耳穴压丸联合SMILE手术防治低、中度近视的疗效观察

刘沙沙，黄少兰，徐娜，郑桂英，郭晓勤

我国近视发病率现位居世界第一[1]。屈光手术治疗近视可快速改变屈光度，其中飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（femtosecond small incision lenticule extraction，SMILE）手术量巨大，其无需制作角膜瓣，直接用飞秒激光在角膜基质内完成高精度的透镜切割[2]，具备手术时间短、无痛、微创、术后并发症少等优点[3]。然而该手术对患者术中配合要求极高，若患者由于焦虑心理发生术中固视不良或眼球突然转动等，极易造成角膜帽缘撕裂、负压脱失、角膜基质透镜偏中心等术中并发症，严重影响患者术后视觉质量[4]。SMILE手术费用相对高昂[5]，患者对手术安全性及效果期望值较高，常存在不同程度的心理疑虑[6]，易造成术前焦虑，如果反应过于强烈，会对神经、内分泌及循环系统产生影响[7]，而干扰术中配合[8]，对术前焦虑患者进行干预十分必要[9]。耳穴压丸能够有效缓解患者术前焦虑情绪，但由于缺乏严谨的循证医学证据，难以在临床推广应用。本研究拟通过随机对照研究，客观评价耳穴压丸对SMILE术前患者焦虑心理及术后视觉质量的影响，以期临床推广应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2022年6月—2022年12月中国中医科学院眼科医院诊治的SMILE术前焦虑患者120例（240只眼），随机分为治对照组和观察组。其中对照组60例（120只眼），男性25例（50只眼），女性35例（70只眼），平均年龄（27.81±7.14）岁；观察组60例（120只眼），男性23例（46只眼），女性37例（74只眼），平均年龄（28.51±7.62）岁。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经过医院伦理委员会评审通过（伦理审批号：YKEC-KT-2022-021-P002）。

1.2 诊断标准、纳入标准、排除标准

1.2.1 诊断标准 当眼球调节放松时，等效球镜度（spherical equivalent，SE）不低于-0.50 D即可诊断近视[10]。（1）近视前期：SE在+0.75 D～-0.50 D范围；（2）低度近视：SE在-0.50～-3.00 D范围；（3）中度近视：SE在-3.00～-6.00 D范围；（4）高度近视：SE不低于-6.00 D[10]。

1.2.2 纳入标准 （1）符合低、中度近视的诊断标准；（2）年龄18～35岁；（3）屈光度连续2年递增不高于-0.50 D；（4）柱镜屈光度不高于-5.00 D，球镜度数不低于-0.50 D且低于-6.00 D；（5）眼压在10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（6）角膜地形图形态正常，无圆锥角膜倾向；角膜透明无云翳或斑翳；无其他眼部疾患和影响手术恢复的全身器质性疾病变；（7）无SMILE手术禁忌证。

1.2.3 排除标准 （1）合并严重干眼、干燥综合征者；（2）有眼部肿瘤史、眼部手术史者；（3）合并自身免疫、结缔组织疾病者；（4）合并神经、认知功能严重障碍者。

1.3 研究方法

对照组：予宣教+耳穴贴胶布+SMILE手术。术前7 d贴左耳，手术当日改右耳，左、右耳每7 d交替1次，不压丸，不按摩，直至术后1个月。选穴为心、神门、皮质下、交感、肝、内分泌。术前宣教包括手术相关知识、术前注意事项、术中配合方法、成功案例、家属宣教等，使患者全方位了解SMILE手术，缓解其焦虑紧张情绪。SMILE手术由指定医师操作。

观察组：予宣教+耳穴压丸+SMILE手术。术前7 d贴左耳，手术当日改右耳，左、右耳每7 d交替1次。耳穴压丸操作为对耳廓处的皮肤进行严格消毒，用镊子取下耳部穴位贴（每0.5 cm×0.5 cm大小的胶布中心贴一颗王不留行籽）。嘱患者垂直均匀用力按压耳丸，按压力度以感觉局部酸痛或胀痛、发热、酸麻等感觉为宜，按摩频率为2次/s，每个穴位按压1 min，每日按摩3次，直至术后1个月。余同对照组。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 状态焦虑分量表 分别于压丸前和手术当日术前测评状态焦虑分量表（state anxiety inventory form Y-I，S-AI）。采用四点评分法：1分，完全没有；2分，有些；3分，中等程度；4分，非常明显。各项相加获得患者总评分[11]。

1.4.2 裸眼视力 采用国际标准视力表别于压丸前、术后1个月检测裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA），经LogMAR转换后进行统计分析。

1.4.3 SE 分别于压丸前、术后1个月检测，在电脑验光的基础上，通过综合验光仪完成红绿平衡下最佳矫正视力的主觉验光，SE=球镜度数+1/2柱镜度数。

1.4.4 调制传递函数截止频率 采用双通道客观视觉质量评价系统（optical quality quality analysis system，OQASTMⅡ），患者取坐位，调正眼位，使得瞳孔位于屏幕视标的中心，自动调节焦距。调整焦距后，检测并记录各种参数。检查过程中不可使用药物散瞳，同时要保证测试眼的泪膜完整。视网膜成像利用自带软件进行分析，分析获得调制传递函数截止频率（modulation transfer function cut off frequency，MTF cut off）。分别于压丸前、术后1个月进行OQASTMⅡ检查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。当P<0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 S-AI评分

2组压丸前S-AI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术当日S-AI评分低于压丸前（t＝2.583，P＝0.011），差异有统计学意义；对照组手术当日S-AI评分与压丸前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组间比较，观察组低于对照组（t＝2.448，P＝0.016），差异有统计学意义（表1）。

表1 2组耳穴治疗前后S-AI评分比较（±s，分，n＝60）

表1 2组耳穴治疗前后S-AI评分比较（±s，分，n＝60）

注：* 与同组压丸前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；S-AI 状态焦虑分量表

组别S-AI评分手术当日32.03±10.06*#36.73±10.95 2.448 0.016观察组对照组t值P值压丸前35.72±11.99 35.20±11.37 0.244 0.808

2.2 UCVA

2组治疗前UCVA比较（表2），差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后UCVA均较治疗前提高（t观察组＝26.669，t对照组＝27.241，均P=0.000），差异均有统计学意义。术后2组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组术前、术后UCVA、SE比较（±s，n＝120）

表2 2组术前、术后UCVA、SE比较（±s，n＝120）

注：* 与同组治疗前比较，P＜0.05；UCVA 裸眼视力；SE 等效球镜度

组别观察组对照组t值P值UCVA（LogMAR）治疗前0.83±0.34 0.79±0.31 0.952 0.342治疗后-0.39±0.27*-0.37±0.25*0.595 0.552治疗后-0.04±0.11*-0.02±0.10*1.474 0.142 SE（D）治疗前-4.37±1.38-4.59±1.51 1.178 0.240

2.3 SE

2组治疗前SE比较（表2），差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后SE均较治疗前好转（t观察组＝31.005，t对照组＝30.203，均P=0.000），差异均有统计学意义。治疗后2组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 MTF cut off

2组治疗前MTF cut off比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后MTF cut off均较治疗前提高（t观察组＝3.887，P=0.000；t对照组＝1.998，P＝0.047），差异均有统计学意义。治疗后2组间比较，观察组高于对照组（t＝2.398，P＝0.017），差异有统计学意义（表3）。

表3 MTF cut off比较（±s，n=120）

表3 MTF cut off比较（±s，n=120）

注：* 与同组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；MTF cut off 调制传递函数截止频率

组别观察组对照组t值P值MTF cut off（c/deg）治疗前34.27±9.57 33.82±9.29 0.370 0.712治疗后38.97±9.16*#36.17±8.93*2.398 0.017

3 讨论

手术作为一种强烈的心理应激源，常导致患者出现焦虑等心理应激反应，影响手术的顺利进行及术后疗效。眼球是人体极为脆弱和敏感的器官，SMILE手术在角膜上进行极为精密的操作，极易受内、外在因素的影响而导致术后视觉质量不佳。中医学[12]认为焦虑属“郁证”范畴，其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，思伤脾，恐伤肾，情绪变化过大，精神刺激过强，可引起人体的阴阳失调，气血不和，从而导致经络闭阻，影响身体康复[13]。十二条经脉皆与耳相联系[14]，《厘正按摩要术》[15]云：“耳珠属肾，轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉属肝”，说明耳与人体的脏腑密切相关。中医耳穴压丸治疗，可通过对患者耳廓部位的相应穴位进行刺激，使其焦虑状态得到有效缓解[16]。

耳穴压丸治疗具有不良反应小、无副作用、操作方便、成本低等特点[17]，近年来在预防疾病及保健等方面应用广泛[18]，围手术期镇痛和镇静治疗是其最常应用的领域范围之一，目前，研究耳穴疗法改善疼痛的可能途径包括：下调促炎细胞因子和上调抗炎细胞因子；下调促炎神经肽（如降钙素基因相关肽）；下调神经营养因子（如神经生长因子）等[19]。动物研究[20-21]表明，耳穴刺激可引起神经系统、内分泌系统、免疫系统的变化，电针大鼠耳甲区能够刺激副交感神经，进而调节交感神经张力，减轻焦虑抑郁状态。临床研究[22]表明，耳穴压丸可以改善人情绪障碍，如焦虑、抑郁、失眠等，此外耳穴压丸可以通过降低患者血压和心率，达到减轻患者焦虑的目的[23]。

本研究从中医学“整体观念”出发，创新性提出应用中医传统耳穴压丸疗法干预SMILE患者术前焦虑心理，选取了具有镇静安神、调节大脑皮质的兴奋与抑制过程作用的心、神门、皮质下、交感四穴，以及具有疏肝理气、活血通络，调节内分泌系统的肝、内分泌两穴相配合，进行了随机对照研究，证明耳穴压丸干预后，观察组术前S-AI评分低于对照组，虽然术后观察组与对照组UCVA、SE差异无统计学意义，但术后全面反映视网膜成像质量的指标MTF cut off值显示观察组优于对照组。

综上，耳穴压丸治疗能够有效缓解中、低度近视患者SMILE术前焦虑心理，并获得更好的术后视觉质量，值得临床推广使用，今后SMILE术前耳穴压丸的取穴原则、操作方法等还需要更多的高质量循证医学研究进行规范，耳穴压丸疗效机制相关的动物实验研究还需要深入开展。