氢吗啡酮超长期PCA 治疗带状疱疹后神经痛：病例报道与居家镇痛探讨

张志春 李 缙 邱 宾 王 箩 胡海丹

（海南省肿瘤医院疼痛科，海口570300）酮P

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)通常被定义为在带状疱疹 (herpes zoster, HZ)皮损愈合后受累区出现疼痛持续至少1 个月，是HZ 最常见的并发症，主要表现为受损神经支配区域持续性疼痛[1]。本文就1 例因“炎性神经脱髓鞘病变”长期服用糖皮质激素又罹患PHN 病人，采用氢吗啡酮PCA 居家镇痛治疗3 年取得较好疗效，现报告如下。

1.一般资料

病例：男性，79 岁，主因左侧腰腹部HZ 伴疼痛2 余月入院。病人于2 月前无明显诱因出现左侧腰腹部皮疹并伴烧灼样疼痛，呈自发性疼痛，严重影响睡眠及生活质量。曾就诊于外院，经中西医多种手段治疗，虽皮疹消退，但疼痛缓解不明显。自发病以来，病人因皮损区剧烈疼痛导致睡眠严重紊乱，食欲下降明显，体重减轻约10 公斤，精神状态萎靡，甚至出现自杀倾向。为求进一步诊治，2020-02-25 来我院疼痛科就诊，门诊以“带状疱疹后神经痛“收治入院。

病人既往于2002 年因上睑下垂在外院确诊“炎性神经脱髓鞘病变”，即开始口服醋酸泼尼松每次3 粒，每日1 次，至今已达20 余年。高血糖2 年，服用二甲双胍降糖，自诉血糖控制尚可。

查体：体温36.7℃，脉搏每分钟103 次，呼吸每分钟19 次，血压133/72 mmHg。发育正常，重度营养不良，表情痛苦，轮椅推入，心肺未见明显异常。左侧腰腹部沿T9～T11肋间神经分布区皮肤可见散在褐色色素沉着，神经系统检查未见明显异常。

2.诊疗过程

病人入院时疼痛数字分级评分法 (numerical rating scale, NRS) 评分 7～9 分。入院后进一步完善相关辅助检查，实验室检查：空腹血糖7.9 nmol/L，总蛋白54.50 g/L，白蛋白33.30 g/L，余未见明显异常。动态心电图示：窦性心动过速、频繁房性早搏。

入院当天即以病人静脉自控镇痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)先行镇痛治疗，同时完善各项检查。镇痛泵配方为氢吗啡酮30 mg、咪达唑仑60 mg、利多卡因600 mg、0.9%氯化钠注射液228 ml，总量300 ml。参数设置：背景剂量每小时0.5 ml，追加剂量每次1 ml，锁定时间20 min。次日起，每日静脉输入牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）注射液9 ml 与维生素C 注射液1.5 g，同时口服普瑞巴林胶囊75 mg，每12 小时1 次、阿米替林片12.5 mg，每晚1 次。轮换交替进行皮损区肋间神经阻滞疗法及皮内注射疗法，隔日1 次，分别实施5 次，并辅以营养及支持治疗。经以上综合治疗后病人疼痛明显缓解，精神状态、睡眠及食欲明显改善，NRS 评分降至1～3 分，镇痛泵于2020-03-11 药液用尽（时长2 周），遂依照原配方再次配制并于次日带泵出院居家镇痛。

居家镇痛早期曾试图以口服用药为主，暂停PCA 治疗，但病人神经病理性疼痛又复加重，并导致睡眠障碍，遂决定长期使用PCA 居家镇痛。为方便居家镇痛期间治疗需要，遂将PCIA 改为病人皮下自控镇痛 (patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)。

3.居家镇痛治疗

由于本例病人合并“炎性神经脱髓鞘病变”，有长期服用糖皮质激素史，虽经住院治疗16 天后取得明显疗效，但并未达到临床治愈目的，无法停用PCA 镇痛治疗。出院后在口服普瑞巴林胶囊、神经妥乐平片和阿米替林的同时，继续维持PCSA 镇痛治疗至今。截至发稿为止，已实现居家带泵镇痛3 年有余。

病人居家镇痛3 年，睡眠及饮食基本正常，生活可正常自理，社交不受影响，定期复查肝肾功能，无明显异常。每间隔15～20 天，即来院更换1 次药袋。目前镇痛泵配方为：氢吗啡酮26 mg、咪达唑仑20 mg、利多卡因600 mg、0.9%氯化钠注射液240 ml，总量300 ml。

4.讨论

PHN 诊断主要依据病史和临床表现，一般无需特殊实验室检查或其他辅助检查[2]。本例病人罹患“炎性神经脱髓鞘病变”，需长期服用糖皮质激素治疗，又伴发HZ，导致PHN 的危险因素陡增，治疗极为棘手且难以治愈，属于罕见病例。

本例病人属重度PHN，生活质量极度低下，控制疼痛，改善睡眠，提高生活质量是治疗的首要目标。仅凭住院期间有时限的治疗，并不能满足病人后续日常生活全过程中的镇痛要求。在不能彻底治愈PHN 的现实情况下，尽最大限度缓解疼痛，改善睡眠，提升病人生活质量，成为当务之急。因此，在住院期间使用PCA 治疗取得满意疗效的基础上，将其顺延到居家镇痛治疗，已成必然选择。PCA 既可满足治疗需要，又使病人得到精神寄托和心理安慰，从而达到与PHN 长期共存的状态。

根据国家卫生部2007 年第53 号文件《处方管理办法》第二十二条之规定：除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌痛病人和中、重度慢性疼痛病人外，麻醉药品注射液仅限于医疗机构内使用[3]。该病人属于中、重度慢性疼痛病人，完全适用麻醉药品注射液可在医疗机构外使用的规定，破解了长期以来困扰医患双方的难解之题，意义重大。

PCSA 操作简单，使用方便，具有依从性好，安全性高，医疗费用较低，适合于居家镇痛治疗的优势[4]。氢吗啡酮属于新型强效阿片类药物，几乎可以忽略呼吸抑制风险，已广泛用于临床镇痛。国内《难治性癌痛专家共识（2017 版）》发布氢吗啡酮为难治性癌痛治疗推荐药物，适合持续给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡[5,6]。国内也有多篇氢吗啡酮用于PHN 的文献报道[7～9]。

PCA 镇痛配方采取联合用药模式的原则，遵循以强阿片类药物为主，加用其他不同作用机制的药物为辅。氢吗啡酮、咪达唑仑和利多卡因[10]三药联用，可多机制、多模式协同镇痛，以达到改善睡眠，缓解焦虑等多方面作用，并且可减少各自药物的毒副作用。

鉴于医疗资源的紧张性和有限性，居家镇痛已成为医院、病人和家属的共同心愿[11]，由于药物装载于可编程的电子输注泵中，且属于多种药物的混合制剂，相较于口服或其他剂型保存时间较短，不容易发生流弊和滥用风险，更适合包括癌痛在内的中、重度慢性疼痛的居家治疗[12]。

本例病人采用氢吗啡酮PCSA 联合用药模式，可最大程度契合病人需个体化治疗的特点，尤其适合居家镇痛[13]。氢吗啡酮PCA 不但具有疗效确切、安全性高，不良反应少的优势，还可相对减少各自用药剂量，降低用药成本，减轻病人经济负担，值得临床借鉴和推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。