剔络养血明目汤治疗正常眼压性青光眼的疗效观察

侯文博，冯俊，陈杰，李欣，杨桂萍，王玮

据世界卫生组织预测，至2040年，全球青光眼患者人数将达到1.1亿[1]。青光眼一直以来被公认为是一组以具有特征性视神经损害和视野缺损的多因素参与的不可逆的致盲性眼病[2-4]。正常眼压性青光眼（normal-tension glaucoma，NTG）不同于其他类型的青光眼，由于其眼压在正常范围，有学者[1-4]推测视神经血流情况的异常在NTG的发生发展过程中扮演更加重要的角色。冯俊主任医师在络病理论研究的基础上归纳衍生出的“剔络养血明目汤”具有润养血脉的作用，在原发性开角型青光眼、慢性闭角型青光眼的视神经功能改善方面疗效确定，初步证实了视野缺损在一定程度上并非不可逆转[5]。本文旨在评价该方在NTG的视神经保护方面的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年6月—2021年12月中国中医科学院眼科医院诊治的NTG患者30例（60只眼）。按照2∶1设计随机分为治疗组20例（40只眼）和对照组10例（20只眼）。其中，治疗组男性9例（18只眼），女性11例（22只眼），平均年龄（57.50±19.65）岁；对照组男性10例（20只眼），女性10例（20只眼），年龄（58.55±9.76）岁。2组在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经过本院伦理委员会评审通过（伦理审批号：YKEC-KT-2018-003）。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准 NTG诊断标准[6]：（1）未经治疗的眼压以及24 h眼压峰值均不超过正常值上限；（2）眼底存在青光眼特征性损伤，如视盘形态或视神经纤维层厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFL）改变，或视野出现的青光眼性损伤；（3）房角开放；（4）排除眼部表现相似的其他视神经病变和其他假性低眼压相关疾病。

瘀血阻络证诊断标准[7]：头晕、目眩，唇甲色淡，乏力困顿；舌质淡或有瘀斑，脉象细数、细涩或见无力。

1.2.2 纳入标准 （1）符合以上诊断标准；（2）辨证为瘀血阻络证者；（3）局部降眼压药物治疗2个月以上且眼压稳定于目标眼压范围。

1.2.3 排除标准 （1）视野可靠性因子（reliability factor，RF）＞15%；（2）屈光度不超过+3.00 D或不超过-8.00 D；（3）3个月内有眼部手术史或创伤史；（4）严重系统性疾病如心功能不全，肝肾功能异常，胃、十二指肠溃疡，糖尿病，恶性高血压病。

1.3 治疗方法

对照组：予银杏叶片（ 扬子江药业集团有限公司，国药准字Z20027949），19.2 mg，每日3次，口服；甲钴胺片卫材[（中国）药业有限公司，H20143107]，0.5 mg，每日3次，口服。

治疗组：在对照组的基础上联合剔络养血明目汤口服。处方为当归12 g、土鳖虫10 g、川芎10 g、黄芪30 g、丹参15 g、茯苓15 g、红花10 g。以上中药饮片均由中国中医科学院眼科医院中药房提供并统一煎煮。共28剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2组均观察28 d。

1.4 观察指标及检查方法

所有检查由指定医师完成，分别于治疗前及治疗后检测受试者的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、视野平均缺损（mean deviation，MD）和，采用光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检测RNFL厚度。

1.4.1 BCVA 采用国际标准视力表检测并记录数据，经LogMAR转换后进行统计分析。

1.4.2 MD 标准自动化视野计（瑞士Haag-Streit Diagnostics公司，Ocotopus 900）采用趋势导向检查程序进行标准的白对白阈值测试，测量30°静态视野，测定MD值。

1.4.3 RNFL 采用OCT（美国Optovue公司，ivue100）检查，以视盘为中心，直径为3.45 mm的范围内自动计算RNFL的平均厚度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计。符合正态分布和方差齐性的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组BCVA比较

2组治疗前BCVA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组BCVA较治疗前提升，差异有统计学意义（t=5.260，P=0.000）；对照组较治疗前，无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后组间比较（表1），治疗组BCVA较对照组提升，差异有统计学意义（t=2.004，P=0.049）。

表1 2组治疗前后BCVA、MD、RNFL变化的比较（±s）

表1 2组治疗前后BCVA、MD、RNFL变化的比较（±s）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；BCVA 最佳矫正视力；MD 视野平均缺损；RNFL 视神经纤维层厚度

组别BCVA（LogMAR）治疗前0.26±0.35 0.26±0.30 0.027 0.979治疗组（n=40）对照组（n=20）t值P值MD（dB）治疗前11.42±5.49 12.46±4.93 0.715 0.478 RNFL（μm）治疗前81.68±27.31 78.40±20.31 0.474 0.637治疗后81.85±22.72 79.05±21.71 0.457 0.650治疗后0.11±0.23*#0.25±0.30 2.004 0.049治疗后8.86±5.99*#12.23±4.37 2.232 0.029

2.2 2组视MD比较

2组治疗前MD比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组MD较治疗前降低，差异有统计学意义（t=4.458，P=0.000）；对照组较治疗前，无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后组间比较（表1），治疗组MD较对照组低，差异有统计学意义（t=2.232，P=0.029）。

2.3 2组RNFL比较

2组治疗前、后及治疗后组间RNFL比较（表1），差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

青光眼治疗的最终目的在于保持视功能的稳定。在眼压控制在合理范围内的前提下，青光眼的治疗终究要回溯到保护视神经、改善视功能这一节点上。目前西医领域有视神经保护作用的药物包括：N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、钙通道阻滞剂、多胺拮抗剂、氮合酶抑制剂、大麻素、阿司匹林、褪黑素、维生素B12、脑源性神经营养因子、抗氧化剂、自由基捕获剂等[8]。降眼压药物的主要代表药物酒石酸溴莫尼定、他氟前列素滴眼液也具有一定的视神经保护作用[9-11]。现代研究[12-14]证明，银杏叶提取物具有抗氧化，减少血小板聚集，减低血黏度，提高神经血流量的作用，且大部分活血化瘀类中药具有扩张血管、增加血流量，从而达到保护视神经的目的。

多数NTG患者的眼底荧光血管造影显示视神经低荧光，光相干断层扫描血管成像技术也发现NTG患者的视神经血流密度低于高眼压型青光眼，所以视神经血流的异常被认为在NTG发病机制中扮演了更加重要的角色[15]。因此改善NTG患者的视神经微循环有可能对于NTG视功能有正向作用。本文所用“剔络养血明目汤”正是润养血脉、通络活血的方药，是在络病理论的基础上，结合既往对视网膜血管性疾病治疗有效的“剔络化瘀养血明目法”研究，衍生出来的方剂，该方运用虫类药物搜剔络道，润养血脉。本研究结果发现采用“剔络养血明目汤”治疗2个疗程后患者的视力提升、视野改善，说明青光眼的视神经损伤并非完全“不可逆”。这一作用在本团队的许多研究中都有相似的结果[16-19]。由于本文入组的患者多为中期患者，故该方对于晚期NTG患者是否也有类似疗效尚未知。本研究发现2组之间及组内比较RNFL治疗前后均无明显差异，这说明该方对于视神经结构无明显作用，从该方的中药构成及药理学方面分析，对于视功能的改善可能与眼部血流改善有关，该研究还有待于进一步证实。

本研究也有一些不足，样本量有限，期望在今后的研究中能多纳入病例，让数据更有说服力。综上，本研究发现“剔络养血明目汤”既可以改善NTG患者的视力、视野等功能性指标。