镇痛指数与手术容积指数指导全麻镇痛药物使用的价值研究

谢秀秀 黄常君 赵建勇 何江涛 史思仁

近年来，麻醉镇痛深度监测在全麻中应用越来越多。疼痛作为五大生命体征之一，可给患者带来复杂的情绪体验。随着精准麻醉和加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的发展[1]，麻醉医师更需关注围术期疼痛，为患者提供合理有效的镇痛。传统的监测方法如观测心率（heart rate，HR）、血压的变化影响因素较多，脑电双频指数（bispectral index，BIS）和熵指数（state entropy，SE）不能敏感反映手术中的疼痛刺激，尚不能满足麻醉期间镇痛评估的需要。镇痛指数（pain threshold index，PTI）是采用小波指数算法从脑电波提取疼痛刺激反应成分，反映大脑皮层对疼痛刺激耐受程度的综合脑电参数[2]。手术容积指数（surgical pleth index，SPI），也叫手术压力指数（surgical stress index，SSI），通过脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）监测获得，基于脉搏波和心跳间隔的光电容积脉搏波分析，以提供伤害感受/抗伤害感受平衡的指数[3-5]，其用于评估疼痛和监测镇痛效果仍值得关注。国内对PTI 和SPI 比较的研究较少，本研究通过探索PTI 和SPI 指导全麻镇痛药物使用，比较两者的监测效果，为PTI 指导全麻镇痛药物使用提供临床参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020 年12 月至2022 年6 月在杭州市临平区第一人民医院拟行择期腹腔镜下卵巢囊肿剔除术患者60 例，年龄18～60 岁。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）无术前高血压；（3）无严重的肝肾功能损害；（4）无严重过敏史；（5）无术前惊厥史。排除标准：（1）既往有至少2 次全麻史；（2）术前存在阿尔兹海默症、帕金森病患者；（3）既往有精神疾病史者。采用随机数字表法分为PTI 组和SPI 组，每组30 例。PTI组监测镇静指数（wavelet index，WLi）和PTI；SPI 组监测SE 和SPI。两组患者年龄、BMI、ASA 分级、糖尿病史、既往全麻史比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2020 伦审研002 号），患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 入手术室后开放上肢外周静脉，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、SpO2、无创袖带血压、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。PTI 组应用麻醉全深度监护仪（型号HXD-1，北京易飞华通科技开发有限公司）采集患者额部脑电波，监测WLi 和PTI，SPI 组应用SE 传感器（GE，Helsinki，Finland）监测SE，并通过CARESCAPE 监护仪（B850，GE Healthcare，Helsinki，Finland）监护仪监测SPI。麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031071，规格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字：H19990282，规格：20 mL∶200 mg）阶梯血浆靶控（1.0 μg/mL 起始，0.3 μg/mL 逐级递增），舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字：H20054171，规格：5 mL∶50 μg）0.50 μg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869，规格：10 mg/支）0.20 mg/kg。麻醉诱导3 min后行气管插管。控制呼吸按照潮气量（tidal volume，VT）为8～10 mL/kg，呼吸频率10～12 次/min，依据PETCO2适当调节。术中丙泊酚血浆靶控1.00～2.50 μg/mL，维持麻醉镇静深度40～60，瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字：H20123422，规格：1 mg/支）持续泵注0.25～2.00 μg/（kg·min），维持血压在±20%基础值，根据需要追加舒芬太尼5.00～10.00 μg 和肌肉松弛药物4.00～5.00 mg。所有患者在气腹结束后给予非甾体类抗炎药物帕瑞昔布钠（美国法玛西亚普强有限公司，国药准字：J20130044，规格：40 mg/支）作为炎性镇痛，手术结束后送入麻醉恢复室复苏。

1.3 观察指标 记录两组患者术前一般情况、手术时间和麻醉时间。记录麻醉诱导前（T0）、插管后1 min（T1）、切皮（T2）、气腹（T3）、囊肿剔除（T4）、气腹毕（T5）、手术结束（T6）时患者的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、SPI、PTI、WLi 和SE；记录丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、血管活性药物如用量（间羟胺、乌拉地尔），记录患者术后苏醒及拔管情况，拔管后和术后24 h 内进行视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）（0 分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为严重疼痛）；VAS 评分＞3 分给予镇痛药物或者给予术后自控镇痛直至评分降至3 分以下。分别于术前、术后24 h 抽取空腹静脉血3～5 mL 测定血清CRP 水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉一般情况比较 两组患者手术时间、麻醉时间、拔管时间、瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与SPI 组比较，PTI 组丙泊酚、舒芬太尼用量明显减少（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉一般情况的比较

2.2 两组患者不同时点监测指标的比较 两组患者T0时点HR、MAP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与SPI 组比较，PTI 组T2时点MAP 明显降低（P＜0.05）。与T0比较，PTI 组T2、T3、T4、T5、T6时点HR 均明显降低（均P＜0.05），T1、T2时点MAP 均降低（均P＜0.05），T4时点MAP 偏高（P＜0.05），T1、T2、T3、T4、T5、T6时点WLi、PTI 均明显降低（均P＜0.05）。与T1、T3时点比较，PTI 组T4时点PTI 均明显降低（P＜0.05）；与T0时点比较，SPI 组T1、T2、T3、T4、T5、T6时点HR、SE、SPI 均明显降低（均P＜0.05），T1、T2、T5、T6时点MAP 均降低（均P＜0.05）。与T1时点比较，SPI 组T2、T3时点SPI 明显升高（均P＜0.05），与T3时点比较，SPI 组T4时点SPI明显降低（P＜0.05），见表3-5。

表3 两组患者不同时点HR、MAP的比较

表4 PTI组不同时点WLi、PTI比较

表5 SPI组不同时点SE、SPI的比较

2.3 两组患者VAS 评分、CRP 水平的比较 与术前比较，PTI 组、SPI 组术后CRP 水平明显升高（均P＜0.05）；与SPI 组比较，PTI 组患者不同时点VAS 评分、CRP 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。

表6 两组患者不同时点VAS评分、CRP水平的比较

3 讨论

本研究表明，全麻腔镜手术期间使用麻醉全深度监护仪监测镇静和镇痛深度，可减少术中丙泊酚、舒芬太尼剂量，对于维持合适的麻醉深度，麻醉药物使用剂量较少，且能缩短术后拔管时间。

手术作为一种创伤，会引起患者疼痛、器官功能障碍、增加发病率、延长住院时间、再入院以及延迟恢复[6]，而疼痛和器官功能障碍的风险都离不开其对传入神经刺激介导的复杂级联反应以及复杂的炎症-免疫反应[7]。全麻状态的患者不能表达疼痛，必须监测术中伤害性刺激来提供合适的镇痛[8]。BIS 监测受许多因素影响[9]，不能评估镇痛程度。因此，监测镇痛程度、精确管理镇痛药物显得尤为重要。国内有研究表明，PTI 可以指导腔镜下胃大部切除术中瑞芬太尼输注[10]。有研究显示，SPI 可综合评估外周交感神经介导的血管收缩和心脏自主神经张力[11]，SPI 指导的镇痛可减少全麻期间阿片类药物用量，缩短拔管时间[12]，但SPI 对伤害性刺激的消失反应有延迟性[13]，其可受诸多因素干扰，对术后清醒患者的疼痛预测并不敏感，缺乏准确性[11,14-15]。本研究结果，显示PTI 组T0时WLi 更接近患者清醒状态，术中PTI 波动幅度较小，几乎不受体位影响，T4时点PTI 数值降低可能是囊肿剔除过程中刺激较小。本研究发现，SPI 组切皮、气腹时点SPI明显升高，这可能与手术刺激和体位改变有关，而T0时点SPI 数值偏高，有研究提出可能与术前患者的紧张焦虑有关[3]。

本研究对象为女性患者，女性是认知功能受损和焦虑发生的独立危险因素。因此还存在不足之处：（1）未监测血浆中激素水平和炎症因子水平；（2）不能排除手术类型对结果准确性的影响，需要进一步多中心多样本研究；（3）术后采用VAS 评分，不能排除主观因素影响，未使用客观定量评估指标。

综上所述，PTI 作为客观的监测指标，对术中判断疼痛刺激反应有一定帮助，可指导镇痛药物的合理使用，有利于实现精准化镇痛，值得在临床推荐应用。