血管介入治疗在剖宫产后下肢深静脉血栓患者中的应用效果

岑 伟，汪有新，汪甜甜

1 鄂州市中心医院产科，湖北 鄂州 436000

2 鄂州市中心医院介入科，湖北 鄂州 436000

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是一种围术期常见并发症，多发生在下肢，指深静脉中血液凝聚异常，形成血凝块从而阻塞静脉，导致静脉回流障碍[1-2]。临床主要表现为下肢肿胀、疼痛，严重者甚至导致患者死亡，给患者生命健康带来较大影响。妊娠期女性因发生生理性改变，血液呈高凝状态，腹腔压力增加，加之剖宫产是DVT发生的危险因素，剖宫产术后下肢DVT发生风险大大增加[3]。一旦发生DVT，50%~60%患者出现肺栓塞，给患者生命安全带来严重威胁[4]。因此，剖宫产术后发生下肢DVT，及时采取有效的治疗至关重要。下肢DVT传统治疗方法包括溶栓治疗、全身抗凝治疗、外科手术及中医药治疗，均有较好的效果，然而剖宫产术后伴有出血风险，传统治疗方法风险较大[5-6]。近年来，随着介入手术的不断成熟与发展，血管介入治疗逐渐推广使用，主要包括导管直接溶栓术、经皮血管内支架置放术、经皮血管腔内球囊成形术等，可快速有效地溶解血栓，降低血栓后综合征的发生率[7]。基于此，本研究旨在探讨血管介入治疗对剖宫产术后下肢DVT的应用效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年4月至2021年8月鄂州市中心医院收治的剖宫产术后下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄20~45岁；（2）经B超或血管造影确诊为下肢深静脉血栓；（3）发病时间﹤14 d；（4）无出血性疾病；（5）临床资料完整。排除标准：（1）肝、肾等重要脏器功能不全；（2）血管损伤；（3）对所用药物过敏；（4）合并血液系统疾病；（5）动脉闭塞；（6）精神障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入97例患者，按照治疗方法的不同将其分为对照组（n=46，采用海普宁联合华法林治疗）和介入组（n=51，采用血管介入治疗）。两组患者年龄、病程、孕产情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 治疗方法

对照组接受低分子肝素钠注射液联合华法林治疗，皮下注射5000 IU 低分子肝素钠注射液，每天2次，持续治疗5 d，同时每天口服华法林钠片2.5~5.0 mg，待患者各项凝血指标均恢复至理想水平时，停用低分子肝素钠注射液，持续应用华法林治疗6个月，期间穿医用弹力袜，若治疗期间出现牙龈出血、皮下出血等症状需暂停治疗。

介入组采取血管介入治疗，患者取侧卧位，局部麻醉下在健侧股静脉穿刺入路，静脉造影结果显示下腔静脉通畅时置入下腔静脉滤器于深静脉开口下方0.5 cm处，选取长度合适的溶栓导管，并将其留置到深静脉血栓内。术后通过溶栓导管持续泵入尿激酶进行溶栓治疗，首次使用剂量为4000 U/kg，于30 min内静脉推注完成，维持剂量为每天60~120万U，维持时间48~72 h。每1~2天进行下肢深静脉造影复查，结合造影情况调整溶栓导管的位置，使其始终保持在血栓内部，给予常规抗凝治疗，治疗结束后2~3周，所有指征均符合下腔静脉滤器取出指征时，则全部取出滤器。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的临床疗效、治疗前后的下肢情况及血液流变学指标。临床疗效：治愈指浅静脉曲张、疼痛、肿胀等体征均完全消失，活动自如，经影像学检查显示下肢深静脉管腔血管基本畅通；有效指临床体征得以减轻，下肢沉重乏力感明显缓解，影像学结果显示下肢深静脉管腔大部分再通；无效指浅静脉曲张等临床症状未减轻或加重，影像学结果显示下肢深静脉管腔残余狭窄程度﹥75%。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。下肢情况包括下肢深静脉畅通情况、大腿及小腿周径差、色素沉着情况。下肢深静脉畅通评分：0分指静脉内无血栓；1分指静脉部分管腔有血栓；2分指静脉存在完全阻塞现象；3分指整个静脉管腔阻塞。大腿、小腿周径差指膝下10 cm、膝上15 cm处的周径差。肉眼评估色素沉着评分，其中，无变化即正常肤色记为0分，淡褐色1分，中褐色为2分，深褐色为3分，得分越高表示色素沉着越明显，若色素沉着介于不同分数级之间取两者平均值。分别抽取两组患者治疗前、治疗后3 ml的空腹静脉血，室温静置半小时后，3500 r/min离心10 min，-40 ℃保存备用，取上清液，使用LBY-N7500A全自动血液流变仪检测血液流变学指标，包括D-二聚体（D-dimer，D-D）、红细胞聚集指数（red cell assembling index，RCAI）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血浆黏度（plasma viscosity，CP）。对所有患者出院后进行至少6个月的随访，末次随访时间为2022年7月，采用Villata评分标准对深静脉血栓形成后综合征（post-deep vein thrombosis syndrome，PTS）进行评价，依据总分对PTS严重程度进行评定，其中，5~9分为轻度PTS，10~14分为中度PTS，≥15分为重度PTS或静脉性溃疡。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

介入组患者临床总有效率为98.04%（50/51），高于对照组患者的84.78%（39/46），差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 下肢情况的比较

治疗前，两组患者下肢深静脉畅通评分、大腿及小腿周径差、色素沉着评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后，两组患者上述指标均低于本组治疗前，且介入组患者均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者下肢情况的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者下肢情况的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

?

2.3 血液流变学指标的比较

治疗前，两组患者D-D、RCAI、FIB、CP水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后，两组患者上述指标均低于本组治疗前，且观察组患者均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 治疗前后两组患者血液流变学指标的比较（±s）

表4 治疗前后两组患者血液流变学指标的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

?

2.4 PTS 等级分布情况的比较

介入组患者轻度PTS比例低于对照组患者，无PTS比例高于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表5）

表5 两组患者PTS等级分布情况[n（%）]

3 讨论

剖宫产是一种解决难产、产科并发症及改善母婴结局的有效手段，随着三胎政策的开放，高龄产妇逐渐增多，中国剖宫产率达46.2%[8]。各类外科手术、长期卧床、肢体活动受限等将导致血液循环障碍，从而使下肢DVT形成[9]。妊娠期随着子宫的不断增大，对静脉系统产生压迫，导致下肢静脉回流缓慢，加之孕妇本身存在生理性高凝状态，剖宫产手术对血管内皮造成损伤，产褥期活动减少，长时间卧床休息等多种因素易使剖宫产术后发生下肢DVT[10]。DVT急性期血栓脱落可引发急性肺栓塞，给患者生命健康带来严重威胁；DVT慢性期患者表现为下肢功能障碍，生活质量下降[11]。药物溶栓治疗DVT，可取得一定的效果，但治疗窗窄，患者出现不良反应较多，且基本的抗凝治疗无法降低PTS发生率。血管介入治疗是一种局部溶栓治疗，溶栓效果更佳，在滤器的保护下可增加介入治疗的操作性，最大程度清除残余血栓[12]。

本研究结果显示，介入组患者临床治疗总有效率高于对照组患者，与刘振斌等[13]研究结果一致，表明血管介入治疗对剖宫产术后下肢DVT溶栓效果显著。本研究结果显示，治疗后，两组患者下肢深静脉畅通评分、大腿及小腿周径差、色素沉着评分均低于本组治疗前，且介入组患者上述指标均低于对照组患者，表明血管介入治疗剖宫产术后下肢DVT效果明确，可增加下肢深静脉畅通程度，降低肢体周径差值及色素沉着评分，分析原因为血管介入治疗通过管腔技术将导管直接送入血栓部位，通过微量泵直接泵入溶栓药物，使药物直接与血栓接触，增加了血栓周围溶栓药物浓度，减少药物使用剂量，提升溶栓效果[14]。溶栓药物尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，经导管注入血栓内部可使其免受血液循环中的纤溶酶原激活物抑制剂的中和，有效激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使溶栓效果增强，下肢深静脉畅通，缩小大腿及小腿周径差，改善色素沉着[15]。

血液流变学的改变在下肢DVT的形成过程中具有重要意义，D-D是一种反应机体高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，FIB是血栓形成的核心蛋白[16-17]，血液高凝状态可反映凝血活性的增强，同时促进血栓形成[18]。因此，改善血液高凝状态有助于降低DVT发生风险。本研究结果显示，治疗后，两组患者D-D、RCAI、FIB、CP水平均低于本组治疗前，且介入组上述指标均低于对照组患者，表明血管介入治疗可积极改善剖宫产术后DVT血液流变学，改善患者血液高凝状态。

本研究结果显示，随访至少6个月后，介入组患者轻度PTS比例低于对照组患者，无PTS比例高于对照组患者，表明血管介入治疗可降低PTS发生率，可能PTS的病理改变是由于动态静脉压力升高，其与下肢肿胀、溃疡、色素沉着等症状密切相关，血管介入治疗可较好地缓解临床症状，减少下肢肿胀、溃疡、色素沉着，最终降低PTS发生率。

综上所述，剖宫产术后下肢DVT患者采用血管介入治疗效果确切，可显著改善患者的下肢深静脉畅通情况，降低大腿、小腿周径差，改善患者的色素沉着及血液流变学指标，降低PTS发生率。本研究存在一定的不足，未进行多中心随机对照研究，后续应开展更深入的研究。