泌,通过调节PPRA途径改善葡萄糖转运子-4(GLUT-4)的表达,改善IR,提高性激素水平及抗氧化能力[17]。苍术能够改善卵巢局部的血液循环,促进卵泡发育,利于卵子排出[18]。黄连的有效成分黄连素能够改善PCOS大鼠内分泌紊乱,减轻IR,促进卵泡发育,机制可能与调控AMPK/mTOR通路有关。

本研究结果显示,试验组治疗后FSH水平明显高于对照组,LH、T、LH/FSH、空腹血糖及空腹胰岛素水平明显低于对照组,排卵率明显高于对照组。综上以“一气周流”为理论指导,采用升阳益胃汤加减治疗PCOS-IR,能够提高下丘脑-垂体-卵巢轴功能,改善内分泌紊乱状态,促进卵泡发育及排出。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。