腹主动脉瘤腔内修复术后发生并发症的危险因素

王 贇，蔡 丹，欧敬民，龚宇蓉，邱明科

上海交通大学医学院附属新华医院介入血管外科，上海 200092

腹主动脉瘤是指腹主动脉发生瘤样异常扩张，使病变段内径超出正常状态下的50%及以上或病变段腹主动脉的内径﹥3 cm的一种退行性病变[1-3]。腹主动脉瘤患者病变段血管异常扩张的状态会使血管壁变薄，一旦受到外力的作用或持续扩张超出血管内皮舒张极限则可导致瘤体破裂[4-6]。腹主动脉瘤破裂患者的病死率较高，手术是挽救患者生命的主要治疗方法[7-9]。开放式手术是腹主动脉瘤破裂的传统治疗方案，创伤大，危险性高，患者耐受度低。腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）于20世纪90年代开始逐渐在临床推广应用的一种微创术式，具有术中出血量少、术后恢复快等优势，已经成为治疗腹主动脉瘤的一线手术方案，然而，EVAR术后仍存在一定的并发症发生风险。术后并发症的发生会导致患者术后恢复延迟，另外，若并发症严重，还可能直接影响手术疗效，因此，了解腹主动脉瘤患者EVAR术后发生并发症的危险因素，有助于临床医师开展相应的围手术期针对性干预，从而提高EVAR的安全性，保障手术疗效。本研究对腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的危险因素进行探讨，以期为EVAR围手术期综合治疗方案的制定提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年10月至2022年10月上海交通大学医学院附属新华医院收治的腹主动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）经医学影像学检查确诊为腹主动脉瘤，诊断标准符合相关指南[10]；（2）接受EVAR治疗；（3）围手术期资料完整。排除标准：（1）非动脉硬化所致的腹主动脉瘤，包括但不限于创伤、先天血管畸形、腹主动脉炎、感染、自身免疫性疾病等诱发的腹主动脉瘤；（2）EVAR中转开腹；（3）入院后瘤体破裂、EVAR术后复发；（4）过敏体质；（5）入院前1个月内有胸主动脉手术史、腹主动脉手术史；（6）入院前1个月内有急性心肌梗死史、脑卒中史；（7）既往1个月内有免疫抑制类药物、激素类药物、抗凝类药物、抗血小板类药物应用史；（8）合并恶性肿瘤、血液系统恶性疾病。根据纳入、排除标准，共纳入93例腹主动脉瘤患者，采用倾向匹配法根据患者的性别、年龄按1:2的比例及是否发生术后并发症将患者分为并发症组（n=31）和无并发症组（n=62）。

1.2 资料收集

收集两组患者的临床资料。一般资料：性别、年龄、体重指数。合并基础疾病：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病。手术指标：瘤体最长径、近端瘤颈长度、近端瘤颈直径、近端瘤颈成角、支架数量、手术时间、术中输液量、术中出血量。术前理化指标：C反应蛋白、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能。

1.3 观察指标

比较两组患者的临床特征，分析腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，采用倾向性匹配法平衡基本资料不均衡的变量并成功匹配病例。采用K-S法检验资料的分布状态，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析，OR﹤1为保护因素，OR﹥1为危险因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹主动脉瘤EVAR 术后发生并发症影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，并发症组患者有高血压史、术前肝功能异常、术前肾功能异常的比例均高于无并发症组患者，术前血红蛋白水平低于无并发症组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的性别、年龄、体重指数、冠心病、糖尿病、脑血管病、瘤体最长径、近端瘤颈长度、近端瘤颈直径、近端瘤颈成角、支架数量、手术时间、术中输液量、术中出血量、C反应蛋白水平、血小板计数、白蛋白水平、凝血功能异常情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症影响因素的单因素分析

2.2 腹主动脉瘤EVAR 术后发生并发症影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（高血压、术前肝功能异常情况、术前肾功能异常情况、术前血红蛋白水平）作为自变量，将腹主动脉瘤EVAR术后是否发生并发症作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，高血压、术前肝功能异常、术前肾功能异常均是腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的危险因素（P﹤0.05），术前血红蛋白水平较高为腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的保护因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症影响因素的多因素分析

3 讨论

腹主动脉瘤是一种急性血管疾病，一旦发生破裂，可威胁患者的生命安全[11-12]。近年来，中国腹主动脉瘤的发病率呈现逐渐升高的趋势。EVAR是腹主动脉瘤的首选微创术式，其疗效与安全性得到临床的广泛认可[13-15]，但EVAR术后仍存在发生相关并发症的风险，术后并发症的发生可直接影响患者术后恢复，甚至可对EVAR的疗效造成干扰。

本研究发现，高血压是腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的危险因素。腹主动脉瘤的发生与高血压有关，这是由于血压长期偏高可对患者的各级血管内皮组织造成不同程度的刺激，导致血管内皮受损，长期可造成血管内皮功能下降，不仅可导致腹主动脉瘤的发生风险升高，还易造成EVAR术后腹主动脉瘤复发。同时，由于EVAR的治疗目标为修补腹主动脉病变段、清除瘤体，治疗靶点不是原有的高血压疾病，因此，患者因长期高血压而引发的血管内皮损伤于术后并无明显改善，仍具有腹主动脉瘤复发的风险。另外，高血压诱发的血管内皮损伤可促进血小板积聚于血管内皮损伤处，叠加腹主动脉瘤与手术穿刺等诱发的一过性血液高凝状态，可使患者术后血栓相关性并发症的发生风险升高。

本研究亦发现，术前肝功能异常是腹主动脉瘤患者术后发生并发症的危险因素。术前肝功能异常提示患者术前肝功能受损或有肝病史。腹主动脉瘤是一种主要由炎性细胞和促炎细胞因子介导的慢性血管重塑性病变，在疾病的形成与进展过程中均可见炎症细胞的浸润[16]。肝脏为人体免疫的重要器官，当肝功能异常时，患者的免疫功能可随之下降，因此，患者术后更易发生炎性并发症。EVAR创伤与腹主动脉瘤所诱发的应激性炎症反应在正常状态下可受到机体免疫机制的控制，一旦患者的肝功能受损，其免疫调控能力便会减弱，可诱发呼吸系统、消化系统、泌尿系统的炎症反应，同时植入支架后炎症反应综合征的发生率亦随之升高。

Setacci等[16]进行的研究认为腹主动脉瘤的发生与慢性肾功能不全有关。肾脏是人体代谢的重要器官，具有清除人体代谢产物、各种毒物、多余液体等的作用，能够调节人体水分，通过重吸收功能可保留有益于人体的物质，从而发挥调节水、电解质平衡及酸碱平衡的作用。肾脏也是重要的内分泌器官，能够合成肾素、促红细胞生成素、激肽、活性维生素D3、前列腺素等，也可代谢人体诸多激素，因此，肾功能异常可诱发患者机体内环境的紊乱，干扰新陈代谢的正常进程。术前肾功能异常可能诱发水、电解质紊乱，酸中毒，糖脂代谢紊乱，激素水平紊乱等诸多机体内环境平衡机制失衡，致使术后并发症的发生风险升高。

本研究结果显示，术前血红蛋白水平较高是腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的保护因素，提示术前维持正常的血红蛋白水平有利于降低术后并发症的发生风险。张晓宇等[17]的研究表明术前血红蛋白水平偏低与腹主动脉瘤患者的病死率较高有关。血红蛋白是人体红细胞的主要组成部分，可与氧结合，具有运输氧与二氧化碳的作用。血红蛋白含量是反映贫血程度的重要指标。血红蛋白水平维持于正常范围内有利于保障患者维持正常的血氧循环功能，如术前出现血红蛋白水平偏低则提示患者既往存在贫血或腹主动脉瘤的出血情况较严重。

针对以上研究结论，对于有高血压史的腹主动脉瘤患者，应于术后适当延长血压监测与心电监护时间，必要时可于术后佩戴24 h动态血压监测设备，积极控制其术后血压，从而降低术后并发症的发生风险。对于术前出现肝肾功能异常的患者，可通过术后给予保护肝肾类的药物来改善其肝功能和肾功能。同时肝功能下降的患者因免疫功能减弱，术后应特别注意穿刺点的清洁消毒，保护呼吸系统清洁，维持衣物清洁，从而预防术后感染的发生。术前肾功能异常的患者于术后应注意控制补液问题，每日饮水量最高不应超过1000 ml，同时注意限制盐、糖的每日摄入量，必要时应注意监测肾功能指标，积极预防急性肝、肾功能衰竭的发生。对于术前血红蛋白水平偏低的患者，应于术中详细观察是否有其他出血点，完善手术，修补损伤，并积极补充血容量，同时术后可通过补血药物提高患者的血红蛋白水平。术后应给予保温干预措施，预防低温所致的血管收缩或痉挛。

综上所述，腹主动脉瘤是一种危险性较高的血管病变，通过EVAR治疗能够获得较好的疗效与预后，但应注意高血压、术前肝功能异常、术前肾功能异常均是腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的危险因素，术前血红蛋白维持在正常范围内是腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的保护因素，因此，完善术前检查，有针对性地给予相应的干预措施能够辅助降低腹主动脉瘤EVAR术后发生并发症的风险。