中医适宜技术耳穴压丸疗法防控儿童青少年近视的meta分析

侯昕玥，亢泽峰，王健全，张明明,2，杨永升，宿蕾艳，尹连荣，袁慧艳，李书娇

近视是全球重大卫生问题，我国近视总人数近7亿[1]，呈低龄、高发、进展快的特征，严重影响儿童青少年的身心健康。2018年国家卫生健康委员会调查显示，中小学生近视率为53.6%，防控形势严峻。西医近视防控的主要方法有配戴框架眼镜、角膜塑形镜与0.01%阿托品滴眼液等，但受年龄、感染等因素的影响，难于推广。中医对近视有数千年的认识，将其称为“能近怯远症”，中医外治法因其独特的优势被广泛应用于临床。其中耳穴压丸具有操作简便、无痛、安全性高、依从性好等特点，临床应用取得显著的效果，值得推广。因此，本研究拟对耳穴压丸疗法干预儿童青少年近视进行系统评价，分析其疗效及对屈光度、眼轴、眼压等的影响，为进一步临床研究及推广提供证据。

1 对象与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准（1）研究类型：公开发表的期刊或学位论文，语言限中文和英文；（2）研究方案：设计为随机对照研究，干预组须以耳穴贴压疗法为主（可联合穴位按摩、眼保健操等辅助治疗）；（3）研究对象为青少年近视（轻、中度近视和/或假性近视）；（4）有明确的观测指标和疗效判断标准，其中有效率指标参考《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》[2-3]。

排除标准：（1）不符合诊断标准的文献，如病例个案报道、经验总结、会议摘要、综述等非论著类文献；（2）实验方案非随机对照研究设计，干预措施不以耳穴治疗为主，包含针灸等有创治疗；（3）无明确的疗效判断标准，或自拟有效率计算标准低于《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》中的表述；（4）文章重复发表或者数据和信息不详的文献；（5）文章数据不真实。

1.2 检索策略

计算机检索在线数据库：（1）中文数据库包括中国知网、维普医学和万方数据，主题词为“近视”“耳穴”，自由词为“儿童青少年近视/屈光不正”“耳穴贴压/耳穴压丸/耳穴压籽/耳穴压豆”；（2）外文数据库包括PubMed、Web of Science、Elsevier、Springer 和Cochrane Library，关键词为“myopia/juvenile myopia/refractive error”“Traditional Chinese Medicine”“Auricular point/Auricular point acupressure/Auricular pressing”。检索时限均为各数据库建库至2020 年12 月，同时追溯纳入研究文献中的参考文献。以PubMed为例，其具体检索策略如下（图1）。

图1 Pubmed检索策略

1.3 资料与数据提取

文献检索由2位经Meta培训合格的研究者独立筛选文献、提取所需资料，交叉核对。将所检文献导入EndNote软件以建立相应数据库，剔除重复性文献，阅读摘要后进行初步筛选，通过阅读全文排除不符合纳入标准的研究，提取纳入研究的文献相关数据制定表格，如第一作者、发表年限、实验对象、干预组和对照组治疗方案、样本量、结局指标等，缺乏资料尽量与作者联系予以补充。如遇分歧，则内部讨论解决或咨询第三方评价员协助判断，必要时与文章作者联系。

1.4 偏倚风险评价

运用改良后Jadad 评分表[4]对纳入文献进行评分，具体包括随机序列的产生（0～2 分）、随机化隐藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出与退出（0～1分）。总分为7分，其中0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。运用Cochrane 协作网偏移风险评价标准[5]对文献进行风险评估，具体包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏移来源，每项条目包括3档偏倚分类，即低偏移风险、高偏移风险和偏移风险不确定。

1.5 统计学方法

有效率指标的分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3 软件对纳入分析的文献进行Meta 分析，采用比值比（odds ratio，OR），各项研究结果间的异质性采用Q 检验和I2表示。对于各研究结果间异质性无统计学意义的（I2＜50%），采用固定效应模型（fixed-effects model）进行数据合并、计算；异质性有统计学意义的（I2≥50%），则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型（random-effects model）进行数据合并、计算。检验水准为α=0.05，以漏斗图评价文献可能存在的发表偏倚。若仅纳入1项研究或组间异质性过大，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

在上述数据库中键入检索词筛重后共检索到文献428 篇，其中中文文献418 篇，英文10 篇，经阅读摘要及全文后逐层进行筛选，最终有21篇文献（17篇中文文献，4 篇英文文献）被纳入研究，文献筛选流程图如下（图2）。

图2 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究基本信息

经纳入及排除标准筛选后，本研究共纳入21项研究，共2450 例患者（3855 只眼），其中耳穴压丸组1247例（1995只眼），常规治疗组1203例（1860只眼）（表1）。

表1 纳入研究文献的基本信息

2.3 纳入文献质量评价

运用改良后Jadad评分表对纳入文献进行评分，其中2 篇[25-26]评分为3 分，11 篇[6,8,12-13,16-17,19-21,23-24]评定为2分，8篇[7,9-11,14-15,18,22]评定为1分，均属于低质量研究，考虑因耳穴压丸为外治法，临床随机对照研究无法应用盲法，因此评分总体偏低。运用Cochrane协作网偏移风险评价标准对文献进行风险评估，其中10篇[6,8,12-13,16-17,21,23,25-26]文献明确表明应用随机数表法进行分组，11 篇[7,9-11,14-15,18,19-20,22,24]仅提及随机字样而未描述具体的随机方法。纳入文献均未应用随机化隐藏，因此无法对纳入研究是否实施随机化作出评价。因均未进行盲法，因此，不能排除患者分组过程中产生的选择性偏倚和结局评估过程中产生的测量偏移。受试者全部为中国人，故在一定程度上存在纳入人种的偏移。综合以上评价提示纳入研究的方法学质量总体偏低，文献偏移风险较高，存在影响研究结果准确性的可能。

2.4 耳穴压丸的临床有效率

2.4.1 耳穴压丸与常规治疗对儿童青少年近视的有效率比较 共有17 项研究（3487 只眼）报道了耳穴压丸与常规治疗对儿童青少年近视的有效率，对其进行数据统计，各项研究间具有同质性（I2=34%＜50%，P=0.08＞0.1），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，耳穴压丸与常规疗法的有效率差异有统计学意义（M-HOR=2.85，95%CI（2.39，3.41），Z=11.62，P＜0.01），说明耳穴压丸治疗儿童青少年近视临床疗效优于常规疗法（图3）。

图3 耳穴压丸与常规治疗对近视有效率的Meta分析森林图

对结果进行敏感性分析，显示Meta分析结果稳定性较好。绘制漏斗图示纳入研究基本平均分布在中线两侧，提示文献发表偏倚较小（图4）。

图4 耳穴压丸与常规治疗对近视有效率的Meta分析漏斗图

其中3 项[12,19-20]研究中报道了复发率情况，共计360 例患者中有67 例复发，平均随访时间3.7 个月，治疗组15例复发（8.33%），对照组52例复发（28.89%），表明耳穴压丸远期疗效较好。

2.4.2 耳穴压丸与睫状肌麻痹剂、非睫状肌麻痹剂的有效率比较 分别对比研究耳穴压丸与睫状肌麻痹剂（阿托品滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液、托品酰胺滴眼液）、非睫状肌麻痹剂（眼保健操、配镜、冰珍清目滴眼液）对近视的有效性差异，共7项[7-8,13-16,19]研究（1351只眼）比较了耳穴压丸与非睫状肌麻痹剂对近视的有效性，经统计各项研究间具有同质性（I2=0%＜50%，P=0.89＞0.1），采用固定效应模型进行Meta分析（图5），结果显示，合并效应量M-HOR=2.04，95%CI（1.57，2.46），Z=5.37，P＜0.01；对照组选择睫状肌麻痹剂的研究有10项[6,9-10,11-12,17-18,20-22]（2096只眼），对其进行数据统计，各项研究间具有同质性（I2=19%，P=0.27），采用固定效应模型进行Meta分析显示，合并效应量M-HOR=3.80，95%CI（2.96，4.87），Z=10.50，P＜0.01（图6）。因此，耳穴压丸的疗效不仅优于非睫状肌麻痹剂，同样优于睫状肌麻痹剂。对以上两种结果进行敏感性分析，显示Meta分析结果稳定性较好。

图5 耳穴压丸与非睫状肌麻痹剂对近视有效率的Meta分析森林图

图6 穴压丸与睫状肌麻痹剂对近视有效率的Meta分析森林图

2.5 耳穴压丸对视力的影响

5 项[6-7,14,16,23]研究（659 只眼）报道了耳穴压丸对视力指标研究结果，采用固定效应模型进行Meta分析（I2=15%，P=0.32）后结果显示，MD=0.12，95%CI（0.10，0.17），Z=8.89，P＜0.01（图7），说明耳穴压丸对视力改善情况优于常规治疗。对结果进行敏感性分析，显示Meta分析结果稳定性较好。

图7 耳穴压丸与常规治疗视力对比Meta分析森林图

2.6 耳穴压丸对屈光度的影响

8项[6-7,9,13-14,16-17,24]研究（1249只眼）报道了耳穴压丸对屈光度的研究结果，对其进行数据统计，各项研究间具有异质性（I2=89%，P＜0.01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，MD=0.48，95%CI（0.30，0.66），Z=5.25，P＜0.01（图8），说明耳穴压丸对比常规治疗对近视儿童青少年屈光度改善情况更好。各研究间异质性较大，考虑与研究纳入的基线水平、样本量大小、结局指标的测量设备及方法等有关，通过逐次排除单项研究后重新整合的方法对文献进行敏感性分析，发现与未剔除前结论一致，证明其结果稳定。2项研究[25-26]统计了耳穴压丸干预后近视度数的年进展量，分别为-0.41D/年和-0.21±0.23D/年，均低于对照组的-0.66 D/年和-0.38±0.32 D/年，差异具有统计学意义。

图8 耳穴压丸与常规治疗屈光度对比Meta分析森林图

2.7 耳穴压丸对其他屈光生物参数的影响

纳入的14项研究中，1项研究[7]的结局指标中报道了眼轴、眼内压及中医证候。结果显示治疗组与对照组眼轴及眼内压均较治疗前降低（t治疗组=4.048，t对照组=4.678，均P＜0.05）。中医证候方面，与对照组相比，耳穴压丸组在治疗视物模糊、异物感、酸胀不适、干涩流泪积分方面降低更为明显，均有统计学意义（t视物模糊=4.807，t异物感=5.030，t酸胀不适=5.918，t干涩流泪=5.156，均P＜0.05）。1项研究[14]显示角膜曲率、眼轴长度、晶体厚度、玻璃体厚度在干预前后无统计学意义（P＞0.05），但耳穴压丸组的前房深度加深有统计学意义（P=0.008），说明耳穴压丸可以加深自然瞳孔状态下的前房深度。2项研究[25-26]报道了眼轴年进展量指标，耳穴压丸干预后分别为0.24mm/年和0.16±0.09 mm/年，均低于对照组的0.32 mm/年和0.14±0.11 mm/年，差异具有统计学意义。

2.8 选穴规律

对纳入的21篇文献的选穴进行统计分析，选穴最多的是眼、目1、目2，且目1 穴与目2 穴常为联合取穴，其次为肝、肾、心、神门、脾，此外还有皮质下、脑、内分泌、新眼穴、交感、胃、脑干、胆（表2）。

表2 耳穴压丸防治儿童青少年近视选穴规律

2.9 不良反应

21篇文献中仅1篇[6]报道有7例轻微不良反应，表现为患儿眼外周红肿，伴轻微疼痛，冷敷后缓解，耳穴部位皮肤破溃，换对侧耳穴后1周内症状消失，与对照组相比无统计学意义（P＞0.05）。说明耳穴压丸的安全性高，且青少年患者易于接受。

3 讨论

儿童青少年近视发病率高，其机制目前尚不完全明确。中医对近视早在千年前就有记载，将其称为“能近怯远症”，并提出了“先天禀赋不足”及“用目过力”的病因。《黄帝内经·灵枢》[27]曰：“耳者宗脉之所聚也”，耳穴与五脏六腑、全身组织器官的生理功能和病理变化有直接或间接的联系，临床广泛应用于各类学科。在近视防治方面，国内外学者开展了大量的研究，但研究较为分散，因此本研究通过文献检索对目前国内外耳穴压丸的相关文献进行系统评价，拟进一步明确其对儿童青少年近视的临床疗效，为其进一步研究、推广提供依据。

现代医学研究已证实，睫状肌麻痹剂可一定程度上抑制眼轴增长，控制近视进展[22]。通过本研究可见，耳穴压丸疗法对比睫状肌麻痹剂及非睫状肌麻痹剂均效果更好，且复发率更低，具有较好的远期疗效，这与徐柏升[28]、张小红[29]的研究一致。同时其不良反应发生率较小，安全可靠。在视力改善方面，耳穴压丸疗法显著优于常规治疗组。但在屈光度的改善方面，各研究存在差异，这可能跟样本量大小、基线水平等有关，因此其对屈光度的改善情况需要进一步证实。值得一提的是，耳穴压丸对眼轴、角膜曲率、晶体厚度、前房深度等的影响，2 篇英文文献采用眼轴及屈光度的年进展量进行比较，结果显示，耳穴压丸能有效控制眼轴增长和度数进展，而国内目前较多采用单纯治疗前后数据进行比较，结果却不同：其中1 项研究[7]表明，耳穴压丸能降低眼轴长度和眼内压，而另1项研究[15]则显示，治疗前后的眼轴、角膜曲率、晶体厚度无统计学差异，仅前房深度有统计学差异。有学者[30]研究表明，眼轴长度与高度近视并发症的出现密切相关，应长期进行检测。而此2 项中文文献研究均为单中心随机对照试验，且样本量较小，疗程均在2 个月以内，因此，耳穴压丸对以上各项屈光生物参数的疗效需要进一步通过大样本、多中心及长期干预随访情况来进行验证。在临床症状方面，耳穴压丸能有效改善视物模糊、异物感、酸胀不适、干涩、流泪等情况。近视的发生离不开视疲劳的出现，有研究[23]表明，耳穴压丸能有效改善患者视疲劳的症状，这也间接证明了其对近视防控的有效性。最后，本研究统计了纳入文献的选穴规律，可见眼、目1、目2为治疗近视的常用穴位，属辨病取穴；其次为肝、肾、心、神门、脾，肝经上连目系，开窍于目，《黄帝内经·素问》[27]曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”肝藏血，“目受血而能视”，因此取肝穴可以治疗许多眼部疾病；同时，目之能视远离不开肾精的濡养、心阳的推动及脾胃的运化、输布精微物质，李东垣《兰室秘藏》[31]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”因此耳部取肾、心、神门、脾穴能起到调节全身脏腑功能，改善视功能的作用。

综上所述，中医适宜技术耳穴压丸在近视防控方面有独特优势，临床应用广泛，安全、有效，患儿依从性好，不良反应小，值得推广应用。但根据本研究，对耳穴压丸的临床研究存在样本量小、多为单中心、治疗周期及随访期较短等问题，因此有必要采用科学严谨的方法进一步开展更多高质量、大样本、多中心的临床试验，为其推广应用提供证据支撑。