从肺论治视网膜静脉阻塞性黄斑水肿

那爽，吴正正，刘思言，马若楠，高明雪，严京

黄斑水肿（macular edema，ME）是由黄斑区视网膜的细胞外液异常积聚所致，是导致患者视力减退的重要原因之一[1]。其可继发于多种眼病[2]，其中最常见的是视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）。中医古籍中并未直接提及ME，根据其视力下降、视物变形等临床表现，将其归于“视瞻昏渺”“视直如曲”等病范畴。中医学[3]认为，ME作为有形之液体渗漏积聚可以等同于痰饮之患，故对“水肿”“痰饮”的辨治亦可指导ME的辨治。因肺主宣发肃降、通调水道，且肺朝百脉，具有推动全身气、血、津液正常循行的作用，从肺论治ME具有一定理论基础。本文结合临床诊疗，重点阐述从肺论治RVOME的治则治法，为临床治疗本类疾病提供借鉴。

1 RVO-ME中医病因病机

1.1 病因

RVO-ME可由多种原因导致，有学者[4]认为七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等均会导致本病的发生。其中，大怒易致肝气郁结，气滞血瘀，瘀久则脉络破损出血；气机逆乱，气有余便是火，火性炎上，邪热伤血，血溢脉外；或平素脾胃虚弱、过食肥甘厚味，伤及脾胃，久之失于运化，津液输布不利，湿浊内生，水湿停聚；或因酒性辛热，若平素持续喝酒，伤及脾胃，久而生热生湿，累及黄斑部也可致ME；亦或是劳逸失度，阴血暗耗，心血不足，无以化气，气虚血失统摄溢于脉外[5]。上述病因均可导致脉络瘀阻，气、血、津液运行不畅，血不利则为水，积液成饮，饮停于目致眼底水肿。

1.2 病机

RVO-ME属中医学“络病”范畴，基本病机为脉络瘀阻，水湿停滞。水湿停滞主要表现为痰、饮、水肿等，有“水聚为饮，饮凝为痰”之说[6]。《备急千金要方》[7]载：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿”，气滞血瘀，血脉不通，回流受阻，瘀血日久化水，水津外溢，聚而为湿为痰，发为水肿；唐容川在《血证论》[8]中强调：“血积既久，亦能化为痰水。瘀血化水，亦发水肿”，巢元方在《诸病源候论》[9]中也有提到：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，痰阻碍脉道又进一步加重瘀滞。由于眼底为经络血脉汇聚之处，痰瘀日久致津停血滞，眼底脉道瘀阻不通，血不循经溢于脉外，可见视网膜静脉迂曲扩张、点片状出血呈“火焰状”；脉道不畅，血溢脉外，水湿运行受阻，累及黄斑而成水肿，最终使视衣被蒙，神光不得发越。

2 肺与ME的关系

朱丹溪[10]认为“治痰不若顺气为先，气顺则一身津液自顺”，张介宾[11]亦认为气化不利影响水液布散，水肿即是水液停聚，由此他指出治气对于治疗水肿起关键作用，而肺主气，主宣发肃降、通调水道，肺朝百脉等生理机能可以推动眼部气、血、津液代谢，促血脉通、水湿行。

2.1 肺主宣发肃降，通调水道

肺为水之上源，肺气的宣发肃降推动和调节全身津液的输布和排泄，对维持水液代谢平衡起着重要作用。《黄帝内经·素问·经脉别论》[12]云：“饮入于胃……上归于肺，通调水道……揆度以为常也。”宣发肃降功能正常，则全身血脉通利，眼络通畅，水液运行通路正常，无水肿之患；若宣发肃降功能失常，则水行逆乱，上渍于目，日久水湿聚而为饮，出现ME等症状。同时，肺与大肠表里络属，通过肺的肃降功能，将津液输布于大肠。大肠以通为用，肺气以降为和，两者通降相宜，互为因果，腑气通畅则肺通调水道之功正常，进而调节机体水液代谢[13]，若肺宣降失司则津行受阻，必致津液停蓄而生痰湿，累及黄斑，诸症而出。

2.2 肺主气

肺为人体气之主，能推动和调控全身气机升降出入。李中梓[14]云：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治。”由此说明了肺主气为水液代谢之动力，肺气充足则可推动全身气、血、津液运行至五脏六腑，维持正常的生理功能。《医经溯洄集》[15]云：“气行则水行，气滞则水停”，也揭示了气与津液的关系，若肺气虚，宣发不及，推动气血运行无力，水津输布异常，气虚水停，水液积聚于眼底，形成ME，出现视物模糊、视力减退等。

2.3 肺朝百脉，主治节

肺朝百脉的生理意义在于肺能促进全身血液运行，即“助心行血”，全身之血液由脉汇聚于肺，经肺的吐故容新，再由肺将其输送至全身各处，调节全身气机从而促进气、血、津液的运行。目为经络血脉汇聚之处，诸脉皆上行于目，血行脉中，须凭借气的推动，肺气充足，气机通畅，则血液运行无阻；若肺不能朝百脉，则水湿痰浊之邪易生，日久痰浊、水停、瘀血互结于目则发为ME。如《血证论》[8]言：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，揭示了水肿的发生与肺朝百脉的功能异常密切相关。

综上，中医理论认为ME可归属于“水肿”“痰饮”病范畴[3]，水肿是气化功能不利、三焦水道失畅的表现，肺所具有的主气、主行水和通调水道等功能，皆是在肺脏气机升降运动正常的情况下维持的，而宣发与肃降是气机升降在肺脏功能的具体体现。

3 治法探析

RVO-ME的治疗应以活血化瘀、利水渗湿为主，明代医家缪希雍[16]曾提出“升降者，治法之大机也”，非表即下，非行气即泻气，因势利导以使水邪有去路。本团队结合临床诊疗经验，提出从肺论治ME的3个诊疗思路：一是促进水液从汗从表透散；二是通利小便与大便，病上取下，引水下行；三是注重补足肺气，有利于助心行血，通调水道。

3.1 肺气宣发以促眼部水肿消散

肺的向上向外宣发对水液代谢的调节作用，主要表现在对汗液的调节，肺为水之上源，主气布津，通调水道。《温病条辨》[17]中有“善治水者，不治水而治气也”的记载，故在治疗上可选取入肺经的药物宣通肺气，临床常选用如前胡、杏仁、浙贝母、枇杷叶等宣散上焦之品，行荣卫之气，调节腠理开阖，配伍麻黄、升麻、防风、荆芥、羌活等辛散升浮之性的药物，将代谢后的津液通过汗孔排出体外，促使眼底湿邪由表而散。此外，肺司呼吸，肺气宣发呼出浊气的同时亦带走部分水分，调节水液代谢平衡。

3.2 肺气肃降引眼部水液下行

肺气向下向内肃降主要体现在通调水道及排浊2个方面。一方面，使津液不断下输至肾与膀胱，通过尿液排出体外，临床常用泽泻、瞿麦、车前子、大腹皮、防己等药物，使以桔梗，有提壶揭盖之妙。根据气机升降相因的理论，通过宣畅肺气，通调水道以利小便，有启上焦之塞而下焦自开的道理；另一方面，肺主肃降不仅体现于利小便，还体现在通大便，中医认为，肺与大肠相表里，一阴一阳，两者在人体的整体水液代谢中上下呼应。上郁得开，下自通畅，水邪随大便得出。故以通降阳明胃腑，利尿消肿为手段，引水下行从而达到泻热化瘀、通腑利水的目的，有效排出上部蓄积水液，临床上常以桃仁承气汤、大黄牡丹皮汤加减使用。

以上治疗ME的机制在于宣上通下，肺与大肠二者气机升降相因，如《中西汇通医经精义·脏腑之官》[13]谓：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故传导。”只有肺与大肠气机升降通畅，肺主宣发肃降、通调水道和大肠主津都正常进行，体内津液代谢才能维持正常。

3.3 培土生金以助运化水湿

阳化气，阴成形，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾失健运，气不化水，则湿聚成痰，上泛于目形成水肿，故可通过补脾气以培土生金，使肺气及周身元气充足，助水湿气化，临证可酌情加入补益中气的药物，常用有黄芪、茯苓、白术、仙灵脾等药。若肺气不足，无以下贯心脉以助气血运行，络脉失于流通，易滞血生瘀，所以在培土生金法补足肺气的同时又助心行血，以使人体达到气血通畅、阴平阳秘的状态。

4 小结

肺在全身津液输布、血液运行等方面起着至关重要的作用，故提出从肺论治ME的治疗思路；立足于肺，兼顾其他脏腑，在临证中重视肺与大肠相互为用、相辅相成的关系，肺肠同治，运用宣上通下法治疗，顺应调动两者的气机升降。运用通下法治疗水肿从古至今都不乏其例，对无腑实者亦可应用，不必限于“必有燥屎”之说，且“下不嫌早”[18]。此治疗思路于临床治疗RVO-ME屡见实效。