泪道CT造影三维重建多平面重组技术的研究进展

李露茜，周希彬，陶海

泪道疾病以泪道阻塞为主要病理特征，患者约占眼科门诊患者的3%，较为常见[1-2]。泪道计算机断层扫描（computed tomography，CT）造影检查具有较高的分辨率[3-4]，对明确泪道阻塞的部位、范围、性质及对判断泪囊的大小、形状和位置有较大帮助，特别是对泪道复杂外伤、肿瘤及复发性泪道阻塞，较泪道X线造影检查优势明显，但由于生理状态下人的骨性鼻泪管向后下方倾斜，传统的泪道CT造影检查通常只能显示人体标准解剖学姿势的轴位和冠状位，不能同时清晰准确地显示双侧鼻泪管的全貌，因而在临床应用仍有较大局限。泪道CT造影三维重建多平面重组技术（threedimensional and multiplanar reconstruction techniques of CTdacryocystography，CT-DCG MPR）是近年来出现的新技术，其通过CT对病变部位进行薄层轴位扫描，并对图像进行计算机后期处理，还原出人体器官的三维立体形状后，再进行剖切，可获得冠状位、矢状位、轴位的切面及其他任意角度切面的二维图象。这种技术应用于泪道造影检查形成的CTDCG MPR，在普通泪道CT的基础上进行完善，可更加直观和准确地显示泪道及周围组织结构，尤其有助于泪道疾病的临床诊断和治疗。近年来，该技术的研究取得了较大的进展，本文对其发展简况及其在泪道影像解剖研究、在泪道疾病诊断中的应用、对泪道手术的指导意义及目前尚未解决的问题进行综述，供同道参考。

1 泪道CT-DCG MPR的发展简况

CALDEMEYER KS等[5]通过CT轴向采集图像，再通过三维重建多平面重组显示泪道的解剖结构和引流状态，简化了操作的同时，还可以更加清晰显示泪道结构及阻塞部位。FREITAG SK等[6]利用泪道CT-DCG MPR对泪道阻塞患者进行术前评估以指导术式选择，首先对30例主诉有症状的患者先进行常规双侧泪道冲洗检查，初步拟定手术方式，再进行三维重建螺旋CT泪囊造影检查，并测量了完全阻塞患者与泪道通畅患者的平均泪囊横截面积，结果显示，完全阻塞患者的平均泪囊横截面积大于泪道通畅患者的平均泪囊面积。根据该检查结果，有10例患者改变了原定的手术方式，并获得了很好的手术效果，证实了这项检查对临床诊断和治疗有较大的帮助。

陶海团队[7]在2022年首次提出了基于骨性鼻泪管走向的泪道CT造影三平面重组技术（three-plane reconstruction of CT dacryocystography based on the trend of nasolacrimal canal，CT-DCG-TPR-BTNC），并应用于面中部骨折所致慢性泪囊炎的诊治。该技术以骨性鼻泪管的走行方向为基准，以鼻泪管最长、管径最宽处，重组出鼻泪管的冠状位、矢状位和轴位三个平面的图像。结合造影剂的使用，重建后的图像在冠状位及矢状位可以同时全程显示双侧的鼻泪管，克服了普通泪道CT造影检查难以清晰准确地同时显示双侧鼻泪管全貌的难题，尤其在复杂面部骨折合并骨性鼻泪管损伤的患者中有明显的优势，可清晰地显示泪道损伤的细节，减少误诊及漏诊的发生。该技术仅需在骨性鼻泪管走向的冠状位、矢状位和轴位进行重组，从而简化了操作，也更加精准和实用。

2 CT-DCG MPR在泪道影像解剖研究方面的应用

原发性鼻泪管阻塞发生的原因至今尚不十分明确，骨性鼻泪管的解剖形态差异可能与原发性鼻泪管阻塞发病有关，但缺乏解剖学影像证据。近年来，通过泪道CT-DCG MPR，多个团队研究不同性别、人种、年龄等人的骨性鼻泪管形态来探索与泪道疾病发生发展的关系，并取得一些进展。孙记航等[8]利用该技术沿对骨性鼻泪管上段、中段及下端的横径及垂直径进行测量并与传统CT检查结果对比，显示二者有显著差异，指出该技术对骨性鼻泪管形态、走行的显示更为全面，测量结果也更精准、可信。BULBUL E等[9]利用泪道CT-DCG MPR技术研究原发性泪道阻塞患者与健康人群的鼻泪管形态之间的区别，从多个平面对鼻泪管形态进行评估，发现原发性鼻泪管阻塞患者中的鼻泪管最小直径较正常人直径短，提示骨性鼻泪管最小直径可能与原发性鼻泪管阻塞有关。ULUTAS HG等[10]通过泪道CT-DCG MPR技术探究白种人的鼻泪管的形态学特征，包括测量鼻泪管的长度、鼻泪管上口的直径及其最窄管径，结果显示原发性鼻泪管阻塞患者鼻泪管最小直径小于对照组，且84.2%的患者最狭窄的部位位于鼻泪管中上部，得出骨性鼻泪管上部或中部狭窄可能与成年白种人原发性鼻泪管阻塞有关的结论。但RAMEY NA等[11]通过该技术从轴位、矢状位及冠状位分析健康人群的鼻泪管形态在种族、年龄、性别之间是否有差异，结果显示差异均有统计学意义，同时也指出结论有待进一步证明。随着影像技术的不断进步，泪道CT-DCG MPR技术将为进一步明确泪道的影像解剖学差异与泪道阻塞性疾病的发病的关系提供影像学依据。

3 CT-DCG MPR在泪道疾病及外伤诊断中的应用

3.1 先天性鼻泪管阻塞

先天性鼻泪管阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO）是导致新生儿溢泪的最主要原因，包括单纯性CNLDO和复杂性CNLDO[12]。单纯性CNLDO阻塞可以通过探针进行疏通，而复杂性CNLDO阻塞往往难以通过探针进行疏通，需要根据影像学检查结果来进行判断。王朋等[13]选取34例常规泪道探通术无法疏通鼻泪管的婴幼儿，进行泪道CT造影三维重建多平面重组检查，发现包括骨性鼻泪管闭锁9例、鼻泪管弯曲畸形11例及其他原因14例。该技术显示鼻泪管的连续性较好，对显示泪道结构的细节或细小病变有明显优势。临床中，对于泪道探通时遇到硬性抵抗，无法通过探针探通的CNLDO，容易误诊为“骨性鼻泪管阻塞”，而王朋等[13]研究显示，并非所有患儿均为真性的骨性鼻泪管阻塞，部分为骨性鼻泪管弯曲畸形，体现了这类患者术前泪道造影CT检查的必要性。FAYET B等[14]选取探针探通时遇到硬性抵抗的CNLDO患儿9例，进行泪道CT-DCG MPR检查，观察到因骨性原因导致的硬性抵抗8只眼，硬性抵抗是一个敏感但非特异指标，通过CT-DCG MPR可以观察到是否与解剖因素相关，从而提高了CNLDO的诊断正确率。这些结果研究表明，在该技术的辅助下能够更好地对CNLDO进行诊治。

3.2 泪道外伤

面中部外伤中鼻-眶筛骨折、Le Fort Ⅱ型骨折和Le Fort Ⅲ型骨折易累及泪道系统，而导致患者溢泪、溢脓，严重可导致眼眶蜂窝织炎，由于外伤的复杂性，颌面部CT难以发现泪道损伤的情况。HASEGAWA Y等[15]选取12例确诊颌面部骨折患者，再通过问诊选取其中2例怀疑鼻泪管损伤患者行面部CT，发现这2例患者均为鼻泪管骨折，后期通过CT-DCG检查发现了鼻泪管阻塞部位及损伤细节，CT-DCG对于确诊骨性鼻泪管损伤有一定帮助，该团队没有应用多平面重组技术，只能从水平位进行分析，未能显示鼻泪管的全貌。陶海团队[7]提出了CT-DCG-TPR-BTNC并应用于外伤性泪囊炎的检查，可以在冠状位、矢状位上显示鼻泪管全貌，对于较为复杂的外伤性泪道损伤的诊断更加精确，能避免出现鼻泪管假性骨性阻塞和外伤所致的骨性鼻泪管骨折相混淆的情况，有利于对复杂性泪道外伤患者进行准确的术前评估。

3.3 复发性泪囊炎

慢性泪囊炎以手术治疗为主，常见手术方式分为2种，一种是经皮肤微小切口的泪囊鼻腔吻合术，另一种是鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，但是有部分患者存在术后吻合口阻塞等问题，造成泪囊炎复发。张懿等[16]通过鼻内镜观察复发性泪囊炎患者吻合口，发现泪囊造口处肉芽组织增生、瘢痕挛缩是导致造口缩小甚至黏连的主要原因。王立华等[17]收集87例泪囊鼻腔吻合术后慢性泪囊炎复发患者，通过CTDCG MPR技术探究泪囊炎复发的原因，结果显示慢性泪囊炎复发患者吻合口阻塞表现多样，其中包括骨孔异常（25只眼）、吻合道膜性组织异常（21只眼）、鼻腔异常（22只眼）、吻合口瘢痕增生（6只眼）、混合型（5只眼）、误吻入鼻窦（8只眼）；术中再次验证CT结果，准确率达97.7%，表明CT-DCG技术能对泪囊鼻腔吻合术后失败原因进行细致准确的分类，为诊断和治疗提供较好的影像依据，从而制定个性化诊疗方案。

4 CT-DCG MPR检查对泪道阻塞手术的指导意义

利用泪道CT-DCG检查进行充分的术前评估，有利于选择恰当的手术治疗方式。田彦杰等[18]选取2,332例患者，通过泪道冲洗判断阻塞位置，从而选择不同的手术方式：泪小管末端或泪总管阻塞时行泪小管或泪总管鼻腔吻合术，泪小管阻塞或缺如行泪道旁路手术，泪道狭窄或阻塞伴炎症表现者行泪囊鼻腔吻合手术。术后总治愈率为90.52%，总复发率9.48%。而鲁志青等[19]利用CT-DCG MPR辅助选择不同的手术方式，对于CT显示无骨性鼻泪管异常的单纯泪道阻塞患者，选择激光泪道置管术；CT显示合并骨性鼻泪管异常的患者选择泪囊鼻腔吻合术；慢性泪囊炎患者CT显示不伴有泪囊扩张选择激光置管术，合并泪囊扩张的患者选择泪囊鼻腔吻合术。依据以上CT检查结果选择手术方式，术后有效率高达100.00%。王朋等[13]应用CT-DCG MPR技术，查明不能用探针疏通的先天性鼻泪管的原因，根据CT-DCG MPR结果选择不同的手术治疗，真性骨性鼻泪管阻塞患者行经鼻内镜泪囊鼻腔吻合手术治疗；若解剖结构改变为鼻泪管弯曲畸形，可以通过改变常规探针的方向来进行疏通，均取得了满意的效果。

随着患者对面部外观的要求越来越高，经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，ENDCR）越来越受欢迎，EN-DCR中确定泪囊在鼻外侧壁上的投影位置是关键步骤之一。YANG L等[20]通过CT-DCG MPR技术发现：泪总管至泪囊基底部的距离、泪囊基底部至中鼻甲附着处的距离，均与泪囊大小正相关；而泪总管至中鼻甲附着处的距离是相对恒定的，因而通过此技术测量该距离有助于泪囊的定位，从而提高经鼻内镜手术的成功率。KHORRMAI KASHI A等[21]通过CT-DCG MPR技术，来选择使用EN-DCR手术或Hasner瓣膜切口手术，同时提出了该检查技术应用于泪道结石的诊断的准确性及灵敏性较高。该技术还可帮助医生更精确地发现和评估伴或不伴鼻中隔偏曲的下鼻甲肥大患者的功能性溢泪的症状，决定是否通过行鼻内镜下鼻甲低温等离子射频消融术来治疗[22]。由此可见，通过CT-DCG MPR对泪道阻塞疾病的个性化手术治疗有很好的指导意义。

5 CT-DCG MPR技术存在的问题

泪道CT-DCG MPR检查适用于大多数患者，但是对泪囊前泪道阻塞（泪点、泪小管和泪总管的阻塞）的患者，通常无法通过常规方法经泪点、泪小管和泪总管将造影剂注射进入泪囊来完成检查。对于这种患者，王婷婷等[23]在鼻内镜下通过鼻泪管下口逆行插管注射造影剂，部分患者可完成泪道CT造影检查并获得清晰的泪囊和鼻泪管显影的图像，但是该操作相对较为复杂，且只适合选择水溶性造影剂。这是因为这种检查需要患者取仰卧位，头面部保持大角度向后倾斜，使鼻泪管下口朝上的体位，才方便使造影剂从鼻泪管逆行注入并存留在泪囊内，而脂溶性造影剂不溶于水且比重轻于水，逆行注入难以充填泪道的各部位，且经鼻泪管下口逆行插管操作可能会导致鼻腔和鼻泪管医源性损伤，因此临床推广较困难。在从上、下泪点进行注射造影剂时，可选脂溶性或水溶性的造影剂，MUNK P L等[24]将水溶性造影剂与碘油这种浓稠的脂溶性造影剂比较，结果显示脂溶性造影剂对泪道的支撑力较大，显影效果相对较好，但不易进入狭小的空间，有时不能明确泪道狭窄的程度[25]；水溶性造影剂以碘海醇为代表，黏度低，便于注射，但流动性大，对泪道的支撑力较小，在鼻泪管比较通畅时，造影剂容易流失，导致无法显影[26]，但碘海醇因容易进入狭小空间，在泪小管及泪总管阻塞显影中有优势。李颐中[27]尝试用空气作为泪道CT的造影剂，避免了造影剂可能引起的药物过敏反应，但还未能实现空气造影剂对泪道腔维持的支撑力可调可控。如何简化检查的操作，使用支撑作用较好并可调控，且无副作用的造影剂来完成此类患者的泪道CT-DCG MPR检查是下一步值得研究的问题。

6 小结

对于泪道疾病患者，特别是对于先天泪道发育异常、复发性泪道阻塞和泪道严重外伤等复杂病例，CT-DCG MPR检查对其临床诊断和治疗有较好的指导意义。该技术可以直观地观察到泪道阻塞的部位、范围、性质，同时还可以用来评估鼻腔的结构，为手术方式选择提供依据，有助于做出更加全面和精准的评估，以提高手术成功率，同时CT-DCG MPR也推动了泪道解剖学的研究。但对于泪囊前泪道阻塞及造影剂过敏的患者，CT-DCG MPR有一定的局限性，需要进一步改进。随着研究的不断深入，未来在复杂的泪道疾病的诊治中，泪道CT-DCG MPR检测将发挥更大的作用。