中西医结合治疗Terson综合征合并脑梗塞1例

杨二双，冯俊

Terson综合征是一种与颅内及蛛网膜下腔出血密切相关的玻璃体积血综合征[1]。该病由于死亡率高，临床上对其眼部观察的病例甚少，发病机制至今仍未有明确的定论。笔者采用中西医结合治疗1例Terson综合征合并脑梗塞患者取得了一定的疗效，现报告如下。

1 临床资料

陈某，女，58岁，因“双眼视物模糊伴眼前黑影飘动2 d”于2021年7月30日就诊于中国中医科学院眼科医院。患者2 d前出现视物模糊伴眼前黑影飘动，为求系统治疗，遂来诊。追问病史，2021年6月21日，患者无明显诱因出现嗜睡伴认知功能下降，就诊于外院，头颅电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）提示蛛网膜下腔出血，诊断“自发性蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤破裂”，于6月22日行脑血管造影+后交通动脉瘤栓塞术，术后给予预防脑血管痉挛、脑保护、预防癫痫治疗。7月5日复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血较前吸收减少。但仍嗜睡，烦躁。查矫正视力：右眼0.3，左眼0.2。双眼前节基本正常。双眼玻璃体絮状混浊，未见玻璃体积血，视网膜沿静脉走行可见点、片状出血及渗出（图1A、1B），余未见明显异常。视野检查示：双眼同向性偏盲（图2A、2B）。眼部B超示：玻璃体有混浊、机化，未见积血。头颅核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：蛛网膜下腔出血，右大脑中动脉供血区梗塞；多发脑梗塞软化灶；鞍上池右前磁敏感影，考虑栓塞治疗后改变。中医四诊：平素情志不畅，间断烦躁，纳可，夜眠差，尿黄，大便正常。舌红，苔黄，脉弦数。西医诊断：（1）Terson综合征；（2）脑梗塞。中医诊断：视瞻昏渺（肝阳上亢证）。治以平肝潜阳、凉血通络，处方：生牡蛎25 g、生石决明25 g、水牛角丝20 g、知母10 g、黄柏10 g、地龙10 g、当归12 g、丹参15 g、生大黄6 g、生地黄12 g、炒栀子10g、牡丹皮10 g、女贞子15 g、桑葚15 g、白芍15 g、三七粉冲服3 g、炙甘草10 g。21剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。同时予耳穴压丸（心、肝、神门、脾、交感）治疗。西医予尼莫地平片60 mg口服，每日2次；吡拉西坦注射液6 g+250 mL氯化钠注射液静脉点滴，每日1次。

图1 陈某治疗前后眼底照相

图2 陈某治疗前后视野图像

二诊（2021年8月25日）：患者诉视物较前清晰，眼前黑影飘动减少，发热、烦躁症状消失。查矫正视力，右眼0.4，左眼0.3。双眼视网膜点、片状出血及渗出明显吸收（图1C、1D）。视野示，双眼视野缺损范围明显缩小，右眼鼻下象限视野缺损；左眼颞侧视野缺损（图2C、2D）。予上方减水牛角丝、生大黄，加香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、白蒺藜15 g。余治疗不变。

三诊（2021年9月28日）：患者诉双眼视物较前清晰，眼前黑影消失，发热、烦躁症状消失。查矫正视力，右眼0.5，左眼0.4。双眼视网膜点、片状出血及渗出基本吸收（图1E、1F）。视野示，右眼视野缺损范围明显缩小，鼻下象限视野缺损基本消失；左眼遗留颞下象限视野缺损（图2E、2F）。予二诊方减知母、黄柏，加当归尾12 g、红花10 g。余治疗不变。

随访：6个月后电话随访，患者视力稳定，病情未复发。

2 讨论

1900年法国医生TERSON A[2]首先报道了Terson综合征。蛛网膜下腔出血可导致视网膜前、下、内出血[3]。动脉瘤性和颅脑创伤后的蛛网膜下腔出血是Terson综合征的常见原因[4]。研究[1]表明，有8.0%～14.5%的蛛网膜下腔出血患者会出现Terson综合征。对其发病机制至今未有明确定论，备受争议的解释有2种。一种是在病理情况下，脑内血液可以直接从蛛网膜下腔突破软脑膜进入视神经，再从筛板漏出进入视网膜或玻璃体腔[5-6]；另一种是突然升高的颅内压经蛛网膜下腔脑脊液和视神经鞘膜传导，压迫视网膜中央静脉，使视网膜静脉压骤然升高,导致血管破裂出血[5-6]，出血量大时，血液进入玻璃体，就形成了玻璃体积血，出血量小时，积于视网膜则为视网膜出血。因此，2种假说尚未成定论，需要更进一步的研究来佐证。但需要指出的是，二者都认为视网膜及玻璃体出血与急剧升高的颅内压相关。本例患者因眼底出血量较小，未波及玻璃体，仅出现多处视网膜前出血及视网膜出血。右大脑中动脉血液供应视放射和视皮质，右侧视放射和视皮质对应右侧视神经纤维，当右大脑中动脉供血区梗塞时，视放射和视皮质因缺血受损，导致双眼视野出现同向性偏盲。

古代中医典籍中对本病无相关记载。现代中医学根据其症状和体征将其归属“血灌瞳神”“视瞻昏渺”等范畴。因其主要体征是眼底出血，故多与肝、脾、肾三脏密切相关[7]。本例患者平素情志不畅，肝郁不舒，郁久伤阴，肝肾阴虚，一则可致血液黏稠，流动迟缓，气滞血瘀，阻于脉络而中风出血；二则可致阴不制阳，阴阳失调，肝阳妄动，以致疏泄太过，血不归藏而上升，溢于络外则眼底出血。属肝阳上亢之证。然瘀血是其主要病理产物。故而采用平肝潜阳、清热凉血之主法，兼以行气通络，运用生牡蛎、生龙骨等平肝潜阳，地龙平肝熄风、疏经通络，生地黄、知母等清热凉血，桑葚等滋养肝肾，三七粉止血明目。方用效显。

Terson综合征临床少见，可能与该类患者早期常合并意识、认知等功能障碍有关，或眼部症状不明显，患者自身无眼部主诉，极易漏查眼科检查项目。本病可以导致视力下降，重者可长久失明，因此，早期完善头颅CT、MRI等及眼部检查，明确诊断，至关重要。中医将整体与局部相结合，辨证论治，对于改善患者症状，预防远期并发症疗效较好。因此，中西医结合治疗Terson综合征是行之有效的治疗策略。