低分子肝素对脊柱外科患者术后住院期间下肢深静脉血栓的预防作用

杜 娇，方秀统，王丹丹

1 首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京 100038

2 首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科介入组，北京 100038

脊柱是维持人体上半身稳定的重要结构，对椎管中的脊髓具有较强的保护作用，支配人体的脊神经从椎间孔发出[1]，因此，一旦脊柱的完整性和正常序列受到损害，常导致严重的脊髓、神经继发性损伤，必须及时进行手术治疗[2]。常见的脊柱疾病包括椎间盘突出、脊柱骨折、椎体滑脱、肿瘤等，特别是脊柱退行性疾病，常累及老年患者[3]。大部分脊柱手术患者在围手术期的活动量明显减少，特别是大部分患者术后需要卧床休息，且以老年患者为主[4]。在卧床的同时，基础疾病、应激等其他相关因素的协同作用导致患者的血液处于相对高凝状态，容易发生下肢深静脉血栓[5]。下肢深静脉血栓是近年来逐渐受到重视的临床问题之一，一方面，它可导致下肢静脉回流障碍、肢体肿胀、疼痛，甚至创面经久不愈而发生溃疡[6]；另一方面，血栓脱落可导致急性肺动脉栓塞，后者可造成患者突发呼吸困难、胸痛，甚至继发肺动脉高压、猝死[7-8]。下肢深静脉血栓在骨科、恶性肿瘤等大手术患者和老年住院患者中较为常见，是导致住院患者猝死的常见原因之一，因此，临床上应针对下肢深静脉血栓高危患者进行积极预防[9-11]。既往的研究发现了一些与术后发生下肢深静脉血栓有关的危险因素且进行了相应的预防[12-15]，但不同患者发生血栓事件的危险因素不尽相同，预防措施也存在差异。目前，针对脊柱术后预防下肢深静脉血栓的研究相对较少。低分子肝素具有较好的抗凝作用，长期用于预防血栓，安全性较高[16]。本研究探讨了低分子肝素对脊柱外科患者术后住院期间下肢深静脉血栓的预防作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年5月于首都医科大学附属北京世纪坛医院住院进行手术治疗的患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为脊柱外科疾病；（3）首次因脊柱疾病接受外科手术；（4）出院前复查D-二聚体；（5）术前明确无肺栓塞、下肢深静脉血栓；（6）临床资料完整。排除标准：（1）接受脊柱微创手术；（2）合并脊柱之外的恶性肿瘤；（3）合并自身免疫性疾病；（4）存在凝血功能障碍。根据纳入、排除标准，最终共纳入98例脊柱外科手术患者，并根据术后预防方案的不同将其分为治疗组（n=51，术后给予低分子肝素治疗）和对照组（n=47，术后给予常规干预）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者术后常规进行床上肢体锻炼，家属辅助患者按摩下肢肌肉。治疗组患者在术后常规干预的基础上于术后当天开始皮下注射那屈肝素钙注射液4100 U，每日1次，直至出院当天。

1.3 下肢DVT 的诊断

所有患者均于出院前复查D-二聚体，若D 二聚体水平升高（﹥0.5 mg/L），则进一步进行下肢深静脉超声检查，若患者出现胸痛、呼吸困难的症状，则进一步进行胸部计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查。若D-二聚体水平正常，则排除下肢深静脉血栓。

1.4 观察指标

比较两组患者的脊柱专科信息、手术相关指标。记录并比较两组患者术后住院期间下肢深静脉血栓的发生情况及凝血功能。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱专科信息和手术相关指标的比较

两组患者的疾病类型以骨折和椎间盘突出为主，手术部位以腰骶椎为主。两组患者的脊柱专科信息和手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者脊柱专科信息和手术相关指标的比较

2.2 术后住院期间下肢深静脉血栓发生情况和凝血功能的比较

术后住院期间，治疗组患者术后D-二聚体水平升高的比例低于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者均未发生肺栓塞和出血事件，但治疗组患者下肢深静脉血栓的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的凝血酶原时间、国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间下肢深静脉血栓发生情况和凝血功能的比较

3 讨论

由于术前脊柱的稳定性受到破坏，其附属结构的力量也有所下降，脊柱手术后，为了给手术部位稳定性的恢复提供一定的时间，患者常需卧床一段时间。在此期间，部分患者可能会发生下肢深静脉血栓，而深静脉血栓对患者有较大的危害。目前，关于预防术后下肢深静脉血栓形成的策略较多。本研究结果显示，低分子肝素可以明显降低脊柱患者术后发生下肢深静脉血栓的风险，同时对凝血功能指标没有显著的影响，具有较高的安全性。

既往研究预防骨科患者术后下肢深静脉血栓的策略包括以下4个方面：第一，住院期间采用低分子肝素等注射剂型抗凝药物可以显著降低下肢深静脉血栓的发生风险[17]；第二，采用华法林、利伐沙班等口服抗凝药物进行预防，少数患者可能会发生出血事件，但利伐沙班的安全性较高[18]；第三，采用微波、电波刺激、肌肉按摩等理疗的方法进行预防[19]；第四，采用弹力袜、间歇性气压等压力性措施进行预防[20-21]。上述方法均可有效降低下肢深静脉血栓的发生率，但不同策略的应用人群存在差异，特别是理疗等措施，难以起到维持性效果。

低分子肝素在血栓性疾病中的应用较为广泛，特别是在心血管血栓性疾病中发挥着重要的作用。低分子肝素是急性冠脉综合征患者的主要用药之一，可以安全、有效地预防恶性血栓事件的进一步发展[22]。关于深静脉血栓的预防亦有较多的研究支持。黄建新等[23]的研究发现，低分子肝素能够有效防止髋关节术后深静脉血栓的发生。肖宇威等[24]的研究发现，低分子肝素与利伐沙班均能显著降低髋臼骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的风险。刘志伟等[25]的研究却发现，术后应用低分子肝素并不能降低老年股骨颈骨折患者深静脉血栓的发生率，但也没有增加出血风险。

本研究结果显示，低分子肝素可以显著降低脊柱手术患者术后下肢深静脉血栓的发生率，但未延长凝血酶原时间和国际标准化比值，患者在治疗期间也未发生出血相关并发症，提示低分子肝素具有较高的有效性和安全性。本研究亦发现，术后部分患者的D-二聚体水平升高，但未检测出下肢深静脉血栓或肺栓塞，这可能与D-二聚体检测具有灵敏度高、特异度相对较低的特点有关。

综上所述，低分子肝素可以有效、安全地预防脊柱手术患者术后发生下肢深静脉血栓，在住院期间使用方便，值得临床推广。