近视患者的中医证型与黄斑区视网膜血流密度的相关性研究

蔡志鹏，张秀清，赵芳，裴铮，孙婉钰，李欣，张红

近年来，近视发病率急剧上升，已成为重大全球公共卫生问题。随着眼轴长度（axial length，AL）的不断增长，眼球形态发生异常改变，进而引起多种眼部并发症如近视性黄斑病变、青光眼、视网膜脱离等，最终导致视力降低甚至致盲[1]。既往研究[2-5]表明，在尚无明显并发症的近视眼中，其视网膜微循环就已发生损伤。因此，早期监测眼底血流变化并及时给予干预至关重要。如今，越来越多的研究者采用光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）对近视眼视网膜微循环系统进行量化分析，但其研究结果不尽相同，且具体机制尚不明确，仍是一项值得深入探讨的重要课题。中医学对近视早有记载，属“能近怯远”范畴[6]，但对于近视的中医辨证分型仍缺乏较为客观、公认、统一的标准。因此，进一步了解不同屈光程度近视患者中医证型特征和客观分布规律显得尤为重要。本研究利用OCTA技术观察不同屈光程度近视患者黄斑区视网膜微血管的变化特征，并初步探索不同中医证型与近视程度和视网膜血流密度的关系，以期为中医药对近视的辨证施治提供理论依据及客观评价指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年6月—2022年6月中国中医科学院眼科医院诊治的近视患者123例（123只眼），若双眼均符合纳入标准，则选取屈光度较高的眼别。按照屈光度数分为低度近视组（A组）和高度近视组（B组）。其中低度近视组57例（57只眼），男性22例（22只眼），女性35例（35只眼），平均年龄（33.20±5.86）岁；高度近视组共66例（66只眼），男性26例（26只眼），女性40例（40只眼），平均年龄（33.97±6.92）岁。另再选取同期同医院体检的年龄、性别匹配的51例（51只眼）正视者作为对照组（C组），其中男性21例（21只眼），女性30例（30只眼），平均年龄（35.37±6.95）岁。3个证型患者的受试者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经医院伦理委员会审批（伦理审批号：YKEC-KT-2022-033-P001）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准 （1）近视诊断标准：当眼调节放松时，等效球镜度（spherical equivalent，SE）超过-0.50 D（SE=球镜+1/2柱镜）。分级标准：-0.50 D～-6.00 D为低度近视；-6.00 D以上为高度近视[1]。

（2）中医证候诊断标准：①心阳不足证。视近清晰，视远模糊，或伴有心烦失眠、健忘，神倦乏力；舌质淡，苔白，脉弱。②脾虚气弱证。视近清晰，视远模糊，视疲劳，喜垂闭，或伴病后体虚，食欲不振，四肢乏力；舌质淡红，苔薄白，脉弱。③肝肾亏虚证。远视力下降，眼前黑花飞舞，头昏耳鸣，腰膝酸软，形寒畏冷，寐差多梦；舌质淡，无苔，脉细弱[6]。

1.2.2 纳入标准 （1）符合以上诊断标准；（2）年龄20～50岁；（3）眼压10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）角膜曲率K值42～45 D，且散光柱镜度不高于2.00 D。

1.2.3 排除标准 （1）既往眼部手术史，眼外伤史。（2）患有可能影响血流灌注的眼部或全身系统性疾病，如青光眼、视网膜血管阻塞、高血压病、糖尿病等。（3）根据病理性近视国际分级标准[7]，近视性黄斑病变≥2级。（4）OCTA图像质量等级＜6/10或分层定位错误明显的图像。

1.3 研究方法

记录所有受试者的基本信息，并完成SE、AL及黄斑区视网膜血流密度测量。所有近视患者由2位高级职称的中医眼科医师系统询问、观察全身症状及舌脉情况等，并完成中医辨证分型。将以上信息均录入Excel软件建立数据库，分析不同屈光程度以及不同中医证型近视患者黄斑区视网膜血流密度的变化特征。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 SE 采用电脑验光仪（日本尼德克公司，ARK-710A）自动测量3次后取平均值，经主觉验光后确定屈光度数，将数值转化为SE，即球镜+1/2柱镜用于统计分析。

1.4.2 AL 采用眼科光学生物测量仪（德国蔡司公司，IOLMaster 500）测量患者AL，每只眼自动测量5次取平均值。

1.4.3 黄斑区视网膜血流密度 采用OCTA（美国Optovue公司，RTVue-XR Avanti）测量。选择Angio Retina 3.0 mm扫描模式，扫描范围3 mm×3 mm，系统软件可自动分析出视网膜浅、深层毛细血管丛的血流密度值。浅层视网膜毛细血管丛（superficial retinal capillary plexus，SCP）分层定义为视网膜内界膜至内丛状层上9 μm；深层视网膜毛细血管丛（deep retinal capillary plexus，DCP）为内丛状层上9 μm至外丛状层下9 μm。由于OCTA软件系统不能消除光学放大效应的影响，当AL＞23.82 mm时，可导致图像测量范围较真实测量值扩大。因此，本研究采用Bennett公式[8]F=3.48×0.01306×（AL-1.82）对血流密度值进行放大效应矫正，将SCP和DCP原始OCTA血流图导入ImageJ软件进行图像尺寸调整及二值化处理[2,5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，符合正态分布和方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，组间多重比较采用Bonferroni法；计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

中医证型患者例数排序为肝肾亏虚证＞脾虚气弱证＞心阳不足证。

3个证型患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3个证型患者的年龄比较，差异有统计学意义（F=10.743，P=0.000）。与肝肾亏虚证比较，脾虚气弱证（t=2.760，P=0.018）和心阳不足证（t=4.133，P=0.000）均较低，差异均有统计学意义。与脾虚气弱证比较，心阳不足证年龄较低（t=2.123，P=0.038），差异有统计学意义。

3个证型患者的SE比较，差异有统计学意义（F=5.948，P=0.003）。与肝肾亏虚证比较，脾虚气弱证（t=2.249，P=0.026）和心阳不足证（t=2.876，P=0.017）均较低，差异均有统计学意义；与脾虚气弱证比较，心阳不足证无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3个证型患者的AL比较，差异有统计学意义（F=7.433，P=0.001）。与肝肾亏虚证比较，脾虚气弱证（t=2.942，P=0.010）和心阳不足证（t=3.065，P=0.006）均较短，差异均有统计学意义；与脾虚气弱证比较，心阳不足证无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据如下（表1）。

表1 不同中医证型近视患者一般资料比较

2.2 不同中医证型近视患者屈光度分布统计

3个证型患者的屈光程度分布比较（表2），差异有统计学意义（H=12.129，P=0.002）。与肝肾亏虚证比较，脾虚气弱证无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；心阳不足证较好（H=29.036，P=0.003），差异有统计学意义。与脾虚气弱证比较，心阳不足证无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同中医证型近视患者的屈光度分布［例（%）］

2.3 不同屈光度患者黄斑区视网膜血流密度比较

2.3.1 SCP血流密度 3组SCP血流密度比较，差异有统计学意义（F=9.991，P=0.000）。与A组比较，B组较低（t=3.153，P=0.002），差异有统计学意义；C组无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。与B组比较，C组较高（t=3.949，P=0.000），差异有统计学意义（表3）。

表3 不同屈光程度近视患者黄斑区视网膜血流密度比较（±s，%）

表3 不同屈光程度近视患者黄斑区视网膜血流密度比较（±s，%）

注：* 与A组比较，P＜0.05；# 与B组比较，P＜0.05；SCP 浅层毛细血管丛；DCP 深层毛细血管丛；A组 低度近视组；B组 高度近视组；C组 对照组

组别A组（n=57）B组（n=66）C组（n=51）F值P值血流密度SCP 50.21±2.59 48.32±3.83*50.62±2.37#9.991 0.000 DCP 53.79±2.77 52.65±4.16 54.35±2.74#4.159 0.017

2.3.2 DCP血流密度 3组DCP血流密度比较，差异有统计学意义（F=4.159，P=0.017）。与A组比较，B组和C组均无明显变化，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与B组比较，C组较高（t=2.646，P=0.016），差异有统计学意义（表3）。

2.4 不同中医证型近视患者黄斑区视网膜血流密度比较

2.4.1 SCP血流密度 3个证型患者的SCP血流密度比较（表4），差异有统计学意义（F=4.896，P=0.009）。脾虚气弱证与肝肾亏虚证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心阳不足证较高（t=2.252，P=0.024），差异有统计学意义。脾虚气弱证与心阳不足证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同中医证型近视患者黄斑区视网膜血流密度比较（±s，%）

表4 不同中医证型近视患者黄斑区视网膜血流密度比较（±s，%）

注：* 与肝肾亏虚证比较，P＜0.05；SCP 浅层毛细血管丛；DCP深层毛细血管丛

组别肝肾亏虚证（n=61）脾虚气弱证（n=47）心阳不足证（n=15）F值P值血流密度SCP 49.33±1.43 50.40±2.54 51.34±3.64*4.896 0.009 DCP 52.49±2.76 53.40±2.97 54.82±2.71*3.555 0.032

2.4.2 DCP血流密度 3个证型患者的DCP血流密度比较，差异有统计学意义（F=3.555，P=0.032）。脾虚气弱证与肝肾亏虚证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心阳不足证较高（t=2.137，P=0.038），差异有统计学意义。心阳不足证与脾虚气弱证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据如下（表4）。

3 讨论

近视因其发病率高、发生发展机制不清已成为目前研究热点。患者常因眼轴过度扩张而引起诸多眼底并发症。有研究[2-5]表明，近视并发症的发生与眼底血流灌注变化密切相关。因此，早期监测近视患者视网膜微循环改变并及时采取有效干预措施，对阻止近视眼发生病理性眼底改变至关重要。OCTA作为一种新型血管成像技术，可快速、无创、逐层地显示出眼底微血管形态并可进行量化分析，在眼底病的研究中具有重要的应用价值。

本研究采用OCTA技术对中青年单纯性近视患者和正视者黄斑区视网膜血流密度进行量化评估。结果显示，高度近视组黄斑区SCP、DCP血流密度均较对照组降低。此发现与既往大多数研究[2-5]结论一致，其原因可能是眼球壁的不断扩张使视网膜组织萎缩变薄以及血管受到机械牵拉管径变直、变窄，从而降低了对氧气和营养物质的代谢需求所致[9-10]。然而，MO J等[11]和YANG S等[12]的研究结果与本研究相反，认为单纯性高度近视眼SCP、DCP血流密度与正常对照组之间差异无统计学意义。造成结论不同的原因可能为：（1）OCTA设备的软件版本以及各厂商采用的算法和视网膜分层定义存在差异所致。（2）研究对象的纳入、排除标准不同。本研究纳入的年龄范围为20～50岁，而YANG S等[12]研究重点关注18～32岁人群，不同年龄范围可能会引起研究结果存在差异。此外，本研究对象的角膜曲率K值均控制在42～45 D之间，且根据病理性近视国际分级标准，排除了近视性黄斑病变≥2级的患者，基本确保了近视组患者为单纯、轴性近视，使研究结果更加准确。（3）光学放大效应的影响。当AL＞23.82 mm时，可使OCTA图像测量范围较真实测量值扩大，导致视网膜血流密度测量值被高估[2-3,5]，因此，本研究采用Bennett公式联合ImageJ图像处理软件进行矫正，进一步降低测量误差。此外，本研究还发现，黄斑区血流密度的降低仅发生在高度近视组，而低度近视组无明显变化，这表明在近视发展的早期，虽然视网膜组织受到巩膜的机械牵拉，但视网膜血管能够通过自身调节反应满足基本代谢需求；当发展到高度近视时，视网膜血管的自身调节能力下降，导致局部组织血流灌注减少，从而进一步向病理性近视发展[13]。因此，该结果提示临床医生应重视低度近视患者的早期监测和干预，避免造成眼底病理性改变和不可逆的视功能损伤。

目前，对于近视患者的中医辨证分型方法、依据等尚缺乏统一公认的标准。本研究结果显示，中青年近视患者中医证型以肝肾亏虚证最为多见，且肝肾亏虚证患者的平均年龄最大，心阳不足证平均年龄最小，与既往研究[14-16]结果相似。值得关注的是，不同中医证型的近视患者在屈光度上也存在差异，其中肝肾亏虚证近视程度最高，心阳不足证最低，这提示心阳不足证常见于近视发病的早期，而肝肾亏虚证常见于近视的晚期（高度近视），脾虚气弱证则贯穿于近视发展的始终。可见，在近视发展的不同阶段，中医证型也随之发生动态转化，且符合中医“久病必虚”的理论。

本研究发现，低度近视组的视网膜血流密度较对照组无明显变化，可能是由于视物远近属视功能，为无形之能力，在中医学中属“阳”，与“气”之多少、“神”之强弱密切相关，《审视瑶函》[17]云：“能近视而不能远视者，阳不足，阴有余，病于少火者也。无火，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳。”近视发病之初，竭视劳倦、过用目力等引起目中阳气耗伤、神光不能发越，故先有视力下降，而视力的物质基础，如视网膜微循环尚未发生明显改变。

随着近视发展，阴阳可相互转化，阳虚可发展为阴虚，从而发生器质性损害。正如本研究结果所示，肝肾亏虚证患者黄斑区视网膜血流密度较心阳不足证患者降低。以病程论，有“久病及肾”之说，久病耗伤津液、阴精，则出现肾阴虚，肾脏五行属水，肝属木，“水生木”，二者互相影响，故肝肾阴虚多并见。以五脏生理功能论，肝藏血，“人卧而血归于肝，肝受血而能视”[18]，肾藏精，“精之窠为眼”[18]，肝血、肾精均有濡养眼目，维持视功能正常运转的作用。因此，在辨证论治过程中可使用滋补肝肾的药物，有助于稳定视力和预防眼底病理改变的发生。

本研究发现，脾虚气弱证贯穿整个病程。因脾主运化，主升清，能将运化后的水谷精微上输于头目，目得营血精气之养，则目光有神。由于现代人普遍恣食肥甘厚味或过食过饮，耗伤脾阳，寒湿阻滞，脾气受损而致目窍失养，因而视物模糊。

综上所述，在近视发展的早期，黄斑区视网膜微循环趋于稳定，随着近视程度加重，血流灌注逐渐减少。此外，中青年高度近视患者的中医证型以肝肾亏虚证最为多见，此外，肝肾亏虚证患者黄斑区视网膜血流密度低于心阳不足证患者。关于近视患者中医证型与眼底微血管变化的相关研究较少，未来需要更大规模的临床研究，积累更多的循证医学证据来解释二者之间的关系。