低分子肝素联合踝泵运动对脊柱术后脑脊液漏患者下肢深静脉血栓的预防作用△

张 伟，黄 洁，冯 雪，郭晴晶，田国标

1 首都医科大学附属北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035

2 首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院血管外科，北京 101200

脊柱由椎体及其附属结构组成，对于维持人体上半身稳定和功能具有关键作用[1]，在受到突然的暴力或长期慢性不良姿势的影响下，可导致脊柱骨折、椎间盘突出等常见运动系统受损[2-3]，特别是随着老龄化的加剧，骨质疏松和脊柱退行性变老年患者的数量增加，导致脊柱外科患者数量明显增加[4-5]。在脊柱手术过程中，由于多种原因可导致硬脊膜破裂和脑脊液漏[6]。对于脑脊液漏，若未及时发现或处理不当，可导致手术切口感染、不愈合，甚至可迁延至椎管内，并通过脑脊液循环波及中枢神经导致颅内感染[7]。研究发现，在脊柱手术中，硬脊膜破裂的发生率为0.6%~17.4%，术后脑脊液漏的发生率为2.31%~9.37%，而且在脑脊液漏的发生率风险方面，胸椎手术大于颈椎和腰椎手术，颈椎后路手术大于前路手术，翻修手术大于初次手术，多节段手术大于单节段手术[8]。一旦发生脑脊液漏，患者需继续卧床，并积极处理，直至漏口愈合，导致患者术后卧床时间明显延长，术后下肢深静脉血栓形成的风险显著增加[9-10]。既往关于脊柱术后下肢深静脉血栓预防方面的研究相对较多[11-14]，但针对脊柱术后脑脊液漏患者下肢深静脉血栓预防方面的研究很少。鉴于此，首都医科大学附属北京积水潭医院采用低分子肝素联合踝泵运动对脊柱术后脑脊液漏患者进行了治疗，以期达到降低下肢深静脉血栓形成风险的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年2月至2022年4月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的脊柱术后脑脊液漏患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因脊柱疾病接受手术治疗；（3）明确诊断为脑脊液漏，但术前无脑脊液漏；（4）出院前检测D-二聚体；（5）术前明确无下肢深静脉血栓；（6）神志清晰，可自主进行踝泵运动。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）对低分子肝素过敏；（4）存在出血性疾病；（5）合并下肢骨折。根据纳入、排除标准，共纳入126例脊柱术后脑脊液漏患者，根据术后干预方式的不同将其分为对照组（n=69，给予常规术后处理）和联合组（n=57，在常规术后处理的基础上给予低分子肝素联合踝泵运动）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者给予常规术后处理，包括漏口直接缝合或人工补片修补，并根据漏口位置采取相应的体位卧床休息。联合组患者同样给予常规术后处理，并于术后确定无出血后皮下注射低分子肝素4000 U，每日1次。另外，患者自主用力进行双踝关节运动，包括下踩、背勾等动作，每小时1次，每次2组动作，每组动作持续5分钟。

1.3 下肢深静脉血栓的诊断

所有患者均于出院前检测D-二聚体，若D-二聚体水平升高（﹥0.5 mg/L），则通过下肢深静脉超声检查明确是否存在下肢深静脉血栓。若D-二聚体水平正常，则排除下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓超声表现：二维超声可见血管管腔内存在团块状或条索状不规则的实性回声、泥沙样回声；彩色多普勒超声可见血流信号消失或显著减弱。

1.4 观察指标

比较两组患者的手术相关指标、住院期间下肢深静脉血栓的发生情况、出院前D-二聚体水平升高情况、凝血功能。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者脊柱疾病类型、手术部位、全身麻醉的使用率及手术时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 血栓相关指标的比较

住院期间，联合组患者D-二聚体水平升高、发生下肢深静脉血栓的比例均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的凝血酶原时间和国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。两组患者住院期间均未发生出血、感染等并发症。（表3）

表3 两组患者住院期间血栓相关指标的比较

3 讨论

虽然脑脊液漏在不同医疗机构、不同脊柱手术中的发生率不尽相同，但脑脊液漏的发生率并不低，一旦发生，可导致患者卧床时间延长[15]。进行脊柱手术等骨科手术的患者术后发生下肢深静脉血栓较为常见，在脑脊液漏导致卧床时间延长的情况下，下肢深静脉血栓的发生率可能进一步升高。

本研究首先分析了脊柱术后脑脊液漏患者下肢深静脉血栓的发生率，总体发生率为9.5%（12/126），联合组患者下肢深静脉血栓的发生率、D-二聚体水平升高的比例均低于对照组，提示在常规术后处理的基础上给予低分子肝素联合踝泵运动有利于减少脊柱术后脑脊液漏患者下肢深静脉血栓的发生。在王雅和蒋辉[16]的研究中，接受脊椎融合术治疗的患者术后下肢深静脉血栓的发生率为14.1%（28/198）。王文丽等[17]的研究分析了498例脊柱外科围手术期患者下肢深静脉血栓诊断流程的构建及应用情况，其中，下肢深静脉血栓的发生率为19.3%（96/498）。在刘凯等[18]的研究中，进行脊柱手术患者下肢深静脉血栓的发生率为19.5%（39/200）。在辛坤和王婷婷[19]的研究中，胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后下肢深静脉血栓的发生率为20.6%（34/165）。宫树一等[20]的研究发现，脊柱退行性变患者术后1个月下肢深静脉血栓的发生率达41.0%（55/134）。由此可见，脊柱术后下肢深静脉血栓的发生率较高，应积极预防，如给予低分子肝素等抗凝药物进行预防。本研究中，对照组患者下肢深静脉血栓的发生率达14.5%（10/69），相对低于上述部分研究结果，其原因可能是由于脑脊液漏患者需要采取脚高位的体位，这可能对降低下肢深静脉血栓的发生风险具有一定的作用。本研究发现，经过低分子肝素抗凝治疗、踝泵运动促进下肢静脉回流后，不但患者发生下肢深静脉血栓的概率进一步降低，而且患者的凝血功能未发生变化，亦未发生出血等并发症。

低分子肝素预防下肢深静脉血栓的机制比较明确，主要是起到了抗凝的作用。踝泵运动利用患者用力运动踝关节时下肢多块肌肉交替收缩、挤压下肢深静脉的作用，在明确下肢没有深静脉血栓后可以很好地促进静脉血液回流。应注意的是，若怀疑患者已经存在下肢深静脉血栓，应注意避免做此运动，否则可能导致血栓脱落而发生急性肺栓塞。

综上所述，低分子肝素联合踝泵运动可以明显降低脊柱术后脑脊液漏患者住院期间发生下肢深静脉血栓的风险，具有较高的安全性，值得临床推广。