苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的中医证候分布和用药规律研究

李嫣然,陈丽云

(上海中医药大学科技人文研究院,上海 201203)

心力衰竭(heart failure,HF)为多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等[1]。据《中国心血管健康与疾病报告2021》[2]统计,2019年心血管疾病占城乡居民死因的46.74%和44.26%,并据推算现患心力衰竭人数为890万,位居第五。目前,虽然心力衰竭住院病死率呈下降趋势、出院率稳步提升,但再住院率及住院总费用仍在快速增加,给患者及其家庭带来了长期的疾病折磨与沉重的经济负担。尽管现代医学对心力衰竭认识不断深入,治疗观念随之转变,治疗手段和药物亦不断创新,但对于患者远期预后的改善仍具有局限性。研究表明,中医药可以多途径、多环节、多靶点、多机制防治心力衰竭,有效控制患者症状、改善预后,提高患者生活质量与远期生存率[3]。中医药作为一个伟大宝库,其诊治心力衰竭的理论与方药值得深入挖掘。苓桂术甘汤始载于张仲景《伤寒杂病论》中,主治心下有痰饮、胸胁支满、目眩或短气、微饮等症。现代多项药理研究[4-5]、临床试验[6]等均表明苓桂术甘汤可以通过多途径、多通路作用于多种靶点,整体发挥中药组方疗效以治疗心力衰竭,较西医常规治疗可提高临床疗效和改善预后。本文通过搜集近三十年应用苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的临床研究文献,分析其证型、证素分布特点及处方用药关联规律,以期为临床运用苓桂术甘汤治疗心力衰竭提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 检索对象为中文科技期刊全文数据库(CNKI)收录的所有涉及苓桂术甘汤治疗心力衰竭的现代临床文献。时间范围限定为1992年4月30日—2022年4月30日。

1.2检索方法 使用高级检索的方法在CNKI检索界面进行检索。检索词:“苓桂术甘汤”+(或)“茯苓桂枝白术甘草汤”并含“心力衰竭”+(或)“心衰”。检索方式为主题词检索,且对全部期刊来源进行精确检索。

1.3纳入标准 ①明确为苓桂术甘汤或苓桂术甘汤加减方治疗心力衰竭的临床文献,包括临床对照试验、病例报告或医案;②纳入文献中必须包含完整的方剂名称与药物组成;③采用辨证分型治疗的文献,只纳入其主方用药,随证加减的药物不予纳入。

1.4排除标准 ①文献综述、动物实验研究;②资料来源不清,与临床实际不符的文献;③药物组成不明确或不完整;④重复发表或内容完全重复的文献,只取1篇。

1.5数据规范

1.5.1证型的规范 参照《中医临床诊疗术语·证候部分》对纳入的证型名称进行规范,并将名称不同但含义相似的证型合并规范,如“心阳亏虚证”“心阳虚证”“心阳不足证”统一为“心阳虚证”,“阳气虚衰证”“阳气亏虚证”统一为“阳气虚证”,“脾阳虚衰证”“脾阳不足证”统一为“脾阳虚证”等。对于标准中尚未提及或无法合理分类的证型,按原文献予以保留。

1.5.2证素的拆分与提取 本研究对于证素的拆分主要依据朱文锋的《证素辨证学》[7],将证素按照病位证素和病性证素进行拆分,如心肾阳虚证拆分为病位证素:心、肾;病性证素:阳虚。

1.5.3处方药物的规范 参照2020年版《中华人民共和国药典》[8]和《中华本草》[9]收录的中药正名为标准,对提取的中药名称进行规范处理。

1.6统计学方法 将规范后的数据录入Excel 2019,对纳入的证型、证素、处方药物进行频数统计,并使用SPSS Modeler 18.0软件对处方药物进行关联规则分析。

2 结 果

初次检索获取文献229篇,严格按照纳入与排除标准删除不符合要求或重复的文献80篇,最后纳入文献共计149篇。

2.1证型分布特点 纳入的149篇文献中明确涉及心力衰竭中医证型的文献有57篇,对文中出现的证型进行提取,可获得31个证型。再将获取的证型进行合并、规范处理,最终获取25个证型,使用频次共计79次。对规范后的证型进行频次统计可知,心肾阳虚证、阳虚水泛证为苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的常见证型。文献中出现频次≥2次的证型有13个,见表1。

表1 苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭证型分布情况(频数≥2次)

2.2证候要素 对规范后的证型进行证素提取,共获得证素10类,频次共计192次。其中病位证素有4类,心为频数最高的病位证素,其余依次为肾、脾、肺;病性证素6类,主要的病性证素为阳虚、水停等。见表2。

2.3处方药物频数分析 提取149篇文献中记载的处方药物共94味,其中原方药物4味,加用药物90味,药物使用总频次为1 274次,频次≥5次的药物共有36味,见表3。在苓桂术甘汤原方药物中,白术使用频次为148次,桂枝、甘草为147次,茯苓为146次。在涉及苓桂术甘汤加味的方剂中,增用药物频次最高的为黄芪,其余依次为丹参、葶苈子、附子、泽泻、人参等。再将90种苓桂术甘汤加味药物根据《中药学》[10]的分类为标准进行归类,可分为17大类,其中补虚药使用频次最高,其次是活血化瘀药、化痰止咳平喘药、温里药、利水渗湿药等。见表4。

表4 苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的药物分类

2.4药物关联规则分析 当将最小支持度设为20%,最小置信度设为100%,最大前项数设为3,增益>1时,可获得关联规则共23条。其中一阶关联规则1条,为茯苓→白术(支持度97.99%,增益1.01);二阶关联规则8条;三阶关联规则14条。见表5。

表5 苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭二阶、三阶药物关联情况

3 讨 论

心力衰竭在古代虽无确切的对应病名,但其症状可散见于“心水”“心悸”“喘证”“水肿”等范畴中。究其病机,心力衰竭实为本虚标实、虚实夹杂之证,本虚多责之气虚、阳虚;标实主要为瘀血、水饮、痰浊等因素[11]。苓桂术甘汤为张仲景所设治疗饮证的名方,方用茯苓淡渗利湿,桂枝通阳和营,两药合用,可温阳化气以利水;白术健脾燥湿,甘草补中益气,诸药合用,共奏温化痰饮、健脾利湿之功,适用于中阳不运、痰饮停聚或水饮挟气上冲所致的心悸、胸满、眩晕、短气、气上冲胸、小便不利等证候。

经统计发现,使用苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的主要证型为心肾阳虚证和阳虚水泛证,这与原方主治病机基本相似。共涉及的主治证型较复杂,虚证主要有心肾阳虚、心阳虚、阳虚证、脾肾阳虚证、脾阳虚证等;虚实夹杂证主要有阳虚水泛、水气凌心、气虚血瘀兼水饮证、水凌心肺证、阳虚血瘀证等;实证主要有血瘀水停、痰饮内停证、痰瘀互结证等,结合使用频次可见苓桂术甘汤主治心力衰竭常见证型以虚证或虚实夹杂证为主。

证素统计结果显示,核心病位证素为心,肾位居第二位,脾、肺亦有所涉及。在病性证素中,虚证(63次)略高于实证(58次),与心力衰竭本虚标实、虚实夹杂之病性相符。其中阳虚为苓桂术甘汤加减主治的主要虚证病机,气虚亦可兼治;水停、血瘀为其主治的常见病理因素,痰、饮亦在其治疗范畴中。

根据处方药物频数统计显示,苓桂术甘汤原方药物为使用频次最高的4个药物。在加味药物中,黄芪使用频率最高,其次为丹参、葶苈子、附子、泽泻、人参等。黄芪善补气,可治气不足之喘促;又归于肺、脾经,可补肺气助其宣肃而通调水道,升脾气以助脾运化水湿,增苓桂术甘汤补中、利水湿之功。从加用药物功效上看,补虚药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药、温里药、利水渗湿药使用频次较多,可与现代中医学关于心力衰竭病因病机、症状特点、治疗思路的主流认知相对应。补虚药为使用频次最高的药类,补虚药的细目涵盖补气药、补血药、补阴药、补阳药四类。气、血、阴、阳亏虚都可导致心力衰竭的发生,如心血亏虚,无力濡养心神则生心悸、怔忡,故加用黄芪、人参;当归、白芍;麦冬、北沙参;补骨脂、淫羊藿等补益之品,可用以治疗心力衰竭本虚之证。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰“血不利则为水”,说明血行不畅、瘀滞脉道,可致水液停聚而生水病。并且血瘀亦为心力衰竭常见的病理因素之一,故加用活血化瘀药如丹参等,可治血以治水。因心力衰竭为一组由多种症状构成的复杂综合征,苓桂术甘汤加味化痰止咳平喘药、利水渗湿药对于治疗咳嗽、喘促、水肿等心力衰竭症状具有积极作用。这也体现出现代基于“病-证-症”结合的方药组方应用方式,辨病为先,辨证施治,对症论治,是扩大经方的使用范围和提高中医疗效的关键[12]。温里药的使用尤宜治疗阳虚水泛证严重者,附子、干姜温阳,桂枝通阳,一通一补,可增助阳化气、利水消肿之功。

由关联规则结果可知,茯苓→白术、白术→茯苓+甘草、白术→茯苓+桂枝、白术→茯苓+甘草+桂枝的支持度均>95%,均为苓桂术甘汤的原方药物。药物关联亦基本为原方药物加黄芪、葶苈子、附子、丹参的配伍组合。由此可见,现代临床应用苓桂术甘汤治疗心力衰竭多兼以补气、平喘、消肿、温阳、活血之品。

综上可知,苓桂术甘汤在古代多用于治疗中阳不足、水饮内停而出现胸胁支满、目眩心悸、短气咳喘、小便不利等证候。由于本方主治病机与现代中医学对于心力衰竭阳虚水泛的病机认识相似,而被广泛用于心力衰竭中医临床诊治中,疗效显著。本文通过对运用苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的临床文献进行系统梳理,总结了其最常用于治疗心力衰竭心肾阳虚、阳虚水泛之证,同时亦注重配伍活血化瘀、补虚、利水消肿、化痰、止咳平喘之药,体现出标本兼顾、扶正祛邪、病-证-症有机结合的组方用药规律,为提高苓桂术甘汤治疗心力衰竭的临床疗效,扩宽经方的治疗范围提供了参考。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。